成人无放射影像学异常型颈髓损伤的诊治进展

王学海，张　健(综述)，王天仪，李增炎*(审校)

(1.河北医科大学第三医院创伤急救三病区，河北 石家庄 050051；2.中国人民解放军第二六六医院骨科，河北 承德 067000)



成人无放射影像学异常型颈髓损伤的诊治进展

王学海1，张健2(综述)，王天仪2，李增炎1*(审校)

(1.河北医科大学第三医院创伤急救三病区，河北 石家庄 050051；2.中国人民解放军第二六六医院骨科，河北 承德 067000)

颈椎；无骨折脱位；颈髓损伤doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.031

脊髓损伤是一种致残率致死率较高的疾病,主要由外伤引起,其中无骨折脱位型脊髓损伤占的比例较大[1]。无骨折脱位型颈髓损伤即国际上统一命名的无放射影像学异常的颈髓损伤(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA)。CSCIWORA 1982年首先由Pang等[2]提出，并将其列为一种特殊类型的脊髓损伤，临床中并非少见，占颈髓损伤的37%～52%，占全身各种闭合性损伤的0.08%。此类损伤儿童及成人均可发生，因儿童的软骨结构及韧带关节囊等较成人更富有弹性，故此类损伤儿童所占比例较高，成人CSCIWORA主要发生在40～60岁年龄段[3]。因成人CSCIWORA X线无阳性表现的特殊性，常常容易漏诊，从而延误治疗，且目前其治疗方法尚无统一定论。现就成人CSCIWORA的诊疗进展综述如下。

1　CSCIWORA的生物力学

颈椎生物力学的基本功能是传递负荷，其椎间小关节、椎体、椎间盘及附属的韧带结构共同维持着颈椎的稳定性。脊柱的三柱结构：前柱由椎体前半部、前纵韧带及相应的椎间盘、纤维环构成；中柱由椎体的后半部椎间盘、纤维环及后纵韧带和椎管构成；后柱包括黄韧带、棘上韧带、棘间韧带棘突及椎板构成。过伸外力常常引起前柱牵拉、后柱压缩，屈曲的外力易引起后柱的牵拉及前柱的受压。颈椎在屈伸情况下也会使颈椎管的容积发生变化，从而对脊髓产生压迫。Morishita等[4]指出在颈椎过伸性损伤中，颈3～4节段的脊髓受到的冲击最大。成年人颈椎多有退变和椎间盘弹性的降低，同时抵抗外力的能力也降低，在扭曲、过度屈伸及压缩等情况下易导致纤维环破裂及髓核的突出，既往存在颈椎管狭窄、椎间盘膨出者易致此病。

2　CSCIWORA损伤机制及病理基础

CSCIWORA的发病机制仍存在着一定的争议。目前CSCIWORA可概括为两大类。①以前认为的CSCIWORA统称为“挥鞭样损伤”，是由颈椎突然承受了超过生理耐受的伸展或屈曲，刹那间产生上下椎体的前后错位，此时的椎间盘及其附着结构已经受损，脊髓在椎体脱位的瞬间遭到了压迫，而当暴力解除后，由于颈部肌肉的张力作用使瞬间脱位的椎体迅速复位，至后期X线片无阳性表现。②患者颈椎既往存在一定程度的退变，如颈椎管狭窄、椎间盘突出、黄韧带钙化等，当颈椎承受轻微外力不足以造成脱位的情况下，也容易导致椎间盘突出加重、椎管矢状径缩小而造成颈髓损伤。故因受致伤外力的影响易造成颈椎不稳定或潜在不稳定[5]。Takao等[6]研究显示，既往存在颈段脊髓刺激(cervical segment of spinal cord stimulation,CSCS)的患者在颈部受伤过程中，颈髓损伤的概率是既往无CSCS患者的124.5倍，而经过外科手术减压的CSCS患者可以免除此风险，但这个概率也仅有0.017%。

3　CSCIWORA的临床特点及其诊断

CSCIWORA患者就诊时多伴有颈部疼痛、活动受限以及四肢感觉运动障碍等一系列症状。由于CSCIWORA的隐匿性及症状滞后性的特点，漏诊率较高。颈脊髓损伤分为完全性和不完全性损伤两大类，完全性脊髓损伤不多见，后者又分为Brown-Sequard综合征、中央型脊髓损伤、前侧型脊髓损伤及后部的损伤。其中CSCIWORA以中央型脊髓损伤多见，易导致脊髓灰质受损，中央管水肿、出血，影响支配痛温觉的脊髓丘脑侧束，而楔束及薄束位于边缘，因损伤相对较轻，故而对深感觉影响较小。皮质脊髓侧束下肢在外侧、上肢在内侧，因此上肢瘫痪要重于下肢。

4　CSCIWORA的影像学表现

X线未发现明显的骨折脱位、关节突绞索等表现，但有相应的脊髓损伤的临床症状，即可初步诊断。但随着MRI技术的广泛应用，在X线排除骨折脱位的情况下，进一步直接行MRI检查是必要的。MRI是目前脊柱损伤检查的重要方法,对该病的诊断非常奏效。MRI的无侵入性及放射性是以前任何影像学检查方法均无法取代的，因为它不像X线及CT那样产生大剂量的放射线,而且对软组织的辨识度进一步提高，可以在矢状位上清晰地分辨脊髓损伤的水肿及出血。通过MRI检查可发现：T2加权像为高信号区域，T1加权像为低信号区，均表明脊髓内血肿和出血的形成，也可见椎间盘突出硬膜囊受压、相应节段的椎管狭窄等。几乎所有CSCIWORA患者MRI检查椎前均可发现血肿。钟俊远等[7]根据CSCIWORA的MRI表现，按脊髓内异常信号的范围及信号强度分为三型：①广泛水肿型；②出血水肿型；③局限型。广泛水肿型颈髓损伤,脊髓肿胀往往明显,是临床决定早期开窗减压的指征。脊髓内出血提示将出现脊髓软化,其预后常有不同程度的功能障碍。急性CSCIWORA经检查通常体现为：患者脊髓产生肿胀或者出血，部分患者脊髓坏死，早期主要是水肿，出血和脊髓受损与其内部血供特点发生改变有关[8]。

5　CSCIWORA的治疗方法

治疗原则：早期救治，一般伤后6 h内是黄金时期，24 h内为急性期。早期颈部制动，保持呼吸道畅通，24 h动态监测四大生命体征，积极对症治疗，防止早期严重并发症发生。CSCIWORA手术与非手术目前还存在着一定的争议。张兵辰[9]研究的结论是：不管手术还是非手术治疗，在改善神经功能的程度上均是有限的，颈部外伤时的一刹那就已经决定其预后。国外期刊的前瞻性调查得出，非手术治疗同手术减压对脊髓神经功能的恢复无明显差异[10]。对CSCIWORA的治疗一般认为早期手术减压对恢复十分有利。有些观点则认为，只要脊柱稳定，神经功能正常或逐渐恢复，还是建议采取非手术治疗，必须定期重新评价脊髓功能，必要时再行减压治疗也不迟[11]。

5.1非手术治疗对于无骨性和软组织如黄韧带皱褶压迫的，脊髓信号改变较少临床症状较轻，无颈椎不稳以及手术减压指征者宜考虑非手术治疗。治疗方法：大剂量应用甲基强的松龙冲击治疗，一般于伤后8 h内可应用于较严重的脊髓不完全损伤或完全性损伤，美国第二次全国急性脊髓损伤研究会目前已将甲基强的松龙列为CSCIWORA后的常规治疗[12]。方法：对于受伤3 h内者，首次剂量30 mg/kg，于15 min内静脉输入完毕，间隔45 min后，以5.4 mg/kg静脉滴注维持23 h，如受伤时间在3～8 h，再继续维持24 h，总共48 h，这样可以抵抗脊髓损伤后的继发性损伤，如氧自由基等。还可以配以甘露醇、β-七叶皂苷钠脱水减轻脊髓水肿以及应用营养神经药物促进神经损伤的修复。另外，牵引治疗可以缓解脊髓受压，使脊髓血液供应得到改善，有利于神经损伤的修复[13-14]。陈学明等[15]研究显示，在CSCIWORA患者中，轻度脊髓损伤者非手术治疗效果明显优于重度脊髓损伤者，重度脊髓损伤手术治疗效果更好。有研究表明，骨髓间充质干细胞移植治疗脊髓损伤取得了一定的效果，其主要通过分泌多种神经营养因子、抗炎因子等减轻脊髓的继发性损伤，诱导神经轴突生长，促进神经功能恢复[16]。

5.2手术治疗

5.2.1手术时机的选择对于手术时机的选择也存在多种争议。Fehlings等[17]回顾相关文献后认为CSCIWORA手术应尽早。Shimomura等[18]认为选择7 d内早期手术的价值并不大。Chang等[19]指出，对于中青年CSCIWORA患者，立即手术可以改善脊髓的微循环，对脊髓功能的恢复有益处。Chikuda 等[20]的一项随机对照试验研究结果证实，既往有颈椎管狭窄的患者早期手术减压比等待和观察对患者预后有潜在的好处。笔者认为，对于有手术指征的急性期患者，在身体条件允许、生命体征平稳、相关实验室检查均具备的条件下，综合权衡考虑，不妨可行急诊手术治疗。

5.2.2手术方式的选择手术的目的是彻底解除压迫，为脊髓最大限度恢复创造条件。MRI见脊髓前方椎间盘突出压迫脊髓，致相应节段脊髓受损，考虑脊髓损伤由前方外伤性椎间盘突出所致，故可采取前方入路。对于颈椎基础退行性变广泛如椎管狭窄者，可采取颈后侧入路。Kiwerski[21]认为，前路手术的优点在于减压彻底，可充分重建脊柱的稳定性，减压范围广，有利于神经功能的早期恢复。后方减压手术安全性较高，对前路减压不够彻底者可起到补充作用，后路手术方式通常采用单开门或双开门式椎管成形术，与椎板切除减压术相比，前者既能达到减压的目的，又能防止瘢痕的压迫。椎板(半椎板和全椎板)切除扩大了椎管，对颈椎的稳定性产生影响，不适用于CSCIWORA患者，其术后血肿瘢痕组织的形成以及收缩导致了椎管在远期进一步缩小，易产生新致压因素，加重临床症状。林锦乐等[22]认为颈椎后路植骨融合内固定术可靠且安全，减压后颈髓可向后退让出一定的空间，从而使来自颈髓前方的压迫亦得到解除，适用于无骨折脱位的颈髓损伤患者。笔者认为，对于颈椎管多节段狭窄而又合并明显前方压迫者采用前后路联合手术则可取得较好的疗效。总之，结合损伤机制及影像表现，严格把握指征，合理选择术式及时机，才可获得满意疗效。

6　CSCIWORA的预后及并发症

CSCIWORA的预后通常比骨折脱位型损伤预后更好，因其颈椎稳定性一般尚好，且没有骨折脱位等持续性压迫。但由于误诊未及时积极治疗及方法不当的患者除外。其并发症同骨折脱位型颈髓损伤，包括呼吸困难、肺栓塞、褥疮、高热、低温、深静脉血栓及创伤性脊髓空洞症等。加强后期护理和及时复诊，对防止相关并发症以及对患者的恢复具有重要意义。Zhang[23]认为，在患者伤后3～30 d内，应用神经电图、感觉诱发电位对患者双上肢神经进行持续性监测所获得的数据，能够对受伤程度及预后提供可靠的依据。Grant等[24]指出，神经功能恢复虽需要数年，但伤后第一年恢复效果最显著，而且积极康复至关重要。

7　结　　论

综上所述，CSCIWORA损伤机制较为复杂，尽管近年来相关报道较多，但对于其治疗方法的选择仍无统一标准，还需要大量的前瞻性研究进一步阐明。在目前的临床病例中，可依据患者年龄、耐受程度以及既往颈部疾患病史等相关因素，因人而异制定个体化的治疗方法，均可以获得较为满意的临床治疗。

[1]于铁强,冯世庆.216例外伤性脊髓损伤住院患者流行病学分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(7):583-585.

[2]Pang D,Wilberger JE Jr. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children[J]. J Neurosurgery,1982,57(1):114-129.

[3]Guo H,Liu J,Qi X,et al,Epidemiological characteristics of adult CSCIWORA in Tianjin,China:a preliminary study[J].Eur Spine J,2012,21(1):165-171.

[4]Morishita Y,Maeda T,Naito M,et al.The pincers effect on cervical spinal cord in the development of traumatic cervical spinal cord injury without major fracture or dislocation[J]. Spinal Cord，2013，51(4):331-333.

[5]王清,钟德君,王高举,等.颈椎管狭窄伴无骨折脱位型脊髓损伤的MRI表现及手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(9):659-665.

[6]Takao T,Morishita Y,Okada S,et al. Clinical relationship between cervical spinal canal stenosis and traumatic cervical spinal cord injury without major fracture or dislocation[J]. Eur Spine J,2013,22(10):2228-2231.

[7]钟俊远,刘晓玉,彭吉东,等.急性无骨折脱位型颈髓损伤的MRI诊断价值探讨[J].中国医学计算机成像杂志,2011，17(4):343-346.

[8]孙宇.对颈椎前路融合与非融合手术混合应用的初步认识[J].中国脊柱脊髓杂志,2014,24(1):8-9.

[9]张兵辰.成人无骨折脱位型颈脊髓损伤不同治疗方法疗效对比分析[J].中国现代医生，2012，50(3)：59-60.

[10]Mazaki T,Ito Y,Sugimoto Y,et al. Does laminlplasty really improve neurological status in patients with cervical spinal cord injury without bone and disc injury. A prospective study about neurological recovery and early complications[J]. Arch Orthop Trauma,2013,133(10):1401-1405.

[11]朱际成,姜洪峰.下颈椎损伤分类系统对无骨折脱位型颈脊髓损伤的评估及临床应用[J].创伤外科杂志,2015,17(1):64-65.

[12]Bracken MB,Shepard MJ,Collins WF Jr,et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury:1-year follow-up data[J]. J Neurosurg，1992，76(1):23-31.

[13]张志文,徐磊,胡业丰,等.甲基强的松龙在脊髓型颈椎病手术治疗中的应用[J].中国临床医学，2008,15(5):660-661.

[14]Aarabi B,Alexander M,Mirvis SE,et al. Predictors of outcome in acute traumatic central cord syndrome due to spinal stenosis[J]. J Neurosurg Spine，2011，14(1):122-130.

[15]陈学明,许崧杰,刘亚东,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗方法的探讨[J].中国矫形外科杂志,2011,19(8):634-636.

[16]Ritfeld GJ,Nandoe Tewarie RD,Vajn K,et al. Bone marrow stromal cell-mediated tissue sparing enhances functional repair after spinal cord contusion in adult rats[J]. Cell Transplant,2012,21(7):1561-1575.

[17]Fehlings MG,Perrin RG. The timing of surgical intervention in the treatment of spinal cord injury:a systematic review of recent clinical evidence[J]. Spine，2006，31(11 Suppl):S28-35.

[18]Shimomura T,Sumi M,Nishida K,et al. Prognostic factors for deterioration of patients with cervical spondylotic myelopathy after nonsurgical treatment[J]. Spine，2007，32(22):2474-2479.

[19]Chang Q,Deng ZS,Chen J.Outcomes of surgeries for acute cervical spinal cord injury without cervical spine fracture or dislocation in young and middle-aged patients[J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2011，31(5):919-920.

[20]Chikuda H,Ohtsu H,Ogata T,et al. Optimal treatment for spinal cord injury associated with cervical canal stenosis (OSCIS):a study protocol for a randomized controlled trial comparing early versus delayed surgery[J]. Trials，2013，14:245.

[21]Kiwerski JE.Treatment of post-traumatic instability of the cervical spine--30 years experience[J]. Ortop Traumatol Rehabil，2008，10(5):520-524.

[22]林锦乐,林壹冰,张辉州,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗及疗效观察[J].中国医药指南,2010,8(6):15-17.

[23]Zhang L. The electron-neurogram manifestation of acute traumatic cervical spinal cord injury without fracture or dislocation[J]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，1998，12(3):150-152.

[24]Grant RA,Quon JL,Abbed KM. Management of acute traumatic spinal cord injury[J]. Curr Treat Options Neurol,2015,17(2):334.

(本文编辑：许卓文)

·综述·

R682.12

A

1007-3205(2016)10-1231-04

2015-08-17；

2015-11-17

郭家良(1986-)，男，河北迁西人，河北医科大学第三医院医学博士研究生，从事创伤骨科疾病诊治研究。