超声造影与弹性成像在良恶性肝病中的诊断价值比较

薛冰

（树兰（杭州）医院，浙江 杭州310004）

超声造影与弹性成像在良恶性肝病中的诊断价值比较

薛冰

（树兰（杭州）医院，浙江 杭州310004）

目的 探讨超声造影（CEUS）与超声弹性成像（UE）在良恶性肝病灶临床鉴别中的价值。方法 117例（128个病灶）肝肿瘤患者，同时行CEUS与UE检查。以病理检查结果为金标准，构建ROC曲线，记录比较两种检查方式的诊断价值。 结果 CEUS诊断的准确率为94.5%显著高于UE诊断的81.3%（P<0.01），未确诊率、误诊率分别为3.9%、1.6%，均明显低于UE诊断的11.7%、7.0%（P<0.05）；良性肝病灶弹性评分为（2.13±0.51）分，显著低于恶性肝病灶的（4.26±0.49）分（P<0.01）；CEUS和UE两种检查方式的检查者间的Kappa值依次为0.834、0.867；由ROC曲线知，CEUS和UE诊断良恶性肝病灶的曲线下面积（AUC）分别为0.968、0.787；CEUS诊断良恶性肝病灶的特异性、敏感性依次为98.4%、95.2%，均明显高于对照组的79.1%、87.8%（P<0.05）。 结论 与UE诊断相比，CEUS诊断对良恶性肝病灶的临床鉴别价值更高。

超声造影；超声弹性成像；良恶性肝病灶；鉴别价值

临床上诊断鉴别肝病病理性质的金标准一直是肝穿刺活检与病理检查，但因其存在一定创伤性与并发症而限制了其临床应用[1]。目前筛检肝肿瘤最重要的影像学手段是超声检查，而随着超声诊断技术的发展， 超声造影 （Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）与超声弹性成像（Ultrasound elastography，UE）正逐渐应用于良恶性肿瘤的诊断鉴别中，且其诊断价值肯定[2-3]。现以本院117例肝肿瘤患者为研究对象，通过分析其CEUS与UE的声像特点，探讨不同超声诊断方法在良恶性肝病灶临床鉴别中的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年1月~2016年3月收治的117例肝肿瘤患者，其中107例有1个病灶，9例有2个病灶，1例有3个病灶，共128个病灶。入选标准∶（1）均经穿刺病理学或手术检查证实；（2）均同时行CEUS和UE检查，且临床资料完整；（3）病灶长径≥1cm；（4）均签署患者知情同意书。其中女41例，男76例；年龄25~70岁，平均（49.4±6.8）岁；病灶长径1~12cm，平均（5.3±1.1）cm。128个病灶中，良性47个，其中40个肝血管瘤（HCH），1个肝脏炎性假瘤 （IPT），2个肝脓肿（LA），4个肝局灶性结节增生（FNH）；恶性81个∶59个肝细胞肝癌（HCC），14个转移性肝癌（MT），5个胆管细胞型肝癌 （CCC），3个混合型肝癌（cHCC-CC）。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 选用彩色多普勒超声诊断仪（日本日立，型号HI VISION Preirus），均使用凸阵探头EUP-C532，频率3~8MHz，机械指数0.06~ 0.11。造影剂选取SonoVue（BRACCO，Milan，Italy），使用时取25mg SonoVue加入5mL生理盐水，充分振摇30秒后制成微泡悬液。

1.2.2 UE检查∶（1）先行常规超声检查，清晰呈现肝病灶部位后启动弹性成像模式；（2）挑选感兴趣区域（ROI）并将其调节至原病变大小的1.5~ 2.5倍，确保探头稳定的前提下，使探头压力和压放频率比值维持在2~3；（3）观察病灶与边缘组织硬度，并对其显示的硬度进行分级，存储图像并记录。CEUS检查∶（1）探头于常规超声检查清楚显现肝病灶最佳切面后固定，同时切换至超声造影模式；（2）将已调制的SonoVue微泡悬液采用肘前静脉团注法注入，2.4mL/次，继而用5mL生理盐水冲管；（3）推注造影剂时，一并运行记录器，连续实时观察病灶廓清、增强及灌注等方式约4~6分钟，动态图像自动保存。

1.3 图像分析 （1）肝良恶性局灶病变的CEUS、UE鉴别诊断标准参照2012年欧洲超声生物学与医学联合会与世界超声生物学和医学联合会（WFUMB-EFSUMB）共同发布的《肝超声造影应用指南》中制定的相关标准[4]。（2）UE图像评分[5]∶1分∶病灶区及周围组织整体均呈现为绿色；2分∶病灶区蓝绿夹杂，但大部分仍为绿色；3分∶病灶区多半表现为蓝色，且边缘组织也只显现部分绿色；4分∶病灶区整体显示为蓝色；5分∶病灶区及周边组织均被蓝色覆盖。其中良性肝病灶评分≤2分，恶性病灶评分≥3分。

1.4 统计学处理 运用统计软件SPSS21.0分析数据，计量资料以（）表示，采用t检验；检查者间一致性评价应用Kappa值，可分为5级∶极低（0.00~ 0.20）、一般（0.21~0.40）、中等（0.41~0.60）、高度（0.61~0.80）及几乎完全一致 （0.81~1.00）；构建ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）用以评价诊断指标的价值，可分为4级∶无诊断价值（AUC<0.5）、诊断价值较低 （0.50≤AUC<0.70）、诊断价值中等（0.70≤AUC<0.90）、诊断价值较高（AUC≥0.90），采用Z检验；CEUS和UE诊断的特异性、敏感性及准确度，采取McNemar检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 CEUS与UE诊断 CEUS诊断的准确率为94.5%（121/128）显著高于UE诊断的81.3%（104/ 128）（P<0.01），未确诊率、误诊率分别为3.9%（5/ 128）、1.6%（2/128），均明显低于UE诊断的11.7%（15/128）、7.0%（9/128）（P<0.05），详见表1。UE诊断的良性肝病灶评分为（2.13±0.51）分，显著低于恶性肝病灶的（4.26±0.49）分（P<0.01）。

表1 CEUS与UE诊断结果

2.2 ROC曲线分析 CEUS和UE诊断良恶性肝病灶的AUC分别为0.968、0.787，说明CEUS的诊断价值较高，UE的诊断价值中等；CEUS诊断良恶性肝病灶的特异性、敏感性依次为98.4%、95.2%，均明显高于UE的79.1%、87.8%（P<0.05），详见图1。CEUS和UE两种检查方式的检查者间的Kappa值依次为0.834、0.867，表明两种超声方法检查者具有一致性。

图1 CEUS和UE诊断良恶性肝病灶的ROC曲线

3 讨论

因不同肝病灶的血流动力学及血流分布特征不一，致使其在CEUS中的呈现各异，故CEUS在良恶性肝病灶的临床鉴别诊断中是较为有效与成熟的手段，CEUS对良恶性肝病灶鉴别诊断的关键为动脉期的增强程度、延迟期与门脉期的消退程度和速度。其优势在于能对肝病灶血管及微循环的改变进行连续动态观察，更好地反映病灶微灌注信息，提高诊断的特异性与敏感性，对肝病灶良恶性的鉴别更有利[6]。但其也存在一定弊端∶（1）检查前需注射超声造影剂，造影剂价格较贵，代谢时间短，无法实现对病灶的长时间观察，且短时间内又不可重复；（2）观察范围小，通常进行1次CEUS只能对1个病灶部位实行重点观察；对于有不同叶段的多病灶患者往往需采取多次CEUS检查；（3）针对患有右向左分流的心脏病、严重心衰或肺部疾病、哺乳或妊娠期孕妇，或年龄＜18岁等的患者，不适宜应用CEUS检查；（4）CEUS是一个动态观察的过程，要求检查者在空间与时间上对病灶微灌注情况有一个整体印象，从而对检查者的专业水平与经验要求较高；（5）实际检查中会出现病灶增强模式不典型的情形，如少数HCC或许会显示良性病灶的增强模式、炎性病变结节偶尔亦会显示为恶性病灶的增强模式等，进而干扰诊断结果。

UE是继CEUS之后的又一种新型超声诊断技术，其通过检测组织的硬度或弹性，再经成像技术将组织结构呈现出来，由此便于察觉组织病变部位，从而达到鉴别诊断疾病的目的。当前已普遍应用于前列腺、甲状腺及乳腺等浅表部位良恶性病灶的鉴别诊断，且获得了广泛认可。UE对于鉴别良恶性肝病灶的优点包括操作简便、配置专业、成像软件后便可开展、无需超声造影剂、也没有明显禁忌证。但UE亦有一定局限性[7]∶（1）当良性病灶富含间质细胞，或合并玻璃样变、钙化及纤维化时，会增加组织硬度，导致误诊；（2）当恶性病灶伴有坏死、出血等病理改变，或病灶本身体积较大时，其硬度会偏低，从而误诊；（3）大血管搏动、呼吸运动及肥胖等因素均可干扰成像结果；（4）检查深度较浅，一般仅达8cm。

本文结果显示，CEUS诊断的准确率为94.5%显著高于UE诊断的81.3%，未确诊率、误诊率分别为3.9%、1.6%，均明显低于UE诊断的11.7%、7.0%，提示CEUS更有利于鉴别肝脏良恶性病灶。CEUS诊断结果中有5例未确诊，2例误诊，说明CEUS也具有一定不确定性和误诊率，可能与病灶增强模式不典型或因病灶中纤维组织、血管成分等因素造成增强方式改变有关。UE诊断结果中良性肝病灶评分为（2.13±0.51）分，显著低于恶性肝病灶的（4.26±0.49）分，与刘利等[8]研究结果一致，表明UE能有效地反映出良恶性肝病灶的相对硬度，从而有利于良恶性肝病灶的临床鉴别。CEUS和UE两种检查方式的检查者间的 Kappa值依次为0.834、0.867，可见两种检查方式的检查者间的一致性较好，UE要略高于CEUS，与UE受检查者主观因素的影响较小关系密切。由ROC曲线显示，CEUS和UE诊断良恶性肝病灶的AUC分别为0.968、0.787；由此可知，CEUS的诊断价值要高于UE；CEUS诊断良恶性肝病灶的特异性、敏感性依次为98.4%、95.2%，均明显高于UE的79.1%、87.8%，与刘丽霞等[9]报道相似，表明良恶性肝病灶采用CEUS诊断更有助于临床鉴别。

综上所述，与UE诊断相比，CEUS诊断对良恶性肝病灶的临床鉴别价值更高。但仍存在一定不确定性和误诊率，故临床实际鉴别诊断过程中还需综合其他检查结果，避免漏诊与误诊。

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