经支气管镜超声引导针吸活检术的监测及护理

李　蓉，柳　慧，韩建京，边媛媛，彭康康

(1.河北医科大学第四医院护理教学办公室，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第四医院胸科内镜室，河北 石家庄 050011)



·论著·

经支气管镜超声引导针吸活检术的监测及护理

李蓉1，柳慧2*，韩建京2，边媛媛2，彭康康2

(1.河北医科大学第四医院护理教学办公室，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第四医院胸科内镜室，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的探讨经支气管镜超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)的监测与护理技巧、常见问题和解决办法。方法收集行EBUS-TBNA检查的患者101例，记录检查前、中、后的监测和护理情况，包括病史询问、心理疏导、禁食管理、检查前护理与监测、进镜过程辅助、穿刺中与穿刺后血压和心率以及血氧饱和度监测、穿刺点出血管理等内容。结果101例患者中，检查前心理紧张和恐惧普遍存在，因血压过高暂停检查6例(5.9%)，出现不同程度的血氧饱和度降低23例(22.8%)，在检查后出现低血糖反应 6例(5.9%)，穿刺部位出现少量出血21例(20.8%)。经过有准备的监测、护理和处置，101例患者均成功完成了检查，无并发症发生。结论尽管检查前和检查过程中均做好了充分准备，实际操作中仍有少数患者会出现血压过高、血氧饱和度降低、低血糖等情况。及时、科学、细致的监测、护理和处置是顺利完成EBUS-TBNA的重要保证。

[关键词]活组织检查，针吸；腔内超声检查；护理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.028

超声支气管镜是一项超声与支气管镜结合的内镜技术，用于探查纵隔、肺门、气管支气管周围肿大淋巴结及占位性病变，是评估纵隔和肺门状况的一种新的微创技术。经支气管镜超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)，避免了纵隔镜或开胸进行肺活组织检查对患者的创伤及传统TBNA术盲穿引起的严重并发症(如出血、气胸、感染等)，具有更高的准确性、安全性，正逐渐成为国际公认甚至是必选的纵隔和肺门活组织检查技术[1-3]。目前该技术已逐渐开始在临床推广应用[4-5]，主要用于中央型肺癌的诊断和分期，以及结节病、淋巴结核、淋巴瘤等疾病的诊断[6-7]。为了使其广泛应用于临床，除了有丰富经验的内镜医师外，专业技师及护师在监测及护理方面的配合尤为重要。本研究对我院EBUS-TBNA患者的临床资料进行总结和分析，旨在提高专业技师及护师在该项检查中的护理和监测水平，从而提高该项检查的效率和安全性，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年3月—2015年9月在我院胸外科内镜室行EBUS-TBNA的患者101例,所有患者均经临床和胸部CT疑诊肺癌及纵隔淋巴结肿大，经常规支气管镜检查仅表现为气管支气管黏膜光滑或轻度糜烂、管腔外压性狭窄，常规活组织检查、刷检未能取得病理、细胞学确诊，也不适合通过胸部CT或胸部B超引导下经皮肺活组织检查[8]。101例中男性70例，女性31例，年龄17～80岁，平均(58.0±13.2)岁。所有患者均无药物过敏史，高血压患者62例，糖尿病患者21例，应用抗凝药物停药7 d者 11例。所有患者检查前均签署知情同意书。

1.2检查设备检查应用OLYMPUS BF-UC260FW超声支气管镜。为保证超声探头能够与气管、支气管黏膜紧密接触，需要在内镜的前端部安装专用的乳胶水囊，内囊内充盈物为0.9%生理盐水，作为气管壁与超声支气管镜间的超声介质；穿刺针使用型号ECHO-HD-22-EBUS-O一次性穿刺针。

1.3检查过程患者检查前4 h禁食水。麻醉采用2%盐酸利多卡因咽后壁喷雾麻醉与进镜后由5 mL注射器经穿刺管道分次注入相结合的方法。检查时，患者平卧，经口进镜，将内镜探头置于气管、支气管的穿刺部位，向水囊注入生理盐水，开启超声检查，待找到目标淋巴结后，由内镜穿刺管道置入穿刺针进行穿刺活组织检查。应用多功能监护仪监测患者在检查前、中、后收缩压、舒张压、心率和动脉血氧饱和度的变化情况。

1.4常规护理常规护理包括禁食管理、心理疏导、麻醉护理、检查过程护理等。常规情况下，检查前4 h禁食水，以防进镜刺激，引发呕吐、误吸；患者成功穿刺后仍然需要禁食水2 h，以免发生呛咳甚至窒息的危险。为缓解疾病压力和侵入性检查带来的不适，需要针对患者个体情况进行全程心理疏导。由于超声支气管镜经口置入，检查前需行咽后壁2%盐酸利多卡因喷雾麻醉，检查过程中视患者反应情况适当追加。检查过程中嘱患者头部尽量不动，随时观察患者的各项监测指标，及时用吸痰管将患者口腔内的分泌物吸净，保证患者呼吸通畅。穿刺结束后仍需继续监测血压、心率等指标10 min。

1.5特殊护理特殊护理指患者在检查前、中、后因患者的具体病史及穿刺过程机械性刺激导致监测指标异常给予的护理及实施的措施。主要包括针对血压过高、低血糖、血氧饱和度下降及穿刺部位出血等情况的预防与处理。

2　结　　果

101例患者经常规护理或特殊护理最终均成功完成了EBUS-TBNA检查。

2.1常规护理2例未能按要求禁食水，检查改在次日进行。检查前心理紧张和恐惧普遍存在，全程需要心理疏导。1例患者进镜时发生喉头痉挛，表现为呼吸急促，嘴唇发绀等症状，术者立即拔出内镜，护理者即刻给予加压吸氧并给予心理疏导，指导其有规律的吸气、呼气，经上述处理后患者逐渐恢复正常呼吸并顺利完成检查。在镜身过声门时所有患者均需追加2%盐酸利多卡因2～3 mL，以避免咳嗽干呕等不适，但仍有22例(21.8%)患者在探查病灶过程中需再追加麻醉剂1～2 mL。

2.2血压、心率监测与护理检查中患者心率(90.0±11.3)次/min，较检查前(72.1±10.1)次/min有所加快，但会随检查过程的结束而趋于正常。检查中患者血压有不同程度的升高，其中6例(5.9%)因最高收缩压超过200 mmHg或增幅超过60 mmHg时暂停检查，经心理疏导和短暂休息后血压回落且均成功完成了检查。

2.3低血糖的预防和处理有6例患者术后出现了轻度低血糖症状(心率快，同时伴有手指颤抖、面色苍白、出汗等症状)，5例经床旁快速血糖检测核实(糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L，无糖尿病病史者血糖<2.8 mmol/L[9])。65岁以上的38例患者中出现低血糖症状5例(13.2%)，65岁以下的63例患者中出现低血糖症状1例(1.6%)；21例有糖尿病病史者中出现低血糖症状3例(14.3%)，80例无糖尿病病史者中出现低血糖症状3例(3.8%)。嘱出现低血糖症状者缓慢小口服用50%葡萄糖20 mL，以免因吞咽功能未完全恢复而误入气管引起呛咳。

2.4血氧饱和度下降的处理101例患者中有23例(22.8%)出现不同程度的血氧饱和度下降，最低者降至76%。主要原因：①患者因过度紧张导致屏气占91.3%(21/23)，此时应给予心理疏导及加压吸氧。②超声支气管镜前端水囊过度充盈所致占8.7%(2/23)，解决办法为加压吸氧及调整水囊大小。

2.5穿刺部位出血的护理本研究穿刺后21例(20.8%)患者穿刺部位少量出血，停用抗凝药物者2例。患者仅表现为痰中带血，未作特殊处理。101例患者均未出现大出血或其他并发症。

3　讨　　论

近年来肺癌的发病率和病死率不断上升，已成为威胁人类健康的主要恶性肿瘤之一[10-12]。纵隔解剖结构复杂，毗邻心脏等重要脏器及大血管，因此很难获得组织标本进行病理学检查。传统诊断纵隔病变的常用方法主要TBNA、纵隔镜以及胸腔镜，但以上方法因其自身的局限性而各有缺点[13-15]。EBUS-TBNA是一种用于诊断肺部及纵隔内气管周围病变的新的微创检查方法，已逐渐应用于临床。它是在超声引导下清晰看到针头与淋巴结、血管位置结构的状态下进行的定位实时穿刺，有效减少了对病灶周围组织尤其是血管的损伤，具有较高的准确性、安全性[16]。为使患者能够顺利、安全的完成该项检查，术者的临床经验，操作方法十分重要，但护理的作用必不可少。本研究101例行EBUS-TBNA检查的患者，在病史询问、心理疏导、禁食管理、检查前护理与监测、进镜过程辅助、穿刺中和穿刺后护理、基于血压和心率以及血氧饱和度监测的特殊护理、穿刺点出血等方面分别给予耐心细致的监测和护理，并对监测护理过程及结局进行总结，结果显示检查前心理紧张和恐惧普遍存在，术中有6例(5.9%)因血压过高暂停检查，23例(22.8%)出现不同程度的血氧饱和度降低，检查后有6例(5.9%)出现低血糖反应，21例(20.8%)穿刺部位出现少量出血。最终经过有准备的监测、护理和处置，101例患者均成功完成了检查，无并发症的发生。

进行EBUS-TBNA检查的患者，检查前均经常规电子支气管镜检查未能确诊，需进一步检查诊断，心理压力大，常表现出焦虑、紧张甚至恐惧的心理[17]。此外，EBUS-TBNA检查镜头前端和弯曲部位的外径较大(分别为6.9 mm和6.2 mm),只能经口置入，麻醉效果较差的患者易引起恶心、干呕和剧烈咳嗽等反应。检查前需视患者个体情况进行耐心的解释、沟通，通过图片、文字详细介绍检查的注意事项、目的、方法、过程，对患者或家属提出的疑问给予详尽的解释，尽量使患者消除恐惧心理及不良情绪，必要时可动员家属做患者的思想工作，减轻其心理负担。在检查过程中也需注意与患者沟通，一方面减轻患者紧张情绪，一方面了解麻醉效果。检查过程中如患者出现咳嗽等不良反应时可追加2%盐酸利多卡因1～2 mL，由5 mL注射器经穿刺管道注入。

本研究结果显示，老年人更易在检查结束时出现低血糖。糖尿病患者虽已努力避免了长时间空腹，但21例有糖尿病史的患者有3例出现了低血糖，无糖尿病史的80例患者也有3例出现了低血糖。因此，除要求所有患者检查前4 h禁食水外，对65岁以上或患有糖尿病者，务必嘱其检查前4～5 h进易消化食物。若同一天安排禁食水的检查超过2项，建议其分2 d完成。检查结束后如怀疑患者有低血糖，需快速进行血糖测定，出现低血糖时可嘱患者小口缓慢口服高渗糖水来缓解症状[9]。之所以缓慢口服，是因为检查前应用的麻醉药品为2%盐酸利多卡因，它持续的时间约为2 h，若此时患者大口饮用，则极易因吞咽功能未恢复而误入气管引起呛咳。

EBUS-TBNA检查易引起血压和心率不同程度升高，多数情况收缩压/舒张压不会超过180/110 mmHg,可不予处理，检查结束后多逐渐恢复正常。对高血压患者，护理者一定要嘱其在检查前按常规服降压药，但饮水量以服下药物为准，务必使其血压维持在近正常水平。对血压上升较快(最高血压超过基线60 mmHg)或超过200/110 mmHg时，术者应立即将镜身从患者口中拔出，排除刺激因素，这种情况常发生在镜身通过患者声门时，护理者应边给患者以心理安慰，边用喉头喷雾器再行喷雾麻醉，间隔10 min左右监测记录血压数值并随时观察患者的心率、血氧等指标，一般经护理者的安慰和再次麻醉，患者紧张的情绪多能得到缓解，血压和心率可逐渐恢复，术者应视具体情况及患者的意愿以决定是否继续检查。

血氧饱和度降低常由穿刺前水囊过度充盈占据有限气管管腔所致，严重者可引发呼吸困难。此种情况主要发生在气管处，因此生理盐水的注入量宜偏低，如0.5 mL左右，在支气管处的检查很难发生此种情况，注入生理盐水的量可达1.0 mL左右，有利于超声视野清晰。

因超声下血管清晰可见，超声下穿刺损伤大血管导致大量出血的概率极低，少量穿刺部位的出血常无需特殊处理。如较大血管受损有较多出血时可局部酌情使用止血药。本研究未发生大出血的情况。

穿刺结束后需保持患者检查时的体位不变继续监测血压、心率、动脉血氧饱和度10 min左右，待各项指标趋于正常后慢慢将患者扶起送入观察室，嘱患者尽量避免用力咳嗽、咳痰，并2 h内禁食水。同时向患者说明穿刺后可能出现咽喉部不适、声音嘶哑、吞咽不畅及痰中带血等症状，这种情况一般会逐渐好转不需特殊处理。尽管检查前和过程中均做好了充分准备，实际操作中仍有少数患者会出现血压过高、血氧饱和度降低、低血糖等情况。及时、科学、细致的监测、护理和处置是顺利完成EBUS-TBNA的重要保证。

本研究是基于我院一家三级医院积累的EBUS-TBNA监测和护理数据，结果虽具有一定参考价值，但各类特殊情况的发生频率和结局在外推至其他医院时缺乏足够的代表性，需要慎重使用。另外，检查结局除护理和监测等因素外，检查操作对医师的业务水平和熟练程度也至关重要，本研究也未进行分析。

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(本文编辑：许卓文)

[收稿日期]2016-04-08；[修回日期]2016-04-18

[作者简介]李蓉(1963-)，女，河北石家庄人，河北医科大学第四医院副主任护师，医学学士，从事临床护理学研究。 *通讯作者。E-mail：dolami2010@163.com

[中图分类号]R445.1

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)07-0847-04