夹脊穴注射糖皮质激素预防50岁以上带状疱疹后神经痛的meta分析

唐挺，步怀恩，贾敏，郗艳国，徐嵩淼，李璐，张玉环

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.贵阳中医学院第一附属医院，贵阳 550002；3.天津市中医药研究院，天津 300120）

夹脊穴注射糖皮质激素预防50岁以上带状疱疹后神经痛的meta分析

唐挺1，步怀恩1，贾敏2，郗艳国1，徐嵩淼1，李璐1，张玉环3

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.贵阳中医学院第一附属医院，贵阳 550002；3.天津市中医药研究院，天津 300120）

目的评价夹脊穴注射糖皮质激素对预防50岁以上患者带状疱疹后遗神经痛的疗效及安全性。方法计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM、Wan Fang和VIP（从建库至2015年10月），纳入夹脊穴注射糖皮质激素或椎旁神经阻滞与空白或安慰剂对照治疗急性带状疱疹的随机对照试验,治疗组与对照组可结合或不结合基础治疗。由2名研究者按照Cochrane Handbook标准独立评价文献质量、提取数据并交叉核对，使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入4个研究，合计1 374例患者。Meta分析结果显示：6个月时PHN的发生率试验组低于对照组［RR=0.39，95%CI（0.16，0.94）］；除对照组出现1例严重不良反应外，其余均未报道严重不良反应。结论基于目前的证据，夹脊穴注射糖皮质激素可能预防或降低50岁以上患者PHN的发生率，且安全较好，但尚缺乏更多高质量的研究，目前还不能得到更为可靠的结论。

带状疱疹；带状疱疹后遗神经痛；夹脊穴；糖皮质激素；神经阻滞；随机对照试验；系统评价；Meta分析

带状疱疹后遗神经痛（Post herpetic neuralgia, PHN）是带状疱疹（Herpes zoster,HZ）最常见且较严重的并发症，不仅对患者的身心造成极大创伤，而且显著增加了家庭及社会的负担。带状疱疹的发病率均随着年龄增长而显著上升。意大利≥50岁的人群HZ发病率为6.31/（1 000人·年）；其中16.9%的病人因PHN而住院[1]；我国最新流行病学资料[2]显示：50岁以上人群的患病率为3.46%；而2011年—2013年的年发病率分别为4.1、3.4、5.8/（1000人·年）；40%发展为PHN。对PHN的治疗一直缺乏满意措施。因此，预防PHN的发生具有重要的临床意义。过去一直认为用抗病毒药物或联合使用糖皮质激素能预防PHN的发生，但最近Cochrane循证医学数据显示：抗病毒制剂的应用[3]及常规抗病毒联合系统使用糖皮质激素[4-5]并不能预防PHN的发生。然而近年国内学者[6-9]分别报道了对夹脊穴进行针刺、药物注射或糖皮质激素注射治疗带状疱疹或后遗神经痛取得明显疗效。夹脊穴是“华佗夹脊穴”的简称，位于督脉与膀胱经之间，具有调节二经，平衡阴阳，调和气血，疏通经络的功效，已广泛用以治疗疼痛类疾病包括PHN。现代研究认为夹脊穴为棘突旁开，宽0.3～1.5寸（根据折量分寸换算：1寸约2～2.5cm）的穴区带，经解剖发现：该穴区带有相同的解剖结构，其中包括脊神经后支及后根神经节[10-11]。最近国外学者报道椎旁注射糖皮质激素能预防PHN的发生，而其注射的部位与华佗夹脊穴穴区带的部位一致[12]。2种疗法虽源于不同的医学体系，称谓不同，但实质相同，即注射部位及解剖结构一致。因此，我们通过检索国内外在夹脊穴穴区带内注射糖皮质激素（包括现代医学的神经节或椎旁注射进行神经阻滞等）治疗带状疱疹的相关文献以评价该疗法是否可预防或降低PHN的发生。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 英文及中文发表的随机对照试验（RCTs）。

1.1.2 干预措施 试验组 [夹脊穴穴区带内注射糖皮质激素，包括椎旁注射（结合或不结合基础治疗）]与对照组[空白对照或安慰剂注射相应部位对照（结合或不结合基础治疗）]。基础治疗包括抗病毒、抗炎、镇痛、营养神经等常规措施。

1.1.3 研究对象 年龄≥50岁，病程在2周以内的急性带状疱疹患者，性别不限、病情严重程度及发疹部位不限。

1.1.4 结局指标 主要指标:发病后6个月时PHN患病率。次要指标：应用疼痛视觉模拟评分（VAS）法或数字评分法评估发疹后6个月时的疼痛严重程度及不良反应。

1.1.5 排除标准 治疗组糖皮质激素经过其它途径给药（口服、肌注、皮下注射、静脉、硬膜下以及鞘内注射）者；重复发表的文献。

1.2 资料检索 检索策略（根据PICOS原则，采用医学主题词与自由词相结合的方式组合），其中英文策略参照Cochrane神经肌肉协作组的检索策略制订。检索检数据库:Cochrane Databases of Systematic Review、PubMed、EMBASE、CBM、VIP、WanFang、CNKI。检索期限：从建库至2015年10月15日。

1.3 文献筛选及资料提取 由2位研究者按照筛选流程独立进行筛选并根据“单个研究数据提取表”提取资料，并交叉核对后若遇分歧，进行讨论，不能解决的请第3者仲裁。资料提取项目包括研究一般资料、研究对象特征、纳入排除标准、结局事件等。

1.4 风险评估 根据Cochrane Handbook 5.3风险评估标准的6个特殊阈(随机序列产生、分配隐藏、盲法、不完全结局数据、选择性报告以及其他偏倚)进行评估，并通过其偏倚风险图而实现。

1.5 统计学分析 首先根据试验设计特征进行同质性判断，如同质性差则采用描述性分析；如同质性较好则进行I2检验：如异质性较小则采用固定效应模型，而异质性较大则采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析采用Cochrane协作网提供的Revman5.3统计软件,VAS评分采用采用均数差（MD）、PHN患病率及不良反应发生率采用相对危险度（RR）及其95%的可信区间（95%CI）作为效应指标。

2 结果

2.1 文献检索结果 中、英文各检出186（CNKI 118、Wan Fang 13、CBM 45、VIP 10）及364（Cochrane Library 147、PubMed 130、EMbase 87）篇潜在文献，通过初筛排除与主题不相关535篇，其余的15篇（均为英文）通过仔细阅读全文，进一步排除11篇。排除的原因包括不符合干预条件、不符合入选患者要求、非RCT以及非中英文文献等，最终纳入4篇文献[12-15]共1 374例患者，其中试验组696人，对照组678人。

2.2 纳入研究的基本特征 见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价 见图1。

图1 纳入研究的便宜风险评估

表1 纳入研究的基本特征

图2 发病6个月时PHN的患病率meta分析

2.4 疗效分析

2.4.1 主要指标 带状疱疹发疹后6个月时PHN的患病率：4个试验（共1 263例患者）均报告了PHN患病数。所纳入的研究间存在异质性（I2=84%，P=0．000 4）；效应量合并后经检验差异有统计学意义（RR=0．39，95%CI 0．16，0．94），试验组发生PHN的概率是对照组的0．39倍，见图2。

2.4.2 次要指标 6个月时PHN疼痛程度VAS评分：4个试验均不能获得有效数据进行效应量的合并。

2.4.3 不良反应 严重不良事件：仅1个试验[1]对照组中出现严重肾衰1例，未描述是否与治疗相关。非严重不良反应：4个试验均报道了2组的不良反应，主要包括乏力、恶心、头昏，组间差异无统计学意义。

3 讨论

从本研究的结果可看出：试验组6个月时PHN的发生率明显低于对照组，提示在夹脊穴穴区带内进行糖皮质激素注射治疗具有降低PHN发生率的作用且安全性较好。根据原始研究中的试验设计及结果分析：多次注射[13-14]比单次注射[12-15]更有效。本研究主要从夹脊穴的穴区带内注射糖皮质激素的角度对预防50岁以上HZ患者PHN的发生的角度进行探讨，主要涉及2个要素，①注射部位：从祖国医学角度看，夹脊穴为棘突旁开0．3～1．5寸的穴位区域；从现代医学角度看，该区域内为脊神经后根阻滞的穿刺部位。②糖皮质激素的用药途径:最新的循证医学证据显示，口服及静脉使用糖皮质激素不能预防或降低PHN的发生[4]，但目前尚无循证医学数据显示在夹脊穴的区域内注射糖皮质激素对于预防PHN的疗效；而本研究结果显示该疗法显著降低了PHN的发生。由此笔者有理由推测，改变糖皮质激素的使用途径可能有预防或降低PHN的发生的作用，这为PHN的预防提供了新的研究思路，但该结论尚需更多高质量的大样本、多中心的RCT进一步证实。文献质量方面：所纳入的4个试验的受试对象从年龄、病情上比较同质性较好，其中2个[14-15]为大样本、随机、多中心、对照试验，2个为单中心、随机、双盲或三盲、安慰剂对照试验[12-13]，因此纳入的临床试验方法学的质量较高，但4个试验的干预方法及对照措施不一致，且仅1个试验正确描述了分配隐藏[15]，1个为“高风险”[14]，其余2个为“不明确”[12-13]；在减员偏倚（不完全结局数据）中有2篇被评为“不明确”[13,15]，因此均可能影响方法学的质量和结论的可靠性。在今后开展的临床试验中,需注意样本量、随机分配序列的产生并保证分配隐藏的实施，藉此提高证据的强度。

[1] Gialloreti LE,Merito M,Pezzotti P,et al．Epidemiology and economic burden of herpes zoster and post-herpetic neuralgia in Italy:a retrospective,population-based study[J]．BMC Infect Dis, 2010,3:230．

[2] Zhu Q,Zheng H,Qu H,et al．Epidemiology of herpes zoster among adults aged 50 and above in Guangdong,China[J]．Hum Vaccin Immunother,2015,11:2113-2118．

[3] Chen N,Li Q,Yang J,et al.Antiviral treatment for preventing post herpeticneuralgia[DB].CochraneDatabaseSystRev,2014,2:D6866.

[4] Han Y,Zhang J,Chen N,et al.Corticosteroids for preventing post herpeticneuralgia[DB].CochraneDatabaseSystRev,2013,3:D5582.

[5] Chen N,Yang M,He L,et al.Corticosteroids for preventing post herpetic neuralgia[DB].Cochrane Database Syst Rev,2010:D5582.

[6] 范春玲，邹伟，于学平，等.深刺夹脊穴结合浮刺阿是穴治疗胸腰段带状疱疹后遗神经痛[J].针灸临床杂志,2014,30（3）:50-51.

[7] 卢静，唐青青，张朝晖.电针结合恩再适夹脊穴穴位注射治疗带状疱疹疗效评价[J].针灸临床杂志,2014,30（1）:35-37.

[8] 董兴辉，黄秋实，赵立刚.针刺加穴位注射夹脊穴治疗老年性带状疱疹后遗神经痛[J].针灸临床杂志,2013,29（10）:20-21.

[9] 付玲，高岑.夹脊穴治疗带状疱疹临床对照研究文献的Meta分析[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2009,8（2）:112-117.

[10]汪德瑾，刘存志.华佗夹脊穴定位之我见[J].中华中医药杂志, 2010,25（2）:317-318.

[11]姜永霞,程博,蒋松鹤,等.腰段夹脊穴的解剖学特征及其临床意义[J].中国针灸,2012,32（2）:139-142.

[12]Makharita MY,Amr YM,El-Bayoumy Y.Single paravertebral injection for acute thoracic herpes zoster:a randomized controlled trial[J].Pain Pract,2015,15:229-235.

[13]Makharita MY,Amr YM,El-Bayoumy Y.Effect of early stellate ganglion blockade for facial pain from acute herpes zoster and incidence of postherpetic neuralgia[J].Pain Physician,2012,15: 467-474.

[14]Pasqualucci A,Pasqualucci V,Galla F,et al.Prevention of postherpetic neuralgia:acyclovir and prednisolone versus epidural local anesthetic and methylprednisolone[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2000,44:910-918.

[15]van Wijck AJ,Opstelten W,Moons KG,et al.The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia:a randomised controlled trial[J].Lancet,2006,367:219-224.

Efficacy and Safety of Injection in Jiaji Acupoints with Corticosteroids for Preventing Post Herpetic Neuralgia in Adults Aged More Than 50 Years:A Meta-analysis

Tang Ting1,Bu Huaien1,Jia Min2,Xi Yanguo1,Xu Songmiao1,Li Lu1,Zhang Yuhuan3
1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2.Guizhou Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guiyang 550002,China;3.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300120,China

ObjectiveIn order to assess the efficacy and safety of injection in Jiaji acupoints with corticosteroids for preventing post herpetic neuralgia(PHN)in adults aged more than 50 years.MethodsCochrane Library,PubMed,EMbase, CNKI,CBM,Wan Fang and VIP were searched by computer(the inception to October 2015).All randomized clinical trials(RCT) of treating acute herpes zoster with corticosteroids given by injection in Jiaji acupoints or paravertebral blockade versus those using corticosteroids with non-blockade treatment or placebo(sham blockade),both groups were separately to be with or without basic treatment,were included.Data were extracted independently by two reviewers.The methodological quality of trials was evaluated with Cochrane Handbook 5.0.2 criteria.Meta-analyses were performed by the RevMan 5.0 software.ResultsFour trials involving 1 374 patients were included.The Meta-analysis results showed that the incidence of PHN after rash onset in experimental group was lower than that in control group.No major adverse events were reported except for 1 case in the control group.ConclusionBased on the current evidence,injection in Jiaji acupoints with corticosteroids may be effective and safe in preventing or reducing PHN in adults aged more than 50 years,which cannot be strongly proved at present for lack of more studies with high quality.

Herpes zoster;Post herpetic neuralgia;Jiaji acupoints;Corticosteroids;Nerve blockade;Randomized clinical trials;Systematic review;Meta-analysis

R752.12

A

1672－0709（2016）06-0358－04

2015－11－28）

张玉环，E-mail:awhyu@sina.com