飞速发展的泌尿外科

黎　玮

(河北医科大学第二医院泌尿外科，河北 石家庄 050000)



·泌外专栏述评·

飞速发展的泌尿外科

黎玮

(河北医科大学第二医院泌尿外科，河北 石家庄 050000)

泌尿系疾病；外科手术，微创性；亚专业；述评doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.001

医学科技日新月异，各种新技术、新设备、新的诊治手段不段涌现。在医疗技术水平大发展的背景下，泌尿外科迎来了飞速发展的新时期。随着手术方式的不断改进及腔镜技术的日益完善，在临床上广泛应用“微创技术”是21世纪泌尿外科学发展的必然趋势[1-4]。随着科学技术的不断进步，医疗水平的不断提高，人民健康意识的不断增强，泌尿外科内各专业发展也在发生变化，从原来的粗犷型逐渐转变到现在的精准医疗，从原来的大泌尿外科逐渐细化到现在的各个亚专业，从原来一个科室单打独斗逐渐转变到涉及肿瘤、影像、放化疗、病理等多学科合作。肾脏移植、微创腔镜、男科、肿瘤、结石、小儿等各个亚专业的细化大大推动了泌尿外学科专业的发展，提高了泌尿外科疾病的诊治水平，同时也适应了广大患者个体化、精准化治疗的要求。目前，泌尿外科学在治疗上有如下特点。

1　微创时代

近些年来，随着物理材料的不断改进、光学成像系统及电子计算机辅助技术的飞速发展，各种手术器械尤其是腔道手术器械及腹腔镜器械的发明和不断改进，整个医疗界医疗水平都有显著提高[5-7]。可以说泌尿外科是微创技术的最大受益者，治疗中不仅要用到各种腔镜系统，还要用到激光系统、超声碎石清石系统、等离子电切系统以及体外碎石系统等。目前泌尿外科90%以上手术都可以通过尿道、输尿管等自然腔道手术或者微创腔镜手术来解决，超声波体外震波碎石 (extracortoreal shock wave lithotripsy,ESWL)、经尿道前列腺或者膀胱肿瘤电切除技术、软硬输尿管镜技术(ureteroscopy lithotripsy,URS)、经皮肾镜技术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、泌尿系肿瘤射频消融技术及微腹腔镜技术以及配合激光进行的碎石及肿瘤、前列腺切除术等，可以说泌尿外科已经进入了一个微创时代[5-7]。

1.1泌尿系结石的微创治疗1980年ESWL首次成功治疗肾结石，之后随着碎石机的更新换代以及诊疗水平的不断提高，ESWL在安全性不断提高的同时碎石清石的效率也不断提高，适应证也已经扩大到整个泌尿系统[8-12]。ESWL的碎石效果与结石大小、位置、成分、解剖关系、结石的密度及结石到皮肤的距离有着密切关系[9-14]。泌尿系结石防治指南上指出适应证限于结石直径<2 cm者，2次治疗至少间隔1周以上，并且对于小儿泌尿系结石或者结石孤立肾结石患者ESWL 2次治疗间隔应>10 d，对于体质特殊或者体质差有伴随疾病的结石患者，应严格掌握手术适应证，加强ESWL术中及术后护理，注意在提高清石率的同时最大限度地减少并发症的发生[15]。

1976年出现的PCNL可以说是对泌尿系结石治疗的一个跨越性发展，随着早期气压弹道碎石系统、随后超声碎石清石系统以及最近的激光碎石系统的应用，PCNL已经成为治疗直径>2 cm肾结石及复杂性尿路结石的首选治疗方式之一[16-19]。另外，随着经皮肾镜系统、成像系统以及各种辅助操作器械的不断改进，从最早期的26～36 F的大通道PCNL碎石到后来的微通道PCNL、超微通道PCNL碎石到现在多条微通道联合PCNL碎石，出血、丢肾、严重感染等并发症发生率显著下降，而结石清除率和患者的安全性大大提高[16-19]。

1977年Goodman首次报道输尿管硬镜的使用，但是应用在治疗泌尿系肿瘤上，并未得到临床普及。直到1979年Lyon将输尿管镜用于治疗泌尿系结石中，输尿管镜碎石技术迅速在全世界范围内得到普及。1999年Grasso和Ficazzola首次将输尿管软镜应用于泌尿系结石治疗中，当时由于操控差、成像限制以及管径太粗等原因没能在临床上大范围推广。随着近些年组合式软镜系统、电子软镜系统、激光碎石系统等设备的不断改进以及各种辅助器械的发明及临床应用，输尿管镜的操控性极佳并且耐用性很好，碎石清石成功率逐步提高，残石率逐渐降低，重症感染等并发症发生率逐步减少，安全性提高的同时治疗效果更佳[18-20]。

1.2泌尿系肿瘤的微创治疗泌尿系肿瘤主要包括肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤以及前列腺肿瘤等。1991年Coptcot首先报道了经腹入路腹腔镜肾癌根治术，1993年Kerbl首先报道了腹膜后入路腹腔镜肾癌根治术，因为经腹入路具有操作空间大、解剖标志清晰等优势而经后腹腔入路又具有不骚扰腹腔脏器的优势，2种技术都在临床上得到了大力推广，尤其是近些年机器人技术的临床应用以及我国一代泌尿腔镜技术引领者张旭等的出现以及他们提出的关于后腹腔镜下的各种解剖标志，经腹腔以及经后腹腔的泌尿外科疾病的微创腔镜技术互为补充，都得到了长足发展，可以说除了泌尿系肿瘤的其他各种泌尿系疾病基本都可以通过微创手段得以解决[21-22]。

对于晚期肿瘤或者体质差不能耐受手术的患者，介入栓塞、冷冻消融、射频消融、高强度聚焦超声及微波消融技术可以说是一种姑息治疗手段，有时还能起到很好减瘤效果，配合口服靶向药物治疗，能够延长患者生存期。

2　亚专业的发展

随着医疗水平的不断改进以及人们健康服务要求的不断提高，尤其是对于一些疑难病、少见病的诊疗要求越来越精细，原来粗犷型的医疗模式已经完全不能适应临床诊疗的需求，尤其是对于那些大型医院或者领军性医院来说更是如此，亚专业建设迫在眉睫，可能以后临床上就是需要只会看某种病但看得非常透彻的某个专业或者某个群体或者某个人，因此我们需要着手建立以下各个亚专业。

2.1肿瘤专业的建设能够熟练应用开放手术方式及腹腔镜手术处理复杂上尿路肿瘤、前列腺癌、膀胱癌等泌尿系常见肿瘤，并以此为依托开展肿瘤相关的临床及基础课题研究。小儿泌尿专业的建设，小儿泌尿系畸形矫治，特别是膀胱外翻、尿道上裂、尿道下裂、肾积水等严重影响小儿生活质量的泌尿系畸形的诊治，要求有一批精通于此类疾病治疗的专家对此类疾病给予个体化治疗。

2.2尿控、结石、男科等亚专业要求能够熟练操作经皮肾镜超声碎石术以及经输尿管镜弹道碎石术，经输尿管镜激光手术，结合体外震波碎石术，使泌尿系结石治疗(包括极复杂鹿角形结石)基本不用开放手术，清石率高，残留率低，完成了大量兄弟医院以及基层医院的会诊工作，带动结石治疗水平稳步提高。泌尿外科男科技术也得到长足发展，先后开展了勃起功能障碍、前列腺炎、男性不育、显微取精、精囊镜及显微镜精索静脉曲张等疾病的治疗。

亚专业的建设还需要进一步完善由专家门诊、普通门诊、男科门诊、小儿泌尿门诊、尿控门诊、肾移植门诊等组成的亚专科门诊和特色门诊。加强预约诊疗服务建设，力争建成具有网络化医患联系的信息化门诊。将泌尿外科门诊建设成具有先进治疗理念、先进技术水平和先进设备的亚专科齐备、特色突出的信息化门诊，并与代表当今国内外泌尿外科先进诊疗水平的医院接轨。

3　多学科合作

近年来，泌尿外科注重交叉学科的发展，与妇科合作逐步开展女性泌尿、盆底泌尿学科建设，在女性尿控及盆底功能重建方面卓有成效。另外，与急诊科及介入科合作，开展危重患者救治绿色通道服务，通过微创介入方式，能够及时诊断、救治那些肾脏大血管损伤而危及生命的患者。还与肿瘤、影像、放化疗、病理等多学科合作，采取定期组织骨干人员以会议讨论的形式，从不同角度、各个层面精细解剖复杂的泌尿系疾病尤其是泌尿系肿瘤的发生、发展以及预后等问题，对存在的问题提出解决思路，改进临床诊疗手段，使各个学科均受益。

4　结语及展望

科技是支撑，教育是基础，学科的发展，技术的进步，人才是关键。科学技术的竞争归根到底是人才的竞争，努力培养造就领军型人才，搞好人才梯队培养，创造成才环境，才能使医学人才有用武之地而无后顾之忧，从而最大限度地发挥个人潜能。创新是发展科技、赶超世界先进水平的关键之一，通过原始创新、引进消化吸收再创新和合成创新使我们的专业水平进一步提高。不能墨守成规，而要在保持传统优势的前提下勇于创新。

不仅应该加强本地区各级医院之间的交流与合作，而且应该积极地、全方位地扩大对外开放，采取多种形式，“派出去，引进来”，与国内先进地区和国外著名院校、医疗机构建立友好合作关系，开展范围广泛、形式多样的交流与合作，谋求共同发展与进步。特别应重视“实质性”合作，快速提升学术水平。

全国泌尿外科同仁应进一步解放思想，贯彻大科学概念，开展大协作，工作中不断创新，使专业由扩大规模向高水准发展。“一花独放不是春，百花齐放春满园”，让我们共同努力为泌尿医学事业的快速发展作出应有的贡献。

[1]Rao N,Ramachandran R,Tandon N,et al. Surgical and hemodynamic outcomes in pheochromocytoma surgery:a prospective cohort study[J]. Urology,2016,pii:S0090-4295(16)：30595-30597.

[2]Xu N,Chen SH,Xue XY,et al. Comparison of retrograde balloon dilatation and laparoscopic pyeloplasty for treatment of ureteropelvic junction obstruction:results of a 2-year follow-up[J]. PLoS One,2016,11(3):e0152463.

[3]曾国华.泌尿系疾病的微创治疗[J].临床外科杂志,2013,21(2):73-75.

[4]王少刚,叶章群.泌尿系疾病微创治疗的并发症与防治[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(6):406-409.

[5]Pavan N,Zargar H,Sanchez-Salas R,et al. Robot-assisted versus standard laparoscopy for simple prostatectomy:multicenter comparative outcomes[J]. Urology,2016,91:104-110.

[6]Druskin SC,Ziemba JB. Minimally invasive (“mini”) percutaneous nephrolithotomy:classification,indications,and outcomes[J]. Curr Urol Rep,2016,7(4):30.

[7]Gandaglia G,Schatteman P,De Naeyer G,et al. Novel technologies in urologic surgery:a rapidly changing scenario[J]. Curr Urol Rep，2016,17(3):19.

[8]Telegrafo M,Carluccio DA,Rella L,et al. Diagnostic and prognostic role of computed tomography in extracorporeal shock wave lithotripsy complications[J]. Urol Ann，2016,8(2):168-172.

[9]Mathers J,Solar BT,Harding L,et al. Cardiac dysrhythmias in children undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy under general anesthesia or propofol sedation:a prospective,observational cohort study[J]. Urology，2015,86(5):1008-1012.

[10]张秋,周湘桂,张文庆，等.急诊与择期体外碎石治疗输尿管结石疗效比较[J].中华急诊医学杂志,2010,19(8):855-857.

[11]赵志健,曾国华,贾建业，等.MPCNL和ESWL治疗婴幼儿肾结石效果的比较研究[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(1):20-23.

[12]史复,侯垒,崔功静，等.体外冲击波碎石治疗输尿管结石的影响因素分析[J].中国综合临床,2016,32(1):76-79.

[13]周骏,梁朝朝,叶元平，等.体外冲击波碎石术后严重并发症的处理方法[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(9):691-694.

[14]陈冬,武立新,王贺彬，等.经皮肾镜应用于ESWL治疗失败的上尿路结石疗效观察[J].安徽医学,2013,34(8):1122-1124.

[15]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M].北京：人民卫生出版社，2014：129-165.

[16]Choi SW,Bae WJ,Ha US,et al. Prognostic impact of stone-scoring systems after percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi:a single center′s experience over 10 years[J]. J Endourol,2016,30(9):975-981.

[17]李逊,曾国华,袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报:医学版,2004,36(2):124-126.

[18]张艳平,刘凯隆,路保赛，等.软性输尿管镜和经皮肾镜治疗肾结石的疗效及安全性对比分析[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(11):845-848.

[19]林海利,郑周达,杨明根，等.经皮肾镜与输尿管软镜在孤立肾结石的应用比较[J].中国微创外科杂志,2016,16(4):301-303,307.

[20]程跃,严泽军,马建伟，等.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石46例报告[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(1):29-31.

[21]陈光富,张旭,史立新，等.机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术的临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(10):744-748.

[22]范正超,卢锦山,朱捷，等.经腹腔机器人辅助与后腹腔镜下离断式肾盂成形术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(6):417-420.

(本文编辑：许卓文)

2016-10-09；

2016-10-12

黎玮(1962-)，男，北京人，河北医科大学第二医院主任医师，教授，医学博士，从事泌尿外科疾病诊治研究。

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1007-3205(2016)10-1117-03