19例心房颤动患者经皮左心耳封堵术的护理

谢缤纷，詹惠敏，潘媚媚

（广东省人民医院 心导管室，广东 广州 510080）

※介入护理

19例心房颤动患者经皮左心耳封堵术的护理

谢缤纷，詹惠敏，潘媚媚

（广东省人民医院 心导管室，广东 广州 510080）

目的总结了19例心房颤动患者经皮左心耳封堵术的护理体会。方法术前完善各项相关检查，确保左心房及左心耳无血栓；术中及时准确提供导管器械和密切监护各项指标，尤其是凝血指标；术后密切观察病情，做好抗凝治疗和心包填塞的观察护理。结果其中17例患者手术成功；1例患者术后第2天发生封堵器脱落，经再次导管手术用血管内抓捕器成功取出；1例术中心脏压塞转心外科行外科手术；1例术后可疑短暂脑缺血发作或脑梗死。结论术前做好指导及准备；术中敏锐、细心、负责的监护和快速准确的救治配合；术后密切观察病情严防并发症对保证手术安全成功特别重要。

心房颤动；左心耳封堵术；护理

左心耳是心房颤动患者血栓形成的主要部位，血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因。抗凝及外科手术切除左心耳不良反应及创伤大，患者难以接受。经皮左心耳封堵术（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA） 是近年来进展快速的预防心房颤动血栓栓塞的方法[1]，具有创伤小、操作简单、耗时较少等优点。其在欧美国家已积累了10多年的临床经验，欧美国家和我国香港地区已将其作为一项先进技术广泛采用，而在我国尚处于起步阶段。姚焰等于2013年3月完成我国首例经皮左心耳封堵术[2]，2014年3月，watchman左心耳封堵系统在我国被批准用于预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞治疗，国内医院陆续有报道正在尝试开展该项新技术[3]。2014年5月，笔者所在医院首次请德国、国际著名心血管病专家，携手我院心内科电生理组专家，共同完成了2例左心耳封堵手术；2015年2月，双方再次合作又完成了2例左心耳封堵手术。目前，我院已完成了19例该手术，其中17例患者已完成经食管三维超声心动图随访，结果显示封堵良好。现总结19例心房颤动患者左心耳封堵术的护理体会，报道如下。

1 临床资料

1.1 患者资料 2014年5月—2015年10月，共有19例非瓣膜病慢性心房颤动患者行左心耳封堵术，其中阵发性心房颤动11例，持续性心房颤动8例，男16例，女3例，年龄56～79岁，心房颤动发生时间＞3个月，检查证实左心房、左心耳无血栓。16例合并高血压，8例有卒中病史，全组病例均为高血栓栓塞风险。

1.2 方法 我院行左心耳封堵术目前均采用全麻并气管插管呼吸机辅助呼吸，手术过程需在线和食道超声心动图经食管三维超声心动图指导下进行。经股静脉和房间隔穿刺后，将猪尾导管送入左心耳，在多个平面行左心耳造影，测量左心耳开口直径和左心耳的长度[4]，选择的WATCHMAN装置直径应比左心耳开口直径大20%～40%[5]。封堵器置入后在其两端注射造影剂，观察封闭是否彻底，确定效果良好后释放封堵器。手术完成后需继续服用华法林和阿司匹林45 d,帮助滤过膜表面内皮化，45 d后可停用华法林，阿司匹林则需长期继续使用[6]。

1.3 结果 其中17例患者术后复查证实封堵器无移位、破损，左心房表面光滑，无血栓形成，随访期间无血栓栓塞事件发生；1例患者术后第2天发生封堵器脱落，经再次导管术用血管内抓捕器成功取出，1例行房间隔穿刺时损伤主动脉致急性心脏压塞转心外科行心脏破裂修补术、射频消融迷宫术、左心耳切除和部分左心房折叠术；1例可疑微血栓栓塞导致的短暂脑缺血发作或脑梗死，表现为一过性神情淡漠、反应迟钝；其他患者无出现其他并发症。

2 护理

2.1 术前护理 确保左心房及左心耳无血栓 根据医嘱，完善各项化验及各项相关检查，其中经食道超声心动图检查确认左心房及左心耳有无血栓，是术前必须的检查[7]。指导患者检查前1 d进食易消化食物，检查前禁食禁水4 h，取下活动假牙，以防误入气管。训练患者做深而慢呼吸，以减少经食道超声检查中的恶心不适，检查后2 h方可进食,以免误吸入气管造成窒息。19例患者均较好配合完成该项检查，并确认左心房及左心耳无血栓。

2.2 术中护理

2.2.1 备齐特殊导管及用物 （1）导管材料准备:5 F、6 F动脉鞘管各1套，5 F猪尾管1条，8.5 F SL1穿刺鞘管1套，房间隔穿刺针1套，9F、14F扩张条各1条，直径0.038 mm长260 cm的加硬导丝1条，型号合适的输送系统一套及封堵器。（2）用物准备：有别于其他电生理手术的是需监测动脉有创压，因此用五通接头连接好造影剂、肝素生理盐水（生理盐水500 mL+肝素3 000 U），并连接至压力换能器，调较好零位，供造影及监测压力。用生理盐水500 mL+肝素1 000 U加压至250～300 mmHg，以连接至输送鞘系统持续冲管防止血栓形成，滴速15滴/min。

2.2.2 持续监测心电及有创血压 频发的房性或室性早搏经常为导管或导丝顶住心脏内壁所致，发作时心率可达150次/min以上，一般经术者调整或撤出导管和导丝能及时恢复正常。特别注意房间隔穿刺前后的血压变化，如发现患者有创血压下降、脉压差减小，心率减慢、呼吸短促、突然出现心前区压迫感或尖锐的剧痛，面色苍白、出汗，并排除迷走神经反射应高度警惕心脏压塞[8]，监视影像动态是否见心影搏动减弱及可见透亮带[9]，并利用经食道超声心动图确诊，一旦确诊，迅速配合医生紧急行心包穿刺处理。

本组1例患者出现室上心动过速，经撤出导丝及指导患者用力咳嗽仍未恢复，后再次送入导丝重复刺激诱发部位，心率恢复正常。本组1例行房间隔穿刺过程中，血压突然下降至70/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，予阿拉明2 mg静脉推注及快速补液，经食道超声心动图及线透视提示急性心脏压塞，立即予剑突下心包穿刺，置入猪尾导管回抽出约900 mL血液并回输入静脉系统。出血速度快，考虑为损伤主动脉可能性大，予鱼精蛋白12 mg静脉注射，同时地塞米松10 mg静脉注射，多巴胺泵入升压及加压快速补液。经积极处理后，心包积液减少，转心外科急诊开胸，行心脏破裂修补术、射频消融迷宫术、左心耳切除和部分左心房折叠术，该患者术后顺利康复出院。

2.2.3 密切监测血液活化凝血时间 本组病例均为高血栓栓塞风险者，而且置入动脉系统的导管较多，极易引起血栓的形成，必须密切监测血液活化凝血时间（ACT），准确记录肝素化时间。房间隔穿刺成功后，按1 000 U/kg首次全量肝素化，测血液活化凝血时间1次/30 min，根据结果追加肝素，如果结果低于 200 s，追加肝素2 000 U；结果在 200～250 s，追加肝素 1 000 U；结果在 300 s左右，则不追加，使血液活化凝血时间维持在理想肝素化状态（250～350 s）[10]。 密切关注手术进程，预计30 min内完成的勿再追加肝素，以免影响术后拔管止血。

为获得准确的结果，检测时应注意以下几点：（1）ACT机应先开机预热至37.0℃，用手指弹匀ACT管内的检测液，取样后尽快沿管壁注入至刻度处，旗杆对准凹槽置入机器内，关注结果；（2）如果结果可疑即予重新取样测试；（3）为方便及减少患者痛苦，优先选择从台上已有的动静脉鞘管取样，但避免从有肝素盐水冲管的鞘管内抽取；（3）取样时先回抽 10 mL以上的血液弃去，再取样1 mL。

本组病例测得血液活化凝血时间基本在150～350 s。1例有次测得ACT 600 s，仪器还未停止，即中断检测，重新取血样测得ACT 228 s；1例患者有次测得ACT 47 s，怀疑仪器出现问题，重新取血样测得 ACT 235 s。

2.2.4 密切监测血氧饱和度的变化 血氧饱和度一般先于血压反应出病情的变化，突然下降常见是气道阻塞及麻醉过深。由于食道B超伴随整个术程，时间较长导致口腔产生大量胶冻样分泌物，注意及时吸痰，同时使患者头始终偏向一侧避免气道误吸。本组病例吸痰时，由于大量胶冻样分泌物难以吸出，采用大号吸痰管或取下玻璃接头直接用软管操作。血氧饱和度突然下降时，除了排除以上原因或呼吸机等原因外，还应考虑是否为血栓肺栓塞的可能。本组病例无发生术中肺栓塞事件。

2.3 术后护理

2.3.1 继续心电监护和血氧饱和度监测 患者拔出气管插管后密切观察呼吸，过床前注意吸痰，未清醒患者去枕平卧，保持呼吸道通畅，血氧饱和度监测至患者清醒及数值正常平稳。清醒后送回病房持续心电监护24 h，继续密切观察患者心率及心律变化[11]，如封堵器一旦脱落，心电监护可见频发的房性或室性早搏，无论是在术中还是术后，都可能引发严重的后果。术后嘱患者近期避免咳嗽、用力排便、憋尿等增加动脉压及腹压的因素，注意观察患者有无心慌、气短、胸闷、呼吸困难、严重心律失常等症状，如出现异常及时报告医生，尽快做心脏B超以确诊，一经确诊即刻送回心导管室，争取利用导管取出，同时通知心外科会诊，以便导管无法取出时能及时通过外科途径取出，避免发生严重后果。

本组1例患者是术后第2天出现心慌、气短、胸闷、呼吸困难、频发的房性早搏，及时做床边心脏B超确诊了封堵器脱落，紧急送回导管室，用血管内抓捕器于主动脉处成功将封堵器取出，患者无出现其他并发症。当发生封堵器脱落时，安抚患者避免惊慌而导致血压升高，搬运时注意动作轻柔，避免封堵器继续往血管远端脱落而阻断远端血流，时间过长将造成严重后果。我科曾收治1例外院房缺封堵器脱落至腹主动脉并阻断血流的患者，虽成功用血管内抓捕器将封堵器取出，但由于随后发生DIC等并发症而不治。

2.3.2 继续观察动静脉血栓及出血倾向 注意有无皮肤、黏膜、牙龈的自发出血，观察大便、尿液、痰液的颜色等。主动询问患者有无头晕、视物模呼吸困难等栓塞症状，发现异常及时处理。因封堵器在心腔内是一种异物，可引起附壁血栓或血栓脱落，造成肺循环或体循环的栓塞，因此，要继续抗凝治疗，同时提醒患者及家属定期复查光胸片及食道超声检查。

本组1例阵发性心房颤动、高血压、脑梗死个人史患者，在术后当天出现一过性神情淡漠、反应迟钝，查体见瞳孔对光反射灵敏，眼球活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，CT平扫未见异常，神经科会诊不排除微血栓栓塞导致的短暂脑缺血发作或脑梗死可能。给予脑血管病二级预防，加强抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、营养神经、改善循环及对症处理，适当补液，避免血压过低导致颅内灌注不足加重脑缺血。术后第4天出院。

2.3.3 伤口的处理及观察 手术结束后协助术者包扎伤口，桡动脉用专用止血器压紧后密切观察手掌血液循环情况及有无出现血肿。如出现手掌淤血，及时适当放松止血器；出现压迫点错位导致血肿，立即用拇指压住穿刺点，再用血压计袖带绑住术肢，加压至200 mmHg左右，解开止血器重新定位压迫。股静脉拔管后，压迫5～10 min伤口不再出血，即用无菌纱布球压迫，并用弹性胶布固定压迫即可。过床时，需多名医护人员协力搬运，用手压住伤口，过床后马上检查伤口有否出血，若有出血现象，应及时更换敷料、采用正确的按压手法重新压迫。本组病例无出现伤口出血及血肿情况。

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R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.051

2016-01-24

谢缤纷（1970-），女，广东潮州人，本科学历，主管护师。

陈伶俐]