腹内型隐睾继发精原细胞瘤的多层螺旋CT诊断

徐小华，金中高

（1.宁波市镇海龙赛医院，浙江宁波315200；2.宁波市第二医院，浙江宁波315000）

腹内型隐睾继发精原细胞瘤的多层螺旋CT诊断

徐小华1，金中高2*

（1.宁波市镇海龙赛医院，浙江宁波315200；2.宁波市第二医院，浙江宁波315000）

目的 探讨腹内型隐睾继发精原细胞瘤的CT特点，以提高对本病的诊断能力。 方法 回顾性分析经手术病理证实的6例腹内型隐睾继发精原细胞瘤的临床及CT资料。 结果 6例均表现为单发腹内肿块，左侧2例，右侧4例；腹腔内4例，腹膜后2例；1例呈明显不规则分叶状，5例呈椭圆形，肿块最大径平均为（10.5±2.8）cm。2例平扫密度较均匀，内部未见明显坏死低密度区；4例平扫密度不均，内见不规则、不同程度低密度坏死区。增强后病灶均可见不同程度低密度坏死区，实性部分呈轻、中度强化，并呈持续性强化；周围边界及结构清晰。3例行CTA检查，1例位于后腹膜，CTA见髂外动脉分支供血；2例位于腹腔，CTA显示由睾丸动脉供血。单侧阴囊空虚、未见睾丸显示5例；双侧阴囊空虚、未见睾丸显示1例。 结论 腹内型隐睾继发精原细胞瘤的肿块常较大，而侵袭性不明显，肿瘤的长轴走行方向与腰大肌、髂腰肌及腹股沟管长轴一致，肿瘤呈囊实性，实性部分轻-中度强化，由睾丸动脉供血，如配合明确的隐睾病史，则诊断更明确。

腹部肿瘤；隐睾；精原细胞瘤；体层摄影术

隐睾是指睾丸未能按正常发育过程从腰部腹膜后下降到阴囊，是最常见的男性生殖系统先天异常，可位于肾门至阴囊内的任何部位[1]，8O%的隐睾在腹股沟区触及，其余则在腹股沟管内口及腹壁肌肉深部，仅少数病例隐睾见于后腹膜较高位置[2]。隐睾时间过长可发生萎缩和（或）恶变为精原细胞瘤。本文对6例腹内型隐睾继发精原细胞瘤的临床与多层螺旋CT资料进行回顾分析，以探讨CT对该病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病理学确诊的腹内型隐睾继发精原细胞瘤6例患者，年龄44～54岁，平均（47.5±3.8）岁。6例均以下腹部肿块就诊，触之轻压痛，查问病史均有隐睾，其中1例为两侧隐睾；实验室检查无异常。

1.2 检查方法 使用GE LightSpeed 16排螺旋CT机，均为平扫+增强检查，造影剂采用碘必乐或欧乃派克，增强时从肘前静脉高压注射欧乃派克80~ 100mL，注射速率 3.5mL/s，扫描参数 120kvp， 150mAs，准直0.5mm×16/1mm×16，螺距15/16，速度0.5s/圈，双期增强分别于注射开始后18～25秒（动脉期）、65～80秒（门脉期）进行螺旋扫描。3例同时加做CTA检查，将原始数据重建为1mm层厚，0.5mm间隔（重叠率50%）并传至独立工作站，应用容积重建（VR）和表面遮盖显示（SSD）、最大密度投影（MIP）及多平面重组（MPR）观察。

2 结果

6例均表现为单发腹内肿块，位于左侧2例，右侧4例；4例位于腹腔内，2例位于腹膜后。1例呈明显不规则分叶状（图1），5例呈椭圆形，可见分叶，肿块最大径约9.0cm×12.2cm×15.5cm（图2），最小径约3.5cm×4.5cm×6.5cm（图3）。2例平扫密度较均匀，内部未见明显坏死低密度区；4例平扫密度不均，内部见不规则、不同程度低密度坏死区，其中1例合并小斑片钙化。增强后病灶均可见不同程度低密度坏死区，实性部分呈轻、中度强化，并呈持续性强化。测量实质部分CT值变化，平扫CT值为35~45Hu，平均（39±2.9）Hu；动脉期 CT值为 50~ 58Hu，平均（55±2.5）Hu；静脉期CT值为60~67Hu，平均（63±1.8）Hu。周围边界及结构清晰。2例见肿块内包埋血管影。肿块推移膀胱2例，压迫输尿管致输尿管轻度积水扩张1例。3例行CTA检查，1例位于后腹膜，CTA见髂外动脉分支供血（为16层螺旋CT机检查），未见明确睾丸动脉供血及睾丸静脉增粗（图1）；2例位于腹腔，CTA显示睾丸动脉供血、睾丸回流静脉增粗（图2）。6例均未见淋巴结肿大及其余腹内脏器转移灶，腹腔内未见明显积液。单侧阴囊空虚、未见睾丸显示5例，双侧阴囊空虚、未见睾丸显示1例，该例隐睾所继发精原细胞瘤位于左侧，右侧隐睾于腹腔、腹股沟区及阴囊扫描范围内未见明确显示，可能系隐睾发生萎缩后显示不佳。

图1 右侧隐睾并精原细胞瘤 （1A∶平扫右侧髂窝见不规则软组织团块影，可见分叶，内部密度大致均匀，CT值约为38Hu；1B∶动脉期病灶CT值约55Hu，内见血管包埋；1C∶静脉期病灶呈延迟、渐进强化，CT值约68Hu，显示内部小斑片低强化区；1D∶SSD显示右侧髂外动脉分支向肿瘤供血，右侧睾丸动脉及静脉显示不佳。）

图2 双侧隐睾（2A∶盆腔内巨大类圆形软组织密度影，密度不均，内可见小斑片钙化及不规则低密度区；2B∶动脉期病灶强化轻微；2C∶SSD图显示左侧睾丸动脉为肿瘤供血血管，明显增粗、迂曲。

图3 右侧隐睾。静脉期右下腹见椭圆形软组织肿块，呈轻度强化，内部密度不均，可见小斑片散在低强化区。

3 讨论

根据未降睾丸所处的位置，将隐睾分为腹内型和腹股沟型。隐睾在出生时即可发现，但有少部分人因各种原因未做处理而至成人时才发现。隐睾发生睾丸肿瘤的机会比睾丸正常者高20～4O倍[3]，腹内型隐睾的肿瘤发生率又高于腹股沟型隐睾[4]。各种病理类型的睾丸肿瘤（包括精原细胞瘤、胚胎性癌、畸胎瘤及混合性肿瘤等）在未降睾丸内均可发生，但据Coupland等[5]报道，发生精原细胞瘤的机会高于其他病理类型的肿瘤，且在年龄大于32岁时这种差别更明显。本文6例均为成人腹内型隐睾继发精原细胞瘤。

隐睾的病史对腹腔内精原细胞瘤的诊断有着至关重要的作用。很多患者对隐睾病史难以启齿，或者就诊医生查体不仔细，精原细胞瘤的诊断常较困难。在临床影像诊断工作中，发现男性盆腔内肿瘤如怀疑隐睾恶变，应再次仔细体格检查及问诊，一经发现睾丸缺如或未能触及，能为正确诊断提供可靠的保障。无恶变的隐睾且睾丸退化萎缩，直径可以小于lcm甚至CT无法检出。本组1例双侧隐睾，其中右侧隐睾即未检出。隐睾若位于腹部，位置深，患者无症状，肿块无明显增大时，多数未被重视；当隐睾发生恶变成精原细胞瘤时，多数病情已较晚，肿块常巨大，本组最大径平均达10.5cm。

由于睾丸沿腹膜后腰部经腹股沟下降至阴囊，腹内型隐睾继发精原细胞瘤的发生部位在睾丸的胚胎发生或下降的沿途部位[5]，肿块位于腹腔或后腹膜、从肾门至腹股沟内环的任何地方，但极少发生异位。肿瘤常呈椭圆形，长轴多与睾丸下降通道一致（其长轴与腰大肌、髂腰肌及腹股沟管长轴一致）[6]，但少数也可发生旋转、扭曲。本组中肿瘤长轴与睾丸下降通道一致4例，不一致2例。精原细胞瘤的恶性程度较低，发展较慢，检出时肿块体积多数较大，呈椭圆形，可有分叶，境界清楚，常有比较完整的包膜，这是由于睾丸白膜比较韧厚，精原细胞瘤组织很少突破白膜，故瘤体通常有完整的包膜，边缘常较光整。肿瘤平扫时密度可均或不均，但增强后病变中心部分因缺血发生坏死、囊变的区域则可清晰显示，尤其在静脉期这一征象显示更清晰，病灶的坏死、囊性部分比例不一，可从轻微坏死、囊变到明显的坏死囊变，注射对比剂后扫描，坏死、囊变区未见强化，实质部分于动静脉期均为轻、中度不均匀强化，董丽卿等[7]推测这一强化特点可能与睾丸的特殊结构即青春期以后迅速形成的血睾屏障有关，它阻隔了血循环内某些物质渗透到曲细精管内的保护层，保持了内环境的相对稳定，对比剂不能通过未被破坏的血睾屏障（正如对比剂不能通过血脑屏障一样），导致正常睾丸组织基本不强化，而隐睾来源的肿瘤在一定程度上保留了睾丸这些特征（如血睾屏障），故肿瘤血供丰富但强化不明显。本组增强后动脉期呈轻度强化，静脉期呈持续、渐进的轻中度强化，这一强化特点与腹腔内多数恶性肿瘤不符。精原细胞瘤的转移方式以淋巴道转移为主，少数以血道转移。

董丽卿等[8]认为多层螺旋CT血管成像很好地显示了肿瘤供血动脉及瘤内血管分布情况，根据肿瘤由睾丸动脉供血可作出腹部隐睾肿瘤的定性诊断。本组3例进行了CT血管成像，其中位于腹腔内2例，显示为睾丸动脉供血，并见睾丸静脉增粗；1例肿瘤位于后腹膜，CT三维成像未显示明确睾丸动脉供血，但显示髂外动脉分支供血，作者认为，髂外动脉供血对病灶定位于后腹膜有较大意义，但对定位来源于隐睾则价值不大。该患者未见明确睾丸动脉供血的原因尚待更多解释。

腹内型隐睾继发精原细胞瘤的鉴别诊断包括与隐睾并发的其他恶性肿瘤及非睾丸起源的腹腔和后腹膜肿瘤，隐睾恶变以精原细胞瘤最为常见，其他恶性肿瘤少见，胚胎性癌恶性程度极高，病灶对周围结构侵犯明显，增强后强化幅度高于精原细胞瘤。腹内型隐睾继发精原细胞瘤的肿块常较大，而侵袭性不明显，肿瘤的长轴走行方向与腰大肌、髂腰肌及腹股沟管长轴一致以及肿瘤的囊实性特点、实性部分轻-中度强化，睾丸动脉供血这些特点有助于腹内型隐睾并发精原细胞瘤的诊断，如配合明确的隐睾病史，则诊断更明确。

[1] 周康荣，陈祖望.体部磁共振成像.上海∶上海医科大学出版社，2000∶1137

[2] 张开富.CT诊断盆腔内隐睾继发精原细胞瘤1例.检验医学与临床，2011，8（2）∶245

[3] 吴阶平．吴阶平泌尿外科学．济南∶山东科学技术出版社，2004∶991

[4] Winter C，Albers P．Testieular germ cell tumors∶pathogenesis，diagnosis and treatment．Nat Rev Endocrinol，2011，7（1）∶43

[5] 孙承文，阳东荣，单玉喜，等.腹腔内隐睾恶变3例报告.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，4（1）∶26

[6] 王煜 ，李伟大，蒋鸿雁，等.隐睾合并精原细胞瘤的CT征象分析.放射学实践，2008，23（2）186

[7] 董丽卿，陈伟建，孔祥泉，等．睾丸精原细胞瘤的MSCT诊断.放射学实践，2006，21（7）∶705

[8] 董丽卿，陈伟建，韩萍，等.多层螺旋CT血管成像对腹部隐睾肿瘤的诊断价值．中华放射学杂志，2006，40（8）∶860

*为通讯作者，E-mail：563927267@qq．com