植入式静脉输液港导管功能障碍原因的诊断及处理

王建新,武中林,苏金娜,谢艳丽,孙玉巧,焦俊琴

(1.河北医科大学第四医院乳腺中心，河北 石家庄 050011;2.河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)



植入式静脉输液港导管功能障碍原因的诊断及处理

王建新1,武中林2*,苏金娜1,谢艳丽1,孙玉巧1,焦俊琴1

(1.河北医科大学第四医院乳腺中心，河北 石家庄 050011;2.河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

目的探讨胸部X线检查及数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在植入式静脉输液港(静脉港)导管功能障碍中的应用价值。方法 静脉港导管功能障碍患者142例，采用胸部X线检查及DSA分析静脉港导管功能障碍原因，针对导管功能障碍原因给予相应处理，随访观察处理效果。结果142例患者通过胸部X线检查及DSA明确了导管功能障碍原因98例(69.01%)，其中导管纤维蛋白鞘形成51例、导管局部弯曲或折叠13例、导管断裂11例、Pinch-off综合征8例、导管内堵塞7例、导管末端位置异常5例、导管锁扣松动及脱落3例。对98例患者静脉港导管功能障碍原因给予相应处理后，提前摘除21例，继续使用77例。结论胸部X线检查是发现静脉港体内导管断裂最简单、有效的方法，纤维蛋白鞘形成是造成静脉港导管功能障碍的主要原因，胸部X线检查及DSA能够准确诊断静脉港导管功能障碍原因，值得临床推广应用。

输注,静脉内；导管功能障碍；血管造影术doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.020

植入式静脉输液港(central verlous port access system,CVPAS)简称静脉港，它能将各种药物直接输送到中心静脉，给需要多次输注高浓度化疗药物和长期输液的患者提供了安全、方便及可长期携带的血管通路，逐渐受到许多临床医生及患者的认可[1]。静脉港长期留置于体内并发症也较多[2-4]，导管功能障碍是最常见的远期并发症，如体内导管弯曲折叠、断裂、堵塞等导致静脉港无法正常使用[5-8]，部分患者不得不提前摘除静脉港[8-9]。如何及时、正确地发现并处理导管功能障碍，对静脉港的正常使用具有极其重要的作用。静脉港价格昂贵，如发生导管功能障碍不仅延误治疗，而且增加了患者的痛苦及经济负担。由于静脉港在我国临床应用时间较短，目前对引起导管功能障碍的原因、临床表现及诊断尚缺乏认识，现将笔者对引起静脉港导管功能障碍原因的诊断及处理作简要分析和总结，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月—2015年1月在河北医科大学第四医院治疗的出现静脉港导管功能障碍的患者142例(排除由于蝶翼针穿刺不当及输液座翻转因素造成的导管功能障碍)，男性7例，女性135例，年龄26～78岁，平均(53.2±2.4)岁。生理盐水冲管(20 mL注射器生理盐水脉冲式冲管)表现为：注射生理盐水顺利，回抽不顺利或无回血77例；注射生理盐水不顺利，回抽不顺利或无血13例；注射生理盐水及回抽均不顺利、困难或不能41例；体内导管断裂11例。经颈内静脉穿刺植入静脉港(颈内静脉港)89例，经锁骨下静脉穿刺植入静脉港(锁骨下静脉港)53例。静脉港植入术至发现导管功能障碍时间为0.5～24个月。所有患者均签署静脉港数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)知情同意书。

1.2胸部X线检查所有患者先行胸部X线检查，观察静脉港输液座和体内导管的位置、走行、完整性及导管末端位置。

1.3DSA检查患者仰卧于DSA检查床上，根据静脉港说明书要求采用20 mL注射器手工注射造影，全程严格遵循无菌操作原则。20 mL注射器抽取15～20 mL对比剂，与蝶翼针外接口连接，工作人员手持注射器待命，待DSA控制室工作人员按下DSA机连续采集键后，同时向静脉港内缓慢注射对比剂(如注射阻力较大勿强行注射)，先慢后快，实时调整注射速度，全程动态观察造影表现，随时终止造影，造影结束肝素盐水3～5 mL以脉冲式正压封管。

1.4图像分析由1名主任医师、1名副主任医师及1名主治医师对胸部X线检查及DSA图像进行分析，寻找及明确导致导管功能障碍原因，对于明确导管功能障碍原因的患者应针对其原因给予相应处理，随访观察处理效果。

2　结　　果

142例患者通过胸部X线检查及DSA明确导管功能障碍原因98例(69.01%)，其中导管纤维蛋白鞘形成51例、导管局部弯曲或折叠13例、导管断裂11例、Pinch-off综合征8例、导管内堵塞7例、导管末端位置异常5例、导管锁扣松动及脱落3例。针对98例患者静脉港导管功能障碍原因均给予相应的处理，提前摘除21例，继续使用77例。

静脉港导管功能障碍的影像学表现：导管纤维蛋白鞘形成，DSA下可见沿体内导管外壁走形的柱状、线样或不规则状高密度影包裹体内导管，被包裹的导管管径明显增粗，对比剂可向上反流进入腔静脉、静脉港植入侧或输液座周围皮下软组织内；导管局部弯曲或折叠，DSA下可见体内导管局部呈锐角，当患者活动上肢或改变体位时，局部弯曲消失；体内导管断裂，胸部X线检查可见体内导管完整性中断，断裂导管可残留于肺动脉、肝静脉、腔静脉及右心房等；导管末端位置异常，胸部X线检查可见导管末端位置异常；导管锁扣松动及脱落，DSA下输液座周围软组织内可见高密度对比剂影。

3　讨　　论

静脉港是一种植入皮下可长期留置在体内的静脉输液装置，由体内导管和供穿刺的输液座2部分组成，输液座通过导管锁与体内导管相连，由于不影响患者自我形象及正常生活，明显提高了患者的生活质量[1，8]。静脉港在每次使用前必须进行回抽血及冲管，如回抽无血或不顺利意味着导管功能下降或存在导管功能障碍需要及时处理[5，8]。静脉港在我国临床应用时间较短，目前大家对引起导管功能障碍的原因、临床表现及诊断尚缺乏认识。本研究结合生理盐水冲管表现以及胸部X、DSA检查表现，对引起导管功能障碍的原因进行分析。

胸部X线检查发现静脉港体内导管局部发生弯曲或折叠13例，体内导管弯曲角度大多呈锐角，生理盐水冲管表现为注射生理盐水不顺利，回抽不顺利或无血。DSA发现当患者活动上肢或改变体位时，局部弯曲消失，导管功能障碍情况消失，随访观察13例患者未发生体内导管断裂事件。笔者体会此类静脉港需在DSA下确定最佳输液体位及定期复查胸部X线检查，防止体内导管在弯曲或折叠处断裂，同时加强患者的出院指导及告知患者静脉港植入侧颈肩部避免频繁及剧烈的活动，建议无需继续输液治疗患者尽早摘除静脉港。

胸部X线检查发现静脉港体内导管末端位置异常5例，生理盐水冲管表现为注射生理盐水及回抽均不顺利或困难。胸部X线检查可显示导管末端位置，但无法明确具体位置，尤其是导管末端位于大血管变异的。DSA发现导管末端位于大血管变异1例、胸廓内静脉1例、对侧锁骨下静脉1例。笔者体会DSA证实导管末端位于变异大血管内的可不用处理，对于导管末端进入小静脉的如胸廓内静脉，需重新调整导管末端位置，目前静脉港主要用于化疗患者，在小静脉内输入高浓度化疗药物隐藏着风险[8]，4例患者重新调整体内导管末端位置后静脉港继续使用。

胸部X线检查发现静脉港体内导管断裂11例，7例锁骨下静脉港中5例体内导管断裂位置位于锁骨近端与第1肋骨交汇处，4例颈内静脉港中3例体内导管断裂位置位于导管在颈部反折处，特异影像学表现为体内导管完整性中断，断裂导管可残留于肺动脉、肝静脉及右心房等。笔者分析可能由于静脉港植入体内时间较长，体内导管出现老化、抗牵拉能力减低[1]，加上患者颈肩部活动频率较大导致体内导管断裂。本研究发现7例锁骨下静脉港5例由Pinch-off综合征引起体内导管断裂，证实了Pinch-off综合征是导致经锁骨下静脉穿刺植入静脉港体内导管断裂的主要原因[10-12]。11例患者在DSA下成功捕捞断裂导管。研究显示残留于血管内的断裂导管可导致血栓形成、肺动脉栓塞等严重并发症[13-14]。胸部X线检查是发现静脉港体内导管断裂最有效、最简单的方法，提示应建立静脉港全程管理制度及加强患者出院指导，防止严重并发症的发生。

DSA发现Pinch-off综合征8例，生理盐水冲管表现为静脉港植入侧手臂上举或胸肩部外展时注射生理盐水及回抽均顺利，静脉港植入侧胸肩部内收时注射生理盐水及回抽均不顺利或困难。Pinch-off综合征是指经锁骨下静脉穿刺植入静脉港时体内导管需经过锁骨和第1肋骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉，受狭窄间隙的挤压体内导管可发生狭窄或夹闭而影响导管功能，患者在日常活动时锁骨与第1肋骨间夹角出现开合样剪切运动，体内导管在通过此夹角时在其中反复受到挤压及摩擦，最终导致体内导管破损或断裂[10-11]。提示对于经锁骨下静脉穿刺植入静脉港的患者当遇到与体位有关的导管功能障碍时，应高度怀疑Pinch-off综合征的存在。Pinch-off综合征胸部X线检查无异常发现，根据DSA发现给予Pinch-off综合征分级及处理[8，12]：0级5例，体内导管无受压征象，注射对比剂顺利无阻力，无需处理；1级1例，体内导管轻度受压，管腔稍狭窄，注射对比剂顺利阻力小，定期复查胸部X线片，监测有无发展到2级的表现；2级2例，体内导管受压，管腔狭窄，注射对比剂阻力较大，考虑取出静脉港；本研究未发现3级导管破损者，应立即取出静脉港。随访观察8例患者未发生体内导管断裂事件，考虑可能是加强了患者的出院指导。胸部X线检查是发现静脉港体内导管断裂最有效、最简单的方法，锁骨下静脉港在确诊存在Pinch-off综合征时，应加强患者的出院指导，定期行胸部X线检查防止严重并发症的发生，做到早发现、早处理，建议无需继续治疗患者应尽早摘除静脉港。

DSA发现静脉港导管锁扣松动及脱落3例，生理盐水冲管表现为注射生理盐水困难或注射后患者即刻出现输液座周围不适和胀痛，回抽困难或无血，提示当注射生理盐水或对比剂后患者即刻出现输液座周围不适和胀痛的，应高度怀疑导管锁扣松动或脱落。笔者体会为了避免静脉港导管锁扣松动及脱落的发生，当导管锁扣与体内导管完全对接后术者可用手指夹住导管，然后向外拉动导管以检测导管锁扣是否固定牢靠及进行预冲试验[3]。导管锁扣松动胸部X线检查无异常发现，DSA特异影像学表现为当注射对比剂后输液座周围软组织内可见高密度对比剂影，2例患者重新连接体内导管与导管锁扣后继续使用，1例摘除静脉港。

DSA发现静脉港体内导管纤维蛋白鞘形成51例，胸部X线检查无异常发现，DSA具有特异的影像学表现。①体内导管末端局部纤维蛋白鞘形成43例，生理盐水冲管表现为注射生理盐水顺利或稍有阻力，回抽困难或无血；DSA可见沿体内导管外壁走形的柱状、线样或不规则状高密度影，包裹导管末端及侧孔，被包裹的导管管径增粗，对比剂向上反流进入上腔静脉。②体内导管弥漫性纤维蛋白鞘形成5例，生理盐水冲管表现为注射生理盐水困难，回抽无血；DSA可见沿导管外壁走形的不规则状高密度影，包裹大部分位于血管内的导管，即局限于血管内的纤维蛋白鞘，被包裹的导管管径明显增粗，对比剂向上反流进入腔静脉。③体内导管广泛性纤维蛋白鞘形成3例，生理盐水冲管表现为注射生理盐水困难(注射后患者即刻出现静脉港植入侧不适、疼痛或胀痛)或不能，回抽无血，提示当遇到注射后患者即刻出现静脉港植入侧不适和疼痛的，应高度怀疑静脉港体内导管纤维蛋白鞘形成的可能；DSA下可见沿导管外壁走形的不规则状高密度影，包裹整个或大部分导管，被包裹的导管管径明显增粗，对比剂向上反流可进入静脉港植入侧皮下软组织或输液座周围皮下软组织内。研究显示，纤维蛋白鞘可发生于所有类型的中心静脉导管表面，是造成导管功能障碍的主要原因[15]。51例患者经尿激酶溶鞘治疗后，广泛性纤维蛋白鞘形成患者因溶鞘治疗失败提前摘除静脉港，其余患者均溶鞘成功。笔者体会静脉港体内导管广泛性纤维蛋白鞘形成因溶鞘治疗效果较差，建议直接摘除静脉港，避免因溶鞘治疗而增加的岀血风险。

静脉港体内导管内堵塞7例，不完全堵塞3例生理盐水冲管表现为注射生理盐水和回抽均不顺利，完全堵塞4例生理盐水冲管表现为注射生理盐水和回抽均不能，胸部X线检查及DSA均无异常发现，DSA下变换体位造影及结合生理盐水冲管表现考虑存在导管内堵塞。静脉港体内导管内堵塞常由于输注2种不相溶药物形成药物结晶使导管内堵塞或当患者突然出现胸腹腔内压增高时使静脉压力增大，血液通过三向瓣膜反流至导管内发生凝固致导内管堵塞[16]。提示应加强患者出院指导及规范冲封导管是预防体内导管堵塞的关键。7例患者给予尿激酶治疗后，4例治疗成功考虑由于血液反流所致，3例完全堵塞的患者治疗失败考虑为药物结晶所致提前摘除静脉港。静脉港体内导管完全堵塞的多为药物结晶所致，因尿激酶治疗效果较差，建议提前摘除静脉港，避免严重并发症的发生。

总之，胸部X线检查是排除静脉港由于体内导管发生弯曲、折叠、断裂或导管末端移位等机械原因造成导管功能障碍的首选检查[13]；DSA造影是排除纤维蛋白鞘形成、导管锁扣松动及脱落等非机械原因造成导管功能障碍的首选检查[17]。DSA及胸部X线检查能够准确诊断静脉港导管功能障碍原因，值得临床推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

·论著·

学第二医院主治医师，医学硕士，从事超声医学诊断研究。

Diagnosis and treatment of the cause of catheter dysfunction of central verlous port access system

WANG Jian-xin1, WU Zhong-lin2*, SUN Jin-na1,XIE Yan-li1, SUN Yu-qiao1, JIAO Jun-qin1

(1.Department of Breast Center, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijazhuang 050011, China; 2.Department of Radiology, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijazhuang 050011, China)

ObjectiveTo investigate the value of the chest X-ray and digital subtraction angiography(DSA) in central venous port access system(CVPAS) catheter dysfunction. MethodsOne hundred and forty-two cases of catheter dysfunction of CVPAS were studied. We analyzed the causes of catheter dysfunction by the chest X-ray and DSA, treated the causes and observed the effect. ResultsThe causes of 98(69.01%) catheter dysfunction patients were found by DSA and chest X-ray in 142 cases of catheter dysfunction, including 51 cases of fibrin shell formation, 13 cases of catheter bend in the bodies, 11 cases of catheter fracture, 8 cases of Pinch-off sign, 7 cases of thrombus formation, 5 cases of abnormal location of end catheter and 3 cases of catheter fastener looseness or fallout. We treated the 98 cases of catheter dysfunction against these causes. 77 patients' CVPAS could continued to be used and 21 patients' CVPAS were removed. ConclusionThe chest X-ray is the most simple and effective method to find the causes of catheter dysfunction of CVPAS.The main reason for CVPAS catheter dysfunction is fibrin shell formation. DSA and the chest X-ray can effectively evaluate the cause of CVPAS catheter dysfunction, which is worthy of clinical application.

infusion, intravenous； catheter dysfunction； angiography

R452

A

1007-3205(2016)10-1192-04

2016-07-07；

2016-08-15

河北医科大学第二医院科研重点课题(2h1201520)

丹海俊(1980-)，女，回族，河北邯郸人，河北医科大