血清学指标联合终末期肝病模型对肝硬化食管胃静脉曲张早期再出血的预测

张晓梅，屈海燕

(榆林市中医医院北方医院消化内科，陕西 榆林 719000)

血清学指标联合终末期肝病模型对肝硬化食管胃静脉曲张早期再出血的预测

张晓梅，屈海燕

(榆林市中医医院北方医院消化内科，陕西 榆林 719000)

目的 评估血清学指标联合终末期肝病模型(MELD)对肝硬化食管胃静脉曲张出血(EGVB)患者早期再出血的预测效果。方法回顾性分析2013年2月至2015年11月期间于我院消化内科住院治疗的肝硬化合并EGVB患者185例，其中未再出血组88例，出血组97例。比较两组患者的各项血清学指标以及MELD评分。同时，筛选出与早期出血的相关因素，通过构建单独MELD评分以及联合血清学指标的ROC曲线，对比曲线下面积(AUC)。结果血清钠、凝血酶原活动度(PTA)以及MELD是早期再出血相关的独立预测指标。血清钠和PTA联合MELD的ROC曲线AUC为0.767(SE=0.039，95%CI=0.606～0.744)，与单独MELD的AUC为0.674(SE=0.033，95%CI=0.712～0.831)比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论血清学指标钠和PTA联合MELD评分对EGVB患者早期再出血的预测效果显著，具有重要的临床意义。

血清学指标；终末期肝病模型；肝硬化食管胃静脉曲张出血；预测

肝硬化失代偿患者在临床上易出现并发症，其中食管静脉曲张破裂出血就是诸多并发症之一[1]。该类患者会出现病情快速发展的情况，由于病情的加重，极可能导致患者死亡[2]。临床上若能及时寻找出早期再出血相关的指标并加以控制，对患者有着极其重要的意义，也对临床工作、预防患者早期再出血及预后有着极其重要作用[3]。但临床上常规的预测手段效果并不十分理想，鉴于此，本文通过研究血清学指标联合终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)对食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric varices bleeding，EGVB)患者的早期再出血的预测效果并进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2013年2月至2015年11月期间于我院消化内科住院治疗的肝硬化合并EGVB患者185例，其中男性130例，女性55例；年龄23～78岁，平均(53.4±8.6)岁。所有患者临床诊断均符合肝硬化及EGVB诊断标准[4]。排除标准[5]：(1)不在我院进行早期治疗者；(2)伴有肝癌和其他部位恶性肿瘤以及血液系统疾病者。

1.2 研究方法 所有患者入院后均给予相应治疗措施，直至出血情况得到有效控制且停止，观察患者是否在3 d～6周内出现再出血情况。按照该标准将所有患者分为未出血组88例和再出血组97例。

1.3 观察指标 比较两组患者的血清学指标，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐、血清钠以及凝血酶原活动度(PTA)水平，并比较两组患者的终末期肝病模型(MELD)评分。其中MELD评分=3.8 ln [胆红素(mg/dL)]+11.2 ln(国际标准化比值)+9.6 ln[肌酐(mg/dL)]+6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)，分值越高，表示风险越大。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析法进行评价，构建单独MELD评分及联合血清学指标的ROC曲线，比较AUC。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的血清学指标及MELD评分比较 两组患者的血清钠、PTA以及MELD评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的血清学指标及MELD评分比较(±s)

表1 两组患者的血清学指标及MELD评分比较(±s)

组别未再出血组(n=88)再出血组(n=97) t值P值ALT(U/L) 39.67±42.35 32.46±12.87 1.598 0.112 AST(U/L) 57.64±75.76 41.78±22.54 1.968 0.051肌酐(μmol/L) 78.41±21.77 80.27±25.21 0.528 0.598血清钠(mmol/L) 136.32±6.61 132.12±6.67 4.296 0.000 PTA(%) 16.37±3.18 18.23±3.39 3.838 0.000 MELD 7.31±2.22 8.52±2.28 3.650 0.000

2.2 早期再出血相关的独立预测指标 通过对两组进行非条件Logistic回归分析，结果表明，血清钠、PTA以及MELD是早期再出血相关的独立预测指标，见表2。

表2 早期再出血相关的独立预测指标

2.3 单独MELD评分及联合血清学指标的ROC曲线比较 血清钠和PTA联合MELD的ROC曲线AUC为0.767(SE=0.039，95%CI=0.606～0.744)，与单独MELD的AUC[0.674(SE=0.033，95%CI=0.712～0.831)]比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。其中敏感性为75.9%，特异性为68.8%，见图1。

2.4 经胃镜观察预测EGVB患者早期再出血情况 经胃镜下观察发现有红色征表现同时再出血患者70例，敏感性为79.55%(70/88)，无红色征同时未再出血患者55例，特异性为56.70%(55/97)，见表3。

图1 ROC曲线图

表3 经胃镜观察预测EGVB早期再出血情况(例)

3 讨论

失代偿期肝硬化患者在临床上通常已发生低钠血症，若不及时给予有效的治疗，可能会导致肝性脑病与肝肾综合征等疾病的发生，严重时甚至会导致患者死亡[6]。随着医疗水平的逐渐发展，临床上有效地预测EGVB患者的早期再出血方案陆续被应用起来，其中较为常见的预测方案是通过观察患者胃镜下红色征和肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)来预测患者静脉曲张破裂出血[7]。然而近年来又有研究报道提出，MELD评分在预测食管胃静脉曲张破裂早期再出血方面有着较好的效果。相对于Child-Pugh评分而言，其能更加精准地反应患者病情进展程度，对短期预后效果的评判更具有优势[8]。由此可知，使用临床上常用且易得的血清学指标联合MELD对EGVB患者的早期再出血情况进行预测具有一定的临床意义。

本文通过研究后发现，血清钠、PTA以及MELD是早期再出血相关的独立预测指标，与钱建清等[9]的报道相符，说明MELD作为一种新型的预测手段，能准确反映患者病情程度，并可预测其死亡率。血清钠和PTA联合MELD的ROC曲线AUC与单独MELD相比有明显差异，与王亚婷等[10]的报道相似，提示了血清钠和PTA联合MELD的诊断更具有优势。究其原因，笔者认为MELD评分具有优秀的统计学价值以及临床的可靠性，其不仅可以可靠评价中末期肝病患者的死亡风险，也可以作为患者病情程度的指数。而临床上有低钠血症的EGVB患者发生肝性脑病、肝肾综合征以及顽固性腹水等并发症的发生率常显著高于血钠正常患者，这充分说明了血清钠与EGVB患者早期再出血情况密切相关，作为独立预测因子能有效地判断肝硬化预后。

同时，本研究发现凝血酶原活动度的降低更加容易导致患者出现早期再出血，而相对其他凝血指标而言，PTA检测具有操作简单、受影响因素较少的优点，能较好地呈现患者病情变化程度。这也提示对凝血酶原活动度降低的患者应及时补充维生素K以改善其凝血功能，可在一定程度上避免EGVB患者早期再出血情况的发生。此外，本研究结果显示HVPG虽然预测敏感性略高于血清学钠和PTA联合MELD预测敏感性，但特异性却明显较低。而且有研究报道表明，HVPG预测方案不可避免地会对患者造成一定的损伤，且操作难度较高，若想在临床上推广应用存在不小的难度[11-12]。

综上所述，EGVB患者早期再出血的影响因素较多，而血清学钠和PTA联合MELD预测EGVB患者早期再出血安全性好，操作简单，能更加准确、客观地对患者病情进行评估，有利于临床上及时有效地对患者采取相应治疗手段，值得临床推广应用。

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[12]王萍,王拱辰.非侵入性检查预测肝硬化食管胃底静脉曲张及出血的研究进展[J].肝脏,2013,18(2):122-125.

Prediction of the early esophageal and gastric varices rebleeding in patients with cirrhosis by serological indexes combined with model for end-stage liver disease.

ZHANG Xiao-mei,QU Hai-yan.Department of Gastroenterology,the North Hospital of Traditional Chinese Medicine Hospital of Yulin,Yulin 719000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo assess the prediction effect of serological indexes combined with model for end-stage liver disease(MELD)for the early rebleeding in patients of cirrhosis combined with esophageal and gastric varices bleeding(EGVB).MethodsThe clinical data of 185 patients of cirrhosis combined with EGVB,including 88 patients without rebleeding(non-rebleeding group)and 97 patients with rebleeding(rebleeding group),who admitted to our hospital from February 2013 to November 2015,were retrospectively analyzed.The serological indexes and MELD score of the two groups were compared.At the same time,the factors associated with early rebleeding were screened out.ROC curves of MELD score and combined serological indexes were established,and the area under the curve(AUC)was compared.ResultsSerum sodium,prothrombin time activity(PTA)and MELD were independent predictors of early rebleeding.The AUC of the ROC curve of serum Na and PTA combined with MELD was 0.767(SE=0.039,95%CI= 0.606-0.744),which was significantly bigger than that of MELD alone of 0.674(SE=0.033,95%CI=0.712-0.831),P＜0.05.ConclusionSerological indexes,serum sodium and PTA combined with MELD score has significant predicting effect on early rebleeding in patients with EGVB,which has important clinical significance.

Serological index;Model of end-stage liver disease(MELD);Esophageal and gastric varices bleeding(EGVB);Prediction

R575.2

A

1003—6350（2016）19—3126—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.010

2016-04-06)

陕西省科学技术研究发展计划项目(编号：2013k12_01_23)

张晓梅。E-mail：402370623@qq.com