不同腹腔镜子宫动脉阻断方法对卵巢储备功能的影响

郭曲，许希中，余进进

（无锡市第四人民医院妇产科，江苏 无锡 214062）

不同腹腔镜子宫动脉阻断方法对卵巢储备功能的影响

郭曲，许希中，余进进

（无锡市第四人民医院妇产科，江苏 无锡 214062）

目的 研究腹腔镜下不同子宫动脉阻断法对子宫肌瘤患者卵巢储备功能的影响。方法选择2011年7月至2014年1月在我院妇产科就诊的子宫肌瘤患者120例，根据手术方式分三组，每组40例。A组患者行腹腔镜子宫动脉永久阻断+子宫肌瘤剥除术(PAB+LM)；B组患者行腹腔镜子宫动脉临时阻断+子宫肌瘤剥除术(TAL+ LM)；C组患者行腹腔镜子宫肌瘤剥除术(LM)。比较三组患者术前、术后3个月、12个月及24个月的卵泡早期雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平及窦状卵泡数(AFC)数，并记录潮热等更年期症状，进行卵巢功能评定。结果A组患者术后3个月的E2水平为(70.46±12.30)mg/L，较术前的(79.56±10.10)mg/L明显下降，FSH水平为(6.81±1.56)IU/L，较术前的(5.90±1.06)IU/L明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而术后12个月[E2(80.26± 11.10)mg/L，FSH(6.25±1.57)IU/L]及24个月[E2(79.66±12.15)mg/L，FSH(5.89±1.34)IU/L]分别与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；B、C组各激素及A组AMH在不同时点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。三组间比较，术后3个月E2水平，B组和C组分别为(79.14±12.25)mg/L和(79.24±9.23)mg/L，均高于A组的(70.46±12.30)mg/L，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其余激素三组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。A、B两组术前的AFC分别为(8.25±1.43)个和(8.24±1.38)个，术后3个月均降低，分别为(7.08±1.92)个和(7.11±1.56)个，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组在术后12个月均恢复正常；C组手术前后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者术前、术后均未出现潮热等症状，卵巢储备功能在术前术后无明显变化。结论在腹腔镜子宫肌瘤剥除术中联合TAL不影响卵巢功能，而联合PAB对卵巢功能的影响短暂可逆，不增加绝经期提前的风险。

子宫动脉阻断术；子宫肌瘤剥除术；腹腔镜；卵巢储备功能

近年来，对于希望保留生育功能的子宫肌瘤患者，腹腔镜子宫肌瘤剥除术逐渐成为其主要的治疗方式。术中联合子宫动脉阻断成功减少了术中出血及术后复发率，但也同时切断了子宫动脉来源的卵巢血供，其是否使绝经期提前尚不明确。本研究分别比较三组患者在术前及术后不同时段的卵泡早期雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平及窦状卵泡数(AFC)数的变化，并进行潮热等更年期症状评估及卵巢功能评定，分析不同子宫动脉阻断方式对卵巢储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年7月至2014年1月在我院就诊的120例子宫肌瘤患者的临床资料。入选标准：年龄28～41岁，既往无心血管、免疫系统及内分泌疾病，近半年内未使用激素，无恶性肿瘤及放化疗史，排除子宫恶性病变，肌瘤最大直径4～8 cm，个数≤6个，凸向腹腔的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤。根据治疗方法分为A组(PAB+LM)、B组(TAL+LM)及C组(LM)，每组40例。

1.2 手术方法 所有患者在月经干净后3～7 d进行手术，术前3 d每晚甲硝唑阴道塞药。采用气管插管静脉复合麻醉，取膀胱截石位，术前置举宫器。建立CO2气腹，腹腔压力14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用四孔法。操作步骤：A组：先永久阻断双侧子宫动脉：临近子宫颈2 cm输尿管上方0.5 cm处剪开阔韧带后叶腹膜，分离子宫动脉，双极电凝子宫动脉主干；再行子宫肌瘤剥除：超声刀切开子宫及假包膜至肌瘤表面，分离肌瘤并剥除，以可吸收线连续锁边缝合全层。B组：临时阻断双侧子宫动脉：用无创血管夹暂时阻断子宫动脉血流，待剥除肌瘤后解除血管夹，动脉再通。C组：单纯行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。

1.3 观察指标 所有观察指标均于术前、术后3个月、12个月及24个月测定。

1.3.1 卵泡早期E2、FSH、AMH水平测定 在月经周期3～5 d抽血，以放免法检测卵泡早期E2、FSH、AHM水平。

1.3.2 AFC数测定 使用西门子Sequioa512彩超诊断仪，阴道探头频率7.5 MHz，经阴道超声测定AFC数。

1.3.3 更年期症状 采用Kupperman调查表[1]评估更年期症状，包括潮热出汗、心血管症状、失眠、抑郁、易激惹、记忆力下降、泌尿系症状、阴道干涩及性欲减退等，最终以潮热出汗为标准。

1.3.4 卵巢功能评定[2-3]将E2＞293 pmol/L或FSH＞15 U/L或卵巢储备功能降低，自觉潮热或FSH＞40 U/L为卵巢功能衰竭，测定双侧卵巢AFC，将＜5个定为卵巢储备功能下降，5～15个定为卵巢储备功能正常，＞15个为多囊卵巢样改变。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者一般临床资料比较 三组患者的年龄、体质量指数、肌瘤数目、肌瘤直径比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者的一般临床资料比较(±s)

表1 三组患者的一般临床资料比较(±s)

组别 年龄(岁)体质量指数 肌瘤数目(个)肌瘤直径(cm) A组(n=40) B组(n=40) C组(n=40) F值P值36.5±7.4 35.5±6.2 34.3±6.0 0.250 0.760 21.9±6.5 22.0±5.8 22.3±6.0 0.180 0.650 4.10±1.8 3.7±1.7 3.8±1.5 1.136 0.425 8.54±1.68 8.76±1.67 8.88±1.56 0.547 0.548

2.2 三组患者手术前后的血清激素水平比较 所有患者术前、术后卵泡早期激素水平都在正常范围内。A组术后3个月E2水平较术前降低，FSH升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后12、24个月与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，B、C组各激素及A组AMH在不同时点差异无统计学意义(P＞0.05)。三组间比较，A组术后3个月E2水平明显低于B、C两组(P＜0.05)，其余三组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2～表4。

2.3 三组患者手术前后的AFC比较 A、B两组患者的AFC数在术后3个月下降，差异有统计学意义(P＞0.05)，但在术后12个月均恢复，C组在手术前后相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

2.4 三组患者手术前后更年期症状比较 术前和术后3～24个月各组患者的FSH均＜40 U/L，E2均＜293 pmol/L，均无潮热症状。三组患者术前及术后均未发现卵巢储备功能减退者。

表2 手术前后三组患者的E2水平比较(±s，mg/L)

表2 手术前后三组患者的E2水平比较(±s，mg/L)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别A组(n=40) B组(n=40) C组(n=40) F值P值术前79.56±10.10 78.83±11.80 78.00±10.80 0.415 0.625术后3个月70.46±12.30a79.14±12.25 79.24±9.23 7.412 0.002术后12个月80.26±11.10 81.03±11.29 78.26±11.96 0.797 0.501术后24个月79.66±12.15 79.88±12.03 79.78±11.56 0.101 0.910 F值3.659 0.489 0.250 P值0.016 0.642 0.753

表3 手术前后FSH水平比较(±s，IU/L)

表3 手术前后FSH水平比较(±s，IU/L)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别A组(n=40) B组(n=40) C组(n=40) F值P值术前5.90±1.06 6.02±1.12 5.87±1.09 1.054 0.352术后3个月6.81±1.56a6.23±1.97 6.15±2.03a1.130 0.328术后12个月6.25±1.57 6.19±1.65 5.98±1.60 0.321 0.716术后24个月5.89±1.34 6.29±1.25 6.08±1.61 0.442 0.625 F值4.389 0.656 0.725 P值0.001 0.542 0.502

表4 手术前后AMH水平比较(±s，ng/mL)

表4 手术前后AMH水平比较(±s，ng/mL)

组别A组(n=40) B组(n=40) C组(n=40) F值P值术前3.86±1.46 3.75±1.24 3.71±1.48 0.315 0.589术后3个月3.89±1.56 3.62±1.49 3.79±1.56 0.293 0.632术后12个月3.88±1.18 3.82±1.20 3.83±1.54 0.325 0.624术后24个月3.79±1.18 3.98±1.24 3.79±1.49 0.319 0.623 F值0.350 0.289 0.287 P值0.628 0.601 0.515

表5 手术前后AFC比较(±s)

表5 手术前后AFC比较(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别A组(n=40) B组(n=40) C组(n=40) F值P值术前8.25±1.43 8.24±1.38 8.19±1.43 1.038 0.368术后3个月7.08±1.92a7.11±1.56a7.99±1.90 1.148 0.245术后12个月7.98±1.48 7.99±1.65 8.11±1.94 1.354 0.746术后24个月8.27±1.95 8.23±1.93 8.20±1.92 1.454 0.548 F值3.256 3.589 0.256 P值0.012 0.023 0.586

3 讨 论

近年来，女性的受孕年龄不断推迟，加之年轻女性罹患子宫肌瘤者逐渐增多，使许多患者在子宫肌瘤剥除术后面临生育问题[4]，所以如何在术中保护子宫及卵巢功能成为重要的研究课题。腔镜下子宫肌瘤剥除术不仅可以保留子宫完整性，且有损伤小、粘连轻、术后康复快等优点，被广泛应用于临床。但腹腔镜手术操作空间狭小，术中止血困难，易导致术后发热及创面愈合不良；且因术中手术医生无法触摸脏器，使难以识别的小肌瘤成为复发的根源。2001年，梁志清等[5]首先报道了腹腔镜下子宫动脉阻断(UAB)术，将其应用于腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中，成功解决了镜下止血困难的难题，减少了术后复发率，拓宽了手术的适应证。因为在子宫动脉与卵巢动脉、阴道上动脉之间有丰富的血管网，所以阻断子宫动脉不会引起子宫、卵巢、输卵管组织的坏死，但是否增加绝经期提前的风险尚不完全明确，仍是目前研究的热点课题[6]。因此，本文重点探索腹腔镜下子宫动脉阻断术联合子宫肌瘤剥除术对卵巢储备功能的影响，对此术式是否增加提前绝经的风险加以阐述。

常规反映卵巢功能的指标有血清卵巢激素(E2、FSH、LH、AMH)水平、卵巢体积、窦卵泡数(AFC)等。AMH是由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞和卵泡膜细胞合成分泌的，仅表达于性腺[7]，可在血清中测出并能定量，且无需在月经周期特定的时间检查，因此AMH比基础性激素及其他评价指标具有更好的敏感性和特异性[8-11]。本研究通过检测卵泡早期血清FSH、E2、AMH水平、窦卵泡数及评价临床症状来评价卵巢储备功能。

国内关于UAB对卵巢功能长期影响的报道不多，大多数研究的截止时间为术后一年。姜永红等[12]报道PAB+LM组术前与术后1个月血清FSH水平高于术前，E2水平低于术前，术后6个月恢复正常。周齐等[13]研究表明，PAB+LM组术后2个月激素指标水平及AFC均较术前显著变化，但术后12个月均恢复至术前水平。Chen等[14]和Aquiar等[15]报道PAB+LM组、TAL+LM组及LM组术前、术后卵巢卵泡早期基础激素水平都在正常范围内，术后6个月、12个月与术前差异均无统计学意义；PAB+LM组术后3个月E2水平较术前下降，FSH升高，术后6个月及术后12个月与术前相比无变化；PAB+LM组术后3个月E2水平明显低于TAL+LM组及LM组，这与本研究结果一致。但鉴于疤痕子宫再次妊娠的时间间隔限定(≥两年)以及术后患者对卵巢功能保护的渴望，需要建立UAB患者长期卵巢功能测定模型来评价手术影响。

本研究将随访时间延长至术后两年，通过对FSH、E2、AMH以及AFC数的联合检测以及对卵巢储备功能的综合评价来判断是否增加绝经提前的风险。结果表明在腹腔镜下子宫肌瘤剥除术联合子宫动脉永久阻断术后，患者短期内(术后3个月)E2水平明显下降，FSH水平明显升高，但在术后12个月基本均恢复至术前水平，故长期看来，对卵巢功能无明显影响。而子宫动脉临时阻断术并不影响卵巢功能，这可能与卵巢血供主要来源于卵巢动脉，以及子宫动脉被阻断后侧支循环迅速建立有关。

综上所述，本研究不仅再次证实UAB在短期内对卵巢功能的影响是可逆的，也进一步为UAB对卵巢功能远期影响的研究提供了实践依据。但是因时间等因素限制，尚未对各组患者治疗后妊娠及肌瘤复发情况进行深入了解，还有待今后进一步研究。

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Effect of uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on ovarian reserve function.

GUO Qu,XU Xi-zhong,YU Jin-jin.Department of Gynecology and Obstetrics,the Fourth People's Hospital of Wuxi,Wuxi 214062, Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of transient and permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on the postoperative ovarian reserve function.MethodsOne hundred and twenty patients with symptomatic myomas were divided into three groups with 40 patients in each.Group A underwent laparoscopic myomectomy combined with permanent uterine artery occlusion,and group B received laparoscopic myomectomy combined with transient uterine artery occlusion.Group C underwent laparoscopic myomectomy only.The ovarian function,follicle-stimulating hormone(FSH),estradiol(E2),anti-mullerian hormone(AMH),antral follicle count(AFC)and climacteric symptoms(such as hot flashes)of three groups were compared respectively.ResultsIn groupA,the level of E2 at 3 months after operation was significantly decreased,while the level of FSH was significantly increased,(70.46±12.30)mg/L vs (79.56±10.10)mg/L,(6.81±1.56)IU/L vs(5.90±1.06)IU/L,both P＜0.05.Whereas,the results at 12 months(E2(80.26± 11.10)mg/L,FSH(6.25±1.57)IU/L)and 24 months after operation(E2(79.66±12.15)mg/L,FSH(5.89±1.34)IU/L) showed no statistically significantly difference with the preoperative level(P＞0.05).No significant changes were detected in the level of AMH at all the time points in group A.In group B and C,no significant difference was found in the level of any reproductive hormones among at all time points.Group A showed significantly lower level of E2 than group B and C at 3 months after operation,(70.46±12.30)mg/L vs(79.14±12.25)mg/L,(79.24±9.23)mg/L,P＜0.05),with no significant difference in other hormones among the three groups.The AFC of group A,B were(8.25±1.43)and(8.24±1.38) before operation,which were reduced to(7.08±1.92)and(7.11±1.56),with statistically significant difference(P＜0.05), and then return to normal 12 months after operation.There was no significant difference in AFC of group C before and after operation.The patients were followed up for two years,during which the ovarian reserve function was not significantly different among the groups(P＞0.05),with no hot flashes found.ConclusionThe effect of permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on ovarian function is transient and reversible.There is no significant effect of transient uterine artery occlusion on ovarian function.

Uterine artery occlusion;Myomectomy;Laparoscopy;Ovarian reserve function

R713.4

A

1003—6350（2016）19—3176—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.027

2016-01-26)

余进进。E-mail：yujjwx@126.com