永久性心脏起博器植入患者并发感染的原因分析及预防对策

屠金娟，秦丰明

（绍兴第二医院 心内科，浙江 绍兴312000）

※内科护理

永久性心脏起博器植入患者并发感染的原因分析及预防对策

屠金娟，秦丰明

（绍兴第二医院 心内科，浙江 绍兴312000）

回顾分析行永久性心脏起搏器植入术患者487例，术后并发感染13例，其术后并发感染原因包括：患者伴有基础疾病；手术因素，如手术持续时间长、装置囊袋不合适、囊袋血肿；术前备皮不到位，术后伤口敷料有渗液、渗血未及时换药。预防对策：基础疾病控制，加强术前宣教；认真贯彻手术无菌操作原则，增强医护配合能力；术前规范备皮，术后密切观察切口情况，发现异常及时处理，并做好出院后随访。本组11例患者积极换药、加强抗感染等保守治疗，有10例抗感染成功，随访期间（术后2～5年）未再发囊袋感染，1例感染反复发作予持续换药；1例将原起搏器消毒后重新置入治愈；1例去除原起搏器及电极导线，对侧置植入新起搏器后痊愈。

永久性心脏起搏器；感染；护理

永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法。早期主要治疗“有症状的心动过缓”患者，随着起搏技术的发展，起搏器治疗范围进一步扩大，目前起搏器治疗肥厚梗阻型心肌病，三腔起搏器治疗扩张型心肌充血性心力衰竭，埋藏式自动复律除颤仪治疗顽固性快速心律失常都具用很好的临床疗效。随着手术的广泛开展，并发症的防治也日益重视。囊袋感染是起搏器植入术最常见的并发症，国外研究报道感染发生率为0.13%～19.90%[1]，国内研究报道为 0.4%～14.3%[2]。 若患者不能得到及时有效的处理，可导致囊袋破溃，迁延不愈或感染进一步扩散，出现败血症或感染性心内膜炎，严重时可危及患者生命。本研究通过对我院心内科近5年植入永久性心脏起搏器发生相关感染原因进行分析，以探讨减少感染并发症的有效预防措施。

1 临床资料

我院心内科2011年1月—2015年12月植入永久性心脏起搏器487例，其中术后并发感染13例，其中男9例，女4例；年龄46～92岁，平均79岁，其中70岁以上7例；合并基础疾病：糖尿病3例、心功能不全1例，慢性阻塞性肺疾病1例。487例患者心脏起搏器植入术均顺利完成，围手术期给予抗菌药物。术后出现心脏起搏器感染有13例，临床表现为切口周围浅表皮肤红肿疼痛7例；囊袋肿胀化脓或局部皮肤坏死5例；出现全身感染症状1例，伴有畏寒发热且血培养阳性；无1例发生感染性心内膜炎。积极换药、加强抗感染等保守治疗；起搏器消毒后原位重置；新起搏器对侧重置。术后发生感染13例：11例首选保守治疗，有10例抗感染成功，随访期间（术后2～5年）未再发囊袋感染,1例感染反复发作予持续换药。1例将原起搏器消毒后重新置入治愈；1例去除原起搏器及电极导线，对侧置植入新起搏器后痊愈。

2 原因分析

2.1 基础疾病，易感人群 高龄、长期服用糖皮质激素、伴有肿瘤疾患、营养不良、免疫力低下患者，合并糖尿病、心力衰竭、肾功能不全、感染性疾病、慢性阻塞性肺炎等基础疾病者均为易感人群。有研究报道，合并糖尿病或心功能不全的患者更容易发生感染，而肾功能不全也是起搏器相关感染的预测因素（OR=4.8）[3]。其他危险因素还包括术前24 h内出现发热、术前未使用抗菌药物、口服抗凝药物等[4]。本组13例心脏起搏器感染患者中，7例患者年龄≥70岁，其中合并糖尿病3例、心功能不全1例，慢性阻塞性肺疾病1例因反复咳嗽致切口裂开并发感染。

2.2 手术因素 囊袋感染通常和患者同部位多次手术、手术持续时间长、囊袋血肿、切口脂肪液化等相关[5]。同时手术制作皮囊要注意大小适中，皮囊太小，容易使切口愈合不良，时间长了可能造成皮肤破溃，一旦出现皮肤破溃，易造成囊袋感染。本组1例术前未停服阿司匹林患者，因术中止血不够彻底，术后并发囊袋血肿伴感染，分析原因为血肿为良好的细菌培养剂，细菌容易生长；1例更换起搏器后感染，可能与手术时间较长有关；2例由于囊袋过小，皮囊较紧，引起局部压迫致皮肤缺血坏死并发感染。

2.3 术前术后处理有缺陷 本组1例患者术后7 d出现囊袋浅表皮肤感染，究其原因可能为当时患者腋下及周围皮肤术前皮肤不够清洁所致。1例患者术后伤口敷料渗血未及时换药，发现时已局部红肿疼痛伴有波动感。起搏器植入术后伤口内存在起搏器异物，敷料渗血易致外源性细菌侵入，细菌滞留起搏器，抗菌药物不易到达而致感染控制困难。

3 预防对策

3.1 基础疾病控制，加强营养支持及术前宣教 对合并糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，术前应积极治疗或控制基础疾病。糖尿病患者，术前控制血糖在10 mmol/L以下，做好血糖监测，若口服药物控制血糖困难，围手术期使用胰岛素控制血糖；对慢性阻塞性肺疾病及其他感染性疾病，术前注意积极抗感染治疗，控制咳嗽、发热等症状。对长期服用糖皮质激素、营养不良、免疫力低下、口服抗凝药物者等易感人群，服用抗凝药物者，术前3 d停用阿司匹林等抗血小板、抗凝药物，以避免出现术中创面渗血不止，减少囊袋血肿及继发感染发生；对易感人群，术前预防性应用抗菌药物，有利于减少术后起搏器相关感染的发生。对高龄、消瘦或免疫力低下患者，指导加强营养、合理饮食，参加力所能及的有规律运动锻炼，增强体质。必要时静脉输注氨基酸、脂肪乳剂等营养物质。注意术前加强心理护理，宣传起搏器植入术的科普知识，减少恐惧心理，保证睡眠时间，保持乐观情绪。

3.2 认真贯彻手术无菌操作原则，增强医护配合能力 认真贯彻无菌操作程序，介入医生和导管室护士需经过严格的培训并取得相关资质，确保无菌操作，减少手术因素引起感染。加强手术技能学习，操作准确无误、高效，医护配合默契，提高手术成功率，减少手术时间。选择合适囊袋，为预防感染发生，不但术中要严格无菌操作，而且所选的囊袋大小及厚度适中，术者需根据患者体型、皮肤、筋膜决定起搏器埋置深度，为防止囊袋破溃感染。对皮下组织较少的患者，尽量深埋起搏器至胸大肌。为减少或防止囊袋血肿的形成，注意电刀彻底烧灼止血，导线缠绕合理顺柔，术毕单线逐层缝合，不留死腔，避免血肿发生。

3.3 术前规范备皮，术后密切观察切口情况，发现异常及时处理 术前做好患者皮肤准备，术前晚沐浴或由陪护擦洗身体，备皮上胸部，尤其注意双侧颈部及腋下皮肤清洁。备皮时应绷紧皮肤，减少表皮误伤，备皮结束后需皮肤清洁干净。术毕返回病房时，起搏器囊袋上方沙袋压迫6 h左右预防囊袋血肿产生,术后密切观察切口处皮肤有无发红、肿胀或疼痛,有无波动感或脓性分泌物，有无切口渗血、渗液等情况，切口敷料有渗液需及时更换。注意体温变化，若有异常及时通知医生。以便早期发现感染，尽早处理，控制感染于早期，尽可能避免出现囊袋化脓、全身感染症状或感染性心内膜炎。需对伤口进行动态评估，详细了解病情和伤口情况[6]，若仅为起搏器囊袋的浅表或切口感染，可局部积极换药联合加强抗感染治疗。若感染进一步发展，累及起搏装置则需去除整个起搏系统，否则复发率较高。行心脏起搏器植入手术，一旦发生感染后果严重，故需预防性应用抗菌药物，术前2 h内给予抗菌药物治疗1次，术后48 h使用抗菌药物治疗;如果是感染高危患者,术前3 d常规应用第2代头孢菌素；手术时间超过2 h或高危感染患者术后使用抗菌药物治疗5～7 d。密切观察切口情况,根据切口感染控制情况、细菌培养,合理选用或更换抗菌药物。

3.4 加强出院后随访 定期术后随访非常重要，植入起搏器只是治疗开始而不是结束。出院后定期随访，术后1个月内每周随访1次，术后3个月内每个月1次，之后半年随访1次。同时嘱患者需自行检查起搏器植入部位皮肤情况，一旦有切口裂开出血、皮肤红肿疼痛等症状，及时复诊；平时注意保持切口干净卫生，避免挤压或用力揉搓囊袋部位。

[1]Voigt A,Shalaby A,Saba S.Rising Rates of Cardiac Rhythm Management Device Infections in the United States:1996 through 2003[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(3):590-591.

[2]臧红云,王冬梅,韩雅玲,等.永久起搏器常见并发症的临床分析[J].中国实用内科杂志,2005,25(1):44-45.DOI:10.3969/j.issn.1005-2194.2005.01.019.

[3]Bloom H,Heeke B,Leon A,et al.Renal Insufficiency and the Risk of Infection from Pacemaker or Defibrillator Surgery[J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29(2):142-145.

[4]Lekkerkerker J C,van Nieuwkoop C,Trines S A,et al.Risk Factors and Time Delay Associated with Cardiac Device Infections:Leiden Device Registry[J].Heart,2009,95(9):715-720.DOI:10.1136/hrt.2008.151985.

[5]江小燕.80例永久性心脏起搏器植入术后并发症分析及护理对策[J].四川医学,2011,32(12):2029-2031.DOI:10.3969/j.issn.1004-0501.2011.12.087.

[6]李 敏.8例永久性心脏起搏器置入术后囊袋感染患者的护理[J].护理学报,2012,19(5A):51-52.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.09.014.

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.049

2015-10-10

2015年浙江省医药卫生一般研究计划（2015KYB404）

屠金娟（1979-），女，浙江绍兴人，本科学历，主管护师，护士长。

周春兰 谢文鸿]