445例体表淋巴结针吸细胞学误诊分析

余清，周巧，苏亚婷，杨清平，吴宁

(1.德阳市人民医院病理科，四川 德阳 618000；2.德阳市旌阳区中医院病理科，四川 德阳 618000)

·误诊分析·

445例体表淋巴结针吸细胞学误诊分析

余清1，周巧2，苏亚婷1，杨清平1，吴宁1

(1.德阳市人民医院病理科，四川 德阳 618000；2.德阳市旌阳区中医院病理科，四川 德阳 618000)

目的 分析体表淋巴结针吸细胞学镜下特点及误诊原因。方法经术后组织病理学证实，回顾性总结德阳市人民医院及旌阳区中医院2010年1月至2015年5月445例体表淋巴结针吸细胞学诊断准确率及误诊原因。结果445例针吸细胞学诊断正确率为95.51%(425/445)，误诊率为4.49%(20/445)，误诊的主要原因有坏死严重未见有效成分、过诊断、漏穿、肿瘤细胞少未见典型病变及肿瘤细胞异型性小。结论体表淋巴结针吸细胞学诊断准确率较高，不断总结误诊原因可以提高体表淋巴结针吸细胞学诊断准确率。

针吸细胞学；体表淋巴结；细胞块；误诊

体表淋巴结肿大是临床常见疾病，是多种疾病的共同表现。细针吸取细胞学(fine needle aspiration cytology，FNAC)快捷、经济、损伤小、准确率较高。笔者对本院及旌阳区中医院2010年1月至2015年10月445例体表淋巴结肿大患者行FNAC检查，同时与活检对照，分析FNAC显微镜下形态特点及误诊原因，以提高FNAC的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院及旌阳区中医院2010年1月至2015年5月淋巴结穿刺患者445例(本院315例和旌阳区中医院130例)，其中颈部淋巴结241例，锁骨上淋巴结92例，腋窝淋巴结47例，腹股沟淋巴结65例，均获术后组织病理学证实，男性226例，女性219例，年龄1～95岁。

1.2 方法 患者取坐位或卧位，充分暴露肿物，局部碘伏消毒皮肤，左手固定肿块并绷紧皮肤，右手持10 mL注射器(7#针头)刺入肿块，保持注射器持续负压2～4 mL抽吸2～3次。穿刺过程中可改变方向多点穿刺，穿刺结束解除负压迅速拔出针头，压迫止血5 min。将穿出物直接涂片(玻片使用免疫组织化学防脱载玻片，防止固定及染色过程中细胞掉片)，立即用95%乙醇固定30 min后苏木素-伊红(HE)染色。如果涂片后穿出物剩余较多时将穿刺针放置约5 min，待针筒内穿出物稍凝固后用4%中性甲醛涮洗出来固定4 h(用于细胞块的制备)，常规全自动标本脱水处理机脱水、透明、浸蜡后包埋、切片、常规HE染色。由两位有细胞病理学诊断经验的医生根据显微镜下细胞涂片、细胞块特点做出细胞学诊断。

2 结 果

2.1 细胞学检查结果及误诊原因 445例体表淋巴结针吸细胞学检查与组织学对照正确424例，正确率为95.51%(425/445)，见表1，误诊率为4.49%(20/ 445)，误诊原因见表2。

表1 445例针吸细胞学及组织学结果对照(例)

表2 20例患者误诊原因(例)

2.2 细胞学形态特点 (1)慢性淋巴结炎：显示多种形态的细胞群，包括小淋巴细胞、滤泡中心细胞、巨噬细胞等，但以成熟淋巴细胞和免疫母细胞等反应性细胞为主；(2)化脓性淋巴结炎：由中性粒细胞、单核巨噬细胞、细胞碎片构成；(3)坏死性淋巴结炎(符合结核)：干酪样坏死物质之间查见组织细胞、上皮样细胞及多核巨细胞；(4)淋巴结转移性角化性鳞状细胞癌：细胞涂片显示胞浆丰富红染的上皮细胞团，核圆形、椭圆形，大小不等并重叠，核膜不光滑，核染色质深呈墨水滴样(图1)；细胞块显示红细胞包裹着呈巢的上皮细胞团，巢中央可见角化珠形成(图2)；(5)淋巴结转移性非角化性鳞状细胞癌：细胞涂片中细胞成分极少，细胞块中可见红细胞包裹的癌巢结构及成熟的脂肪细胞，右上角查见正常的涎腺滤泡上皮(图3)，肿瘤细胞呈合体样，具有泡状核及明显的核仁(图4)；(6)淋巴结转移性甲状腺乳头状癌：细胞涂片查见呈片状分布上皮细胞团，肿瘤细胞圆形、核拥挤重叠，核染色质细腻(图5)，细胞块低倍镜显示红细胞中包裹大量呈乳头状的分枝结构(图6)，乳头中心可见纤维血管轴心，乳头表层被覆一层密集拥挤具有卵圆型细胞核的细胞，细胞核毛玻璃样，查见核内包涵体；(7)淋巴结转移性小细胞癌：细胞涂片上由小圆形、瓜子型瘤细胞构成，瘤细胞约2个成熟淋巴细胞大小，呈弥漫排列，瘤细胞胞质极少，核深染呈椒盐状(图7)，细胞块示密集的小圆形、短梭形瘤细胞呈巢片状排列，染色质细，未见明显核仁(图8)；(8)淋巴结转移性恶性黑色素瘤：细胞异型性明显，排列松散，有典型的宽红染胞浆、单核偏位、八字核及芽瓣样细胞核，核仁大且红染,胞浆内含有色素颗粒(图9)；(9)非霍奇金淋巴瘤(NHL)：由圆形或卵圆形、大小一致的幼稚淋巴细胞组成，肿瘤细胞染色质细，核膜厚，可见明显核仁及核分裂(图10)；(10)霍奇金淋巴瘤(HL)：成熟淋巴细胞背景中查Reed-Sternberg细胞，核仁明显约为成熟淋巴细胞大小，仔细查找可见散在嗜酸性粒细胞(图11)。

图1 角化性鳞状细胞癌细胞涂片(HE×200)

图2 角化性鳞状细胞癌细胞块(HE×200)

图3 非角化型鳞状细胞癌细胞块(HE×100)

图4 非角化型鳞状细胞癌细胞块(HE×200)

图5 甲状腺乳头状癌细胞涂片(HE×200)

图6 甲状腺乳头状癌细胞块(HE×40)

图7 小细胞癌细胞涂片(HE×200)

图8 小细胞癌细胞块(HE×200)

图9 恶性黑色素瘤(HE×200)

图10 非霍奇金淋巴瘤细胞涂片(HE×200)

3 讨论

FNAC检查是常用的快捷、损伤小、经济、可靠的体表肿块诊断技术，文献报道体表包块针吸细胞学准确率为93.7%[1]，本文总结445例体表肿大淋巴结FNAC并与活检对照，准确率为95.51%，略高于文献报告，可能是笔者在穿刺过程中同时制备细胞涂片和细胞块的缘故，在细胞块基础上我们还可以做相关免疫细胞化学检测及分子检测。

本文诊断慢性淋巴结炎238例，误诊8例。3例为增殖性结核，细针仅抽出少许成熟淋巴细胞，未见干酪样坏死，故误诊为慢性淋巴结炎，如果重复穿刺及变换角度多个方向穿刺可以避免此类误诊；2例为T细胞来源的NHL，瘤细胞小异型性不明显，误诊为慢性淋巴结炎，后复习穿刺切片，肿瘤细胞虽小，但核呈大小一致的圆形且核染色质细腻；3例为淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤，针吸抽出成熟淋巴细胞间夹杂少许不典型Reed-Sternberg细胞，将其误认为免疫母细胞而诊断为慢性淋巴结炎，后复习穿刺切片，复杂的细胞成分里夹杂散在嗜酸性粒细胞，这些蛛丝马迹因阅片不仔细而遗漏。值得注意的是，本组病例中慢性淋巴结炎是体表淋巴结肿大的常见原因，多发生于颈侧。此外，在腹股沟区肿大淋巴结的淋巴细胞反应性增生通常比较活跃，诊断中应避免过诊断为淋巴瘤。

化脓性淋巴结炎58例，误诊7例。4例老年患者由于机体抵抗力较低，抽出的脓性物质中未见明确的干酪样坏死及上皮样细胞，故误诊为化脓性淋巴结炎，3例鳞状细胞癌伴感染的FNAC仅抽出中性粒细胞而漏诊。化脓性淋巴结炎患者临床上多有红、肿、热、痛等局部症状，穿出物多为脓性黏稠液体，穿刺中尽量将脓液抽尽可以减轻患者不适并达到辅助治疗的目的。有时转移癌也可合并化脓性炎，应注意仔细查找恶性特征。笔者曾遇见1例颈部淋巴结肿大老年女性患者，抽出脓性粘稠液体，镜下均为中性粒细胞，后抗炎治疗1个月余未见好转，再次行FNAC并做结核分枝杆菌检测(PCR-荧光探针法)，穿出物肉眼及镜下均与上次一致，但结核分枝杆菌检测阳性，回顾病史患者局部无红、肿、热、痛等症状。是否对FNAC形态支持化脓性炎临床无相关体征患者常规做结核分枝杆菌检测值得考虑。文献报道细针吸取细胞学联合荧光定量聚合酶链反应在诊断淋巴结结核中较抗酸染色法更加准确、快速、阳性率更高[2]，对此建议临床对怀疑结核的患者行FNAC时加做结核分枝杆菌检测，可避免患者行不必要的手术切除及切除后伤口久不愈合的痛苦。

坏死性淋巴结炎符合结核34例，误诊3例。2例为化脓性炎，镜下为大量坏死物质，未见明确的上皮样细胞及朗格汉斯细胞，过诊断为符合结核，是由于对结核诊断指标不严导致；1例为食管高分化鳞状细胞癌转移至颈部淋巴结，镜下将大片凝固性坏死认为为干酪样坏死而误诊。

转移性癌122例，均诊断正确。诊断为转移性癌的病例里有绝大部分患者首发症状为无痛性淋巴结肿大。一部分患者生命体征较差不能耐受任何手术，此时FNAC尤为重要，镜下典型的特征较好识别时可做出定性及分类的诊断，例如出现乳头状结构提示甲状腺来源，但并不是所有甲状腺以外的颈部包块中出现乳头状结构均为甲状腺乳头状癌转移，需要排除异位甲状腺的可能。文献报道异位甲状腺是少见的先天性疾病，包括完全异位甲状腺和部分异位甲状腺，女性发病率远高于男性占76.9%，并多在儿童时期发现[3]。本文17例鼻咽癌均为胸锁乳突肌处颈深淋巴结转移，该部位是鼻咽癌转移的好发部位，这与文献报道一致[4]。淋巴结转移性高分化鳞状细胞癌的吸取物中有时仅出现角化珠，或者是一些核小并固缩的没有恶性特征的细胞，此时容易漏诊，结合患者体征重新穿刺十分必要，当上述这种穿刺组织出现在颈外侧时需要排除腮裂囊肿的可能。

转移性恶性黑色素瘤3例，诊断均正确。临床上表现为腹股沟淋巴结肿大，细针穿出为黑褐色的颗粒状物质，镜下查找到色素颗粒，临床分别在3位患者脚指、脚后跟、后背部找到原发灶。值得注意的是对无色素性恶性黑色素瘤的诊断：FNAC形态表现为细胞异型性明显、排列松散，有典型的宽红染胞浆、偏位单核、八字核及芽瓣样细胞核，核仁大且红染。

NHL16例，诊断正确14例，误诊2例；HL3例，诊断均正确。FNAC诊断NHL16例中14例组织学证实均为B细胞淋巴瘤，2例证实为淋巴结反应性增生，后者为青年男性腹股沟淋巴结肿大，FNAC镜下见大片反应性的生发中心细胞而过诊断为NHL。对于FNAC诊断NHL注意要与淋巴结转移性未分化癌鉴别，尤其是小细胞癌：NHL幼稚的淋巴细胞圆形、散在均匀一致，染色质细腻，小细胞癌的癌细胞散在、巢状，出现核印迹，染色质粗呈椒盐状[5]。淋巴瘤的FNAC诊断中由于吸出的细胞新鲜，非常适合各种分子病理检测，现国内外有较多相关文献报道[6-8]。

提高FNAC的准确性、避免误诊需要注意以下几点：(1)关注患者肿大淋巴结的生长时间、生长速度、部位、大小、数量、质地等；(2)获取足够的标本量，避免未穿刺到肿块造成的假阴性，进针时多针道取材，必要时重新穿刺，尽可能的制备细胞块弥补细胞涂片中细胞量的不足；(3)熟悉掌握各种病变的细胞学特点，提高显微镜下鉴别疾病的能力；(4)对恶性肿瘤执行双签制度避免假阳性报告。

综上所述FNAC具有简便，准确，效益价值较高的特点，提高针吸细胞学的准确性可帮助临床一些原发肿瘤隐匿者查找原发灶提供线索，还可为一些失去最佳手术时机的患者提供化疗、放疗等治疗方案的依据。

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Misdiagnosis analysis of superficial lymph node enlargement by fine needle aspiration cytology:a study of 445 cases.

YQ Qing1,ZHOU Qiao2,SU Ya-ting1,YANG Qing-ping1,WU Ning1.1.Department of Pathology,People's Hospital of Deyang,Deyang 618000,Sichuan,CHINA;2.Department of Pathology,the Traditional Chinese Medicine Hospital of JingYang District of Deyang,Deyang 618000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology(FNAC)for superficial lymph node enlargement and the reasons of misdiagnosis.MethodsThe diagnostic accuracy and misdiagnosis reasons of 445 patients with superficial lymph node enlargement,who admitted to the Traditional Chinese Medicine Hospital of Jingyang District of Deyang from January 2010 to May 2015 were retrospectively analyzed.The patients were confirmed by postoperative histopathology.ResultsThe concordance rate between the cytologic and corresponding histologic diagnoses was 95.51%(425/445)and the misdiagnosis rate was 4.49%(20/445).The main causes of misdiagnosis were serious necrosis,over-diagnosis,leakage,inadequate cellularity and less atypia.ConclusionFine needle aspiration biopsy of superficial lymph node carries a high diagnostic accuracy,and constant summarization of the misdiagnosis causes can improve the diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology of the superficial lymph nodes.

Fine needle aspiration cytology;Superficial lymph node;Cell mass;Misdiagnosis

R446

A

1003—6350（2016）19—3246—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.054

2016-03-14)

余清。E-mail：290894185@qq.com