1例脑积水行脑室储液囊埋植术早产儿的术后护理

吴俐亚 ，李荷君 ，叶 娟 ，陈 红

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州310003）

【临床护理研究】

※儿科护理

1例脑积水行脑室储液囊埋植术早产儿的术后护理

吴俐亚1，李荷君2，叶 娟1，陈 红1

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州310003）

报道1例脑室内出血后致脑积水早产儿行脑室储液囊埋植术的术后护理经验。其护理要点包括：严格体位管理，给予低半卧位；密切观察病情，做好保暖预防低体温发生；配合医生做好反复穿刺放液，重视脑室储液囊护理；预防颅内感染、颅内出血并发症发生；做好出院指导。经积极治疗与护理，患儿病情好转，住院62 d后停止脑室储液囊穿刺放液，带囊出院。随访3个月后患儿脑室形态稳定予拔除脑室储液囊，其生长发育情况正常。

脑积水；早产儿；脑室储液囊；术后；护理

脑室内出血后致脑积水是由于脑室内出血后脑脊液中的血凝块及其代谢产物影响脑脊液循环和吸收，致使脑室进行性扩张所致，扩张脑室压迫周围组织可进一步导致脑组织损伤，造成患儿痉挛、神经发育迟缓及智力障碍，甚至死亡[1]。传统方法给予连续腰椎穿刺术放液治疗，由于腰椎穿刺术损伤及操作失败往往导致脑室内出血的治疗效果欠佳[2]。脑室储液囊又名Ommaya储液囊，可以在人体内长期埋植而无并发症，它作为一种暂时性的处理脑室内出血后致脑积水的方法，在国外作为脑室外脑脊液引流方法已广泛应用，它具有引流充分且可控制的优点[3]。某儿童医院NICU于2014年10月收治1例脑室内出血后脑积水患儿，行脑室储液囊埋植术治疗脑积水，术后经严密监护62 d后带囊出院，3个月后拔除脑室储液囊，随访患儿生长发育正常。现将患儿术后护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿，男，胎龄27周，因早产后1月余，即出生后42 d，发现头围进行性增大1周，于2014年10月13日入院，诊断为“脑积水，早产儿”，2014年10月8日外院头颅B超提示脑积水。患儿入院时反应一般，前囟饱满，头围30 cm，入院后头颅CT显示：脑积水，两侧基底节区出血，两侧大脑半球脑实质密度普遍性减低，呈广泛软化趋势。

1.2 治疗方法 神经外科会诊后于10月16日予气管插管在全麻下行脑室储液囊埋植术，即行脑室储液囊埋植术，头部局部皮肤严格消毒后，优先选择右侧中线旁2 cm、冠状缝后方2 cm为中心作纵切口，在颅骨上用高速磨钻直径约0.5 cm的骨孔，切开硬膜，穿刺右侧脑室前角，早产儿插入长度约3 cm，成功后连接脑室储液囊（美国PS公司生产），将脑室储液囊推移置于项骨区帽状腱膜下远离切口部位，用5.0吸收线逐层缝合腱膜、头皮。术后予持续心电监护、辐射床保暖、监测血糖、血气分析、电解质等，及时遵医嘱补液，维持内环境稳定。

1.3 治疗转归 患儿术后第3天出现颅内压增高症状，头围增大，予增加至每日穿刺引流2次，护士及时准确测量头围，术后第6天头围稳定，复查头颅B超脑室形态稳定。本例患儿采取定期穿刺脑室储液囊脑脊液的方法，共穿刺放液19次，术后第9天储液囊周围皮肤出现发红，给予喜疗妥外涂，3 d后局部皮肤发红症状好转。术后33 d患儿出现早期感染征兆，立即复查血常规、超敏C反应蛋白，脑脊液培养示表皮葡萄球菌感染，护士遵医嘱及时使用注射用盐酸万古霉素抗感染治疗，同时加强预防感染护理措施，2周后感染控制。经积极治疗和护理，20 14年12月12日头颅CT显示：脑积水症状改善，予停止放液。13日患儿带囊出院，随访3个月后脑室形态稳定予拔除脑室储液囊，患儿生长发育情况正常。

2 护理

2.1 体位管理 低半卧位即床头抬高15°～30°，利于颅内血和脑脊液静脉回流，减轻脑水肿，减少颅内血容量和降低颅内压，减轻头痛[4]，体位护理不当有可能会导致一系列并发症发生，如引起颅内高压、颅内压过低、脑出血、心跳骤停等，因此，术后给予患儿合适的体位护理。本例术后患儿麻醉未清醒时，予平卧位，头偏面一侧，防止呕吐窒息，四肢适当约束；患儿麻醉清醒后在颈后及肩背部垫一小软枕，将头部抬高15°～30°，用自制床头角度仪确认抬高角度，颈部两侧放置沙袋固定头部，防止患儿频繁转动头部使储液囊埋植处皮肤受损，同时襁褓式包裹患儿，床尾放置沙袋,防止重力作用身体下移,给予安慰奶嘴，保持患儿安静，避免患儿烦躁加重病情。

2.2 密切观察病情 早产儿体温中枢、消化系统、代谢等未发育成熟，易发生低体温、低血糖、感染、水电解质紊乱等[5]，术后做好保暖、预防感染、维持内环境稳定等，促进患儿术后疾病康复，减少并发症的发生。本例患儿术后返回病房时出现低体温，为35℃，立即予远红外辐射抢救台上保暖复温，黏贴好肤温传感器，用塑料薄膜覆盖，复温速度1℃／h，每30 min复测体温 1次[6]，维持体温 36.5～37.0℃，每 2 h监测体温1次。加强营养支持，术后早期患儿禁食需完全肠外营养，保证液体持续匀速输入，并监测血糖。术后患儿血气分析结果显示pH 7.26，患儿存在代谢性酸中毒，遵医嘱予5%碳酸氢钠加入注射用水中，30min内静脉滴入，术后6 h酸中毒基本纠正。

2.3 穿刺放液的配合 操作前护士协助医生固定患儿头部，适当约束四肢，给予安慰奶嘴，保持患儿安静，由脑外科医生进行穿刺放液。严格无菌操作，以头皮针穿刺储液囊，缓慢回抽，速度不宜过快，约1 mL/min，每次放液不超过20 mL，防止医源性颅内出血，每次穿刺时注意不要连续在同一部位进行穿刺，防止渗漏。穿刺放液完毕后，拔针用无菌干棉球轻压穿刺处，无渗出后用碘伏消毒脑室储液囊区域，覆盖无菌敷料。操作过程中，护士注意观察患儿面色、意识、哭声、呼吸及心率变化，结束后置患儿予平卧位3～4 h，禁食2 h，严密监测生命体征。本例患儿在此项操作时均顺利进行，无不良反应发生。此外，护士需及时准确地测量头围，密切观察头围变化。术后开始时每天放液1次，每天测头围1次；若头围每天增加＞2 mm，经头颅B超CT检查证实脑室仍进行性扩张，增加至每天穿刺放液2次；若脑室形态稳定可延长至2～3 d放液1次，脑室形态稳定或缩小，且脑脊液蛋白定量＜0.5 g/L时结束放液。本例患儿术后第3天出现颅内压增高症状，头围增大，护士及时告知医生，予增加至每日穿刺放液2次，术后第6天头围稳定，复查头颅B超示脑室形态稳定，恢复常规治疗，2～4 d穿刺放液1次，2014年12月12日头颅CT显示：脑积水症状改善，予停止穿刺放液。

2.4 脑室储液囊的护理 脑室储液囊埋植术后埋囊时间较长，护理不当易导致局部皮肤受损坏死、颅内感染、脑脊液漏等相关并发症的发生[7-8]。护士每班观察脑室储液囊的局部情况，包括位置、皮肤张力、颜色、穿刺点周围有无渗液，如有渗液及时给予更换；剪短患儿指甲，戴上手套，防止局部皮肤抓伤；勤换床单及衣物，保持皮肤清洁干燥，局部皮肤切勿用力揉搓；避免脑室储液囊埋植处皮肤受压。本例患儿术后第9天出现了脑室储液囊周围头皮皮肤发红，考虑可能是储液囊旁约5 cm留置针输液所致静脉炎，予以拔除静脉留置针，局部皮肤予喜疗妥外涂，3 d后局部皮肤发红症状好转，提醒护士脑室储液囊埋植周围皮肤不进行静脉穿刺，防止局部皮肤受损后感染。

2.5 并发症的观察与护理

2.5.1 颅内感染 颅内感染是脑室储液囊埋植术后较为严重的并发症，有研究报道其发生率为8%～22%[9-11]，而早产儿免疫功能又较足月儿低，更易发生感染。患儿术后脑室储液囊埋囊处因需反复穿刺放液，可能增加感染的途径和机率，因此，对行脑室储液囊埋植术早产儿做好埋囊处的预防感染措施尤为重要。本例患儿术后33 d，护士发现患儿出现皮肤花斑、四肢偏凉、喂养较前困难的情况，立即告知医生，予辅助检查：血常规、超敏C反应蛋白、脑脊液培养。脑脊液培养示表皮葡萄球菌，遵医嘱使用注射用盐酸万古霉素15mg/kg抗感染治疗，每班用5%碘伏消毒局部皮肤，待干后用无菌敷料覆盖。注意观察患儿的病情变化，患儿出现意识改变、惊厥发作、瞳孔不等大时提示病情加重，及时告知医生。本例患儿经2周治疗与护理，感染得到控制，停止注射用盐酸万古霉素后，连续复查脑脊液均未见异常。

2.5.2 颅内出血 早产儿因代谢、消化系统不成熟易导致低血糖，纠正低血糖需输注高渗液体，而输注高渗液体不当易使血压波动而促发脑血管破裂出血[12]，由于早产儿神经系统未发育成熟，易造成再次颅内出血。本例患儿术后7 h出现低血糖，为2.2 mmol/L，予10%葡萄糖注射液2 mL/kg静脉推注，并提高液体糖浓度后逐渐恢复至正常水平；同时，在维持正常血糖的情况下，严格控制葡萄糖滴入速度，监测血糖1次/8 h。加强观察患儿意识状态，给予心电监护，患儿出现心率下降、呼吸减慢、血压升高、脉压差增大提示颅内压增高，脑脊液抽出呈血性也提示有损伤、出血存在，需立即通知医生给予处理。保持安静，集中护理操作，动作轻柔，尽可能地减少对患儿的刺激。本例患儿经上述处理未发生颅内出血。

2.6 出院指导 由于术后治疗时间长，患儿需带囊出院，向家长讲解脑室储液囊局部皮肤的护理方法，告知家长定期返院随访重要性，随访内容包括脑室储液囊的位置、血常规检查、头颅B超CT复查、体格发育、营养状况等。告知家长正确测量头围的方法，出现反应迟钝、呕吐、前囟开放、头围每月超过2.5 cm，需及时就医。患儿随访3个月后脑室形态稳定予拔除脑室储液囊，患儿生长发育情况正常。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.051

2015-07-08

浙江省教育厅科研基金课题（Y201225789）

吴俐亚（1987-），女，浙江诸暨人，本科学历，护师。

方玉桂 谢文鸿]