临床治愈198例慢性荨麻疹的中医证候、用方体会及远期疗效分析

肖月园，王刚

（第四军医大学西京皮肤医院，西安 710032）

·论著·

临床治愈198例慢性荨麻疹的中医证候、用方体会及远期疗效分析

肖月园，王刚

（第四军医大学西京皮肤医院，西安 710032）

目的通过总结慢性荨麻疹的中医证候分型、用方经验及复发情况，探讨中医辨证治疗慢性荨麻疹的优势。方法通过对568例慢性荨麻疹患者的电话回访，分析其中临床治愈的198例慢性荨麻疹患者的中医辨证分型，归纳为风寒、风热、肺卫不固等12个证型，记录每个证型患病例数；统计病例中临床常用方剂的应用次数，总结临床治疗慢性荨麻疹的有效方剂；对临床治愈病例停用中药6个月后进行回访，记录复发例数，计算复发率。结果198例患者中医证候以风热、风寒、肺卫不固、血虚、脾肾阳虚、上热下寒6型最多见，分别为42例、25例、18例、19例、22例、18例；应用方剂荆防方42次，麻黄方22次，玉屏风散42次，四物消风饮20次，真武汤23次，半夏泻心汤12次，乌梅丸6次等。198例患者中停药6个月后有30例复发，复发率约为15．15%。结论慢性荨麻疹中医证候复杂，需辨证分型论治，多证合并需多方合用治疗，治疗过程中需要及时调方换药；中医辨证治疗慢性荨麻疹复发率低，有其独特优势。

荨麻疹；中医证候；复发率

1 临床资料

568例患者均来自2011年10月—2013年4月西京皮肤医院皮肤科门诊，均符合《中医病证诊断疗效标准》中慢性荨麻疹诊断标准[1]。通过电话回访统计，其中治愈198例，好转281例，无效33例，失访56例。本文归纳治愈的198例，年龄5岁～68岁，平均34．28岁；男72例，女126例，男女比例1∶1．75；病程2个月～30年，平均4．52年；疗程4 d～182 d，平均37．90 d。

依据《中医病证诊断疗效标准》中慢性荨麻疹疗效标准[1]，治愈：风团消退，临床体征消失，不再发作者。临床远期疗效评定参考欧洲1995年MTLOR的标准[2]，远期疗效评定是对于痊愈并长期缓解：停药后风团未再发作，也无瘙痒等自觉症状≥6个月，复发：停药后皮损复发，自觉瘙痒。

2 辨证分型及用方分析

表1 198例治愈的慢性荨麻疹辨证分型比例及复发率 例

回顾198例痊愈患者根据临床症状体征按照《中医病证诊断疗效标准》证候诊断，并参照既往文献报道、名家经验结合个人体会，将其中医证候主要分为上表12证型（部分病人多证合并）。治疗过程中所用基础方进行统计，荆防方[3]42次，麻黄方[3]22次，玉屏风散42次，桂枝汤42次，四物消风饮20次，真武汤23次，半夏泻心汤12次，乌梅丸6次，多皮饮[3]19次，乌蛇驱风汤[4]6次，当归芍药散6次，丹栀逍遥散4次，柴胡桂枝干姜汤2次，苓甘五味姜辛汤3次，四君子汤8次，除湿胃苓汤10次，当归饮子16次，皮炎汤[4]3次，血府逐瘀汤3次，桃红四物汤4次，麻黄连翘赤小豆汤9次，麻杏薏甘汤2次，藿香正气散4次，八珍汤8次，麻黄附子细辛汤9次，当归四逆汤8次，消风散7次，麻黄桂枝各半汤12次。

2.1 风热型42例 症状体征特点：皮疹红斑为主，灼热剧痒，可伴有发热、恶寒，口唇眼睑水肿，咽喉肿痛或呕吐、腹痛，甚至呼吸困难，遇热皮疹加重，搔抓后局部皮疹色红灼热，并可蔓延成大片，舌淡红苔薄白或薄黄，脉浮数。病机为风热袭表，郁于皮肤不得外达所致。治以辛凉透表、疏风清热，基础方多用荆防方。

辨治体会：此证还可用疏风清热饮，荆防败毒散，银翘散、桑菊饮；夹有肝气不舒、口苦心烦，夜间加重者多用丹栀逍遥散加减；夹有口干渴汗多，可用麻杏石甘汤加疏散风热之浮萍、蝉蜕、僵蚕，再兼有湿热者可用消风散；阴囊潮湿、便干等下焦湿热者可加用四妙丸。

2.2 风寒型25例 症状体征特点：皮疹色呈粉白或淡白，水肿多明显，颈部、四肢远端暴露部位为主，可有口唇、眼睑水肿，遇风遇冷加重、得暖缓解，恶掀衣被，口不渴，汗少或无，平素畏寒肢冷，或有腹泻。舌体淡胖，苔白，脉浮紧。病机为风寒束表，寒邪不能透达体外，治以祛风固表、发散风寒，基础方多用麻黄汤、麻黄桂枝各半汤和自拟寒荨方（黄芪15 g、白术10 g、防风10 g、当归10 g、陈皮10 g、蝉蜕6 g、桂枝10 g、白芍10 g、甘草6 g、生姜12 g大枣4枚）。

辨治体会：其中扶正祛邪，实邪为主还是正虚为主，选方偏重有所不同。风寒表实者，轻度畏寒，淋雨、受凉而寒气郁闭皮表的可选麻黄汤或麻黄桂枝各半汤发散风寒；久居湿所或冒雨涉水所致风寒郁闭并兼有体内蕴热者，可予九味羌活汤、蚕砂饮、麻黄方发散风寒兼清里热，夹湿为主，可予麻杏薏甘汤、越婢加术汤、疏风除湿汤等[5]。风寒表虚者，平素畏寒四逆，体虚易乏者，可选自拟寒荨方；皮疹四肢末端为主，遇冷水加重者，可选桂枝汤加减固卫解表；若畏寒四逆明显，膝盖以下皆冷者，可予当归四逆汤加减。

2.3 肺卫不固型18例 症状体征特点：皮疹色淡红，以风团为主，汗出或浴后受风加重，伴自汗、恶风，疲乏，语声低微，舌淡胖齿痕、苔薄白，脉细弱。病机为肺气虚而不固，不能抵御外邪，风邪侵袭肌表所致。治以固护肺卫、祛风止痒，基础方多用玉屏风散。

辨治体会：此证小儿及女性体虚者多见，常用玉屏风散加减，恶寒重加桂枝汤化裁，小儿挑食加茯苓、白术、炒麦芽、六神曲、焦槟榔健脾消食，腹胀者加陈皮、枳壳等。

2.4 营卫不和型10例 症状体征特点：皮疹不重，可呈红色小斑点、斑片，遇冷风、淋雨或淋浴后见风出现瘙痒，得暖一般可缓解，平素轻畏寒、有汗，二便如常，睡眠可。舌淡红苔薄白，脉缓。病机为营卫失和，腠理不秘，风邪侵袭而致皮肤瘙痒。治以调和营卫，固卫解表，基础方多选择桂枝汤、黄芪桂枝五物汤。

辨治体会：汗出不畅或者无汗者可用麻黄桂枝各半汤加减，尤其冬季加重的胆碱能性荨麻疹多有应用机会；多汗或汗出见风加重者，合玉屏风散，夜间盗汗、多梦睡眠不实者加用煅龙骨、煅牡蛎。

2.5 脾肾阳虚型22例 症状体征特点：皮疹色淡，风团大而水肿明显，瘙痒无度，见风及阴雨天加重，平时畏寒，汗少或无汗，腰腿凉，不敢食冷，小便清长、或夜尿频繁，甚者小便失禁，大便稀溏或不成形，可伴头昏、乏力、易瞌睡，睡眠不解乏，舌淡嫩胖大苔薄或者镜面舌，脉沉细无力。病机为脾肾阳气不足，水饮不化，水湿内停，溢流肌肤导致水肿，兼感风邪而致风团瘙痒。治以温肾健脾、温阳化饮，基础方多用真武汤、四逆汤。

辨治体会：此证青中年女性、老年人多见，无汗、精神不佳、瞌睡连连、脉沉细者，多用麻黄附子细辛汤；肾阳不足轻者可用当归芍药散加橘核、菟丝子、巴戟天、肉桂等化裁；脾阳不足为主见腹冷便溏等症，多用吴茱萸汤、小建中汤加减治疗。

2.6 湿热型8例 症状体征特点：皮疹色红而且多发，此起彼伏，消退相对缓慢，进食辛辣刺激食物易诱发或加重，愈抓愈痒，严重者可出现呼吸困难等急性加重表现，汗多，口干渴多饮、或口苦，尿黄、便干，胃脘胀满，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。病机为湿热内停，蕴蒸肌肤。治以清热燥湿、祛风止痒，基础方消风散首选。

辨治体会：根据体质夏季气分大热见4大症者亦可用白虎汤；便干、腹胀、口苦明显者可用大柴胡汤、小承气汤加减；暑期湿热外感风邪者亦可用荆芥连翘汤、甘露消毒丹、升降散、疏风除湿汤加减；另，止痒合剂[3]、当归苦参丸也用使用机会。此证多可夹毒，可由海鲜等食毒或药物导致的药毒，临床症状体征多较重甚至伴呼吸困难，多加入金银花、白花蛇舌草、蚤休、板蓝根、白茅根、紫草等解毒凉血之品。

2.7 脾虚湿困型12例 症状体征特点：皮疹色淡红或色白，水肿明显，划痕征多阳性，可伴腹胀、纳呆，便溏或不爽，舌淡红苔白腻或黄腻，脉滑数。病机为脾失运化、水湿内停，流溢肌肤。治以健脾和胃、除湿止痒，按照赵炳南老先生的以皮达皮理论，基础方多用多皮饮，合平胃散、二陈汤、除湿胃苓汤等化裁。

辨治体会：临床以调理脾胃为主，基础方外，着凉感冒并发荨麻疹者，人参败毒散、藿香正气散多有应用机会，且急性加重发作者可迅速控制达痊愈之功；脾虚湿盛者，三仁汤、半夏厚朴汤、健脾除湿汤[5]皆有应用机会。

2.8 血虚型19例 症状体征特点：皮疹色淡红，夜间皮疹发作或瘙痒加重，抓后条痕，紧束部位为重，或劳累后加重，口干口渴，便干或不爽，可伴唇色淡白、甲白、眼睑色淡，眠不实或多梦，舌红苔薄少，脉细小数。病机为血虚生风化燥，导致肌肤瘙痒。治以滋阴养血、疏风止痒。基础方多用四物消风饮、当归饮子。

辨治体会：此证多见，目前人群生活工作压力较大，熬夜加班耗伤阴血，常用方剂四物消风饮、当归饮子，也可四物汤加减，乏力明显伴失眠多梦者可用归脾汤；当下年轻女性过食生冷、饮食不节，致脾虚水饮者极多，症见舌体胖大苔白或白腻，伴四逆、痛经，当归芍药散应用机会多，蕴热者用当归散。

2.9 气血两亏型8例 症状体征特点：皮疹色淡或白，多于大病、术后、或产后发病，皮疹多泛发，夜间加重，平素畏风自汗，精神差，伴气短、乏力，面色苍白或晄白，牙龈、眼睑惨淡，伴有甲错等表现。舌淡瘦薄苔薄少，脉虚无力。病机久病大病多虚，虚生内风或外感外风所致，治以补益气血，熄风止痒，基础方多用八珍汤、归脾汤。

辨治体会：此证产后受风者或素体气血虚者多见，除补气血外，多加用荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕等疏外风，白蒺藜、首乌藤、钩藤等熄内风；至虚有盛候，气血虚至虚热内生，多用补中益气汤加减火郁发之，或当归补血汤甘温除热。

2.10 血瘀型5例 症状体征特点：皮疹色暗或青，消退缓慢，瘙痒剧烈，常见明显抓痕。面色晦暗或暗淡无华，舌紫暗或青紫伴瘀点、瘀斑，苔黄腻或黄燥，脉弦细或沉细。病机瘀血阻滞，肌肤络脉不通，风邪郁于肌肤。治以活血化瘀，通经活络，搜风止痒，基础方多用桃红四物汤、血府逐瘀汤。

辨治体会：血瘀证病程多持久不愈，血虚加制何首乌、阿胶、蒺藜养血润燥止痒；阳气不足者加桂枝、附子类温阳以开郁而透邪外出；瘀而生内风者可用通经逐瘀汤[4]，或桃红四物汤加乌蛇、僵蚕、地龙、全蝎等血肉有情之品，搜逷风邪；夹湿者更加难愈，加用茯苓、薏苡仁祛湿或白豆蔻、砂仁、佩兰等芳香化湿。

上述10个证型文献中皆有报道，但临床中常见到上热下寒、外寒内热体质的慢性荨麻疹患者，笔者根据个人体会归纳如下，有待进一步的总结研究。

2.11 上热下寒型18例 症状体征特点：皮疹初发色白，搔抓变红伴有明显划痕，进食辛辣刺激或生冷可诱发或加重，伴腹胀、纳呆，手足湿冷但身汗少出，便干或不爽，甚至易口舌生疮，舌淡红或淡暗苔黄或黄腻，脉滑数尺弱重按无力。病机为上热多虚火易感风热郁表，下寒多虚寒易感风寒伤络，下寒为本，上热为标，治以清上温下，发散外邪。基础方多用半夏泻心汤、乌梅丸加减。

辨治体会：年轻人过食寒凉者多，尤见年轻女性，或因痤疮、激素性皮炎等疾病过食寒凉药物，表现为上有湿热蕴阻，下有虚寒，可辨证选用半夏泻心汤、乌梅丸为基础方。上热不明显，脾虚水饮伴下寒表现者，可用当归芍药散、苓甘五味姜辛汤；口干不饮、小便不利者用五苓散；口干无唾液，精神差，腰腿以下皆冷者，真武汤合龙骨、牡蛎、肉桂、川牛膝温潜法引火归元治疗；小便清长、夜尿频多，头晕耳鸣，精神不振用金匮肾气丸加减；上述几种情况可以温下为主，辅以少量清上药物，如连翘、栀子、黄芩等；口干、口苦明显，伴畏寒肢冷者，且皮损顽固不退，柴胡桂枝干姜汤多用，这类患者甚至抗组胺药物治疗无效。

2.12 外寒内热型11例 症状体征特点：皮疹呈小片红斑、风团，小者周围可有白晕，亦可呈花边形，或者环形、半环形消退状态，皮损较顽固，消退缓慢，甚或超过24 h不消退，进食辛辣刺激、遇热或运动后加重伴针刺样瘙痒，甚至夏日不敢外出见太阳，得暖暂时缓解，睡眠却不得久盖衣被，多半夜或下半夜加重，晨起发现皮疹仍未消退，可伴有口苦、尿黄、便干，舌红苔黄腻，脉滑数。病机为内热蕴肤、外寒郁表不得宣泄，治以发表清里，基础方多用麻黄连翘赤豆汤、乌蛇驱风汤加减。

辨证体会：此型多见于胆碱能性荨麻疹，年轻男性多见，有夏季加重者、冬季加重者之分，夏季加重多内热为主，处方轻发表寒重清里热，麻黄连翘赤豆汤、乌蛇驱风汤、麻杏石甘汤、荆芥连翘汤皆可用，伴大便干燥不通畅者可用升降散、防风通圣丸等化裁；冬季加重者偏于卫阳郁闭皮肤，腠理不开，多以发表寒为主，可用麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤。

3 远期疗效

对198例治愈患者停服中药后6个月进行回访，计算复发率，168例患者皮疹未复发，需要强调的是复发病例中24例偶尔出现极少皮疹，可迅速消退未再治疗，6例皮疹明显复发，门诊复诊再次服用原治愈处方加减治疗仍然有效，整体复发率15．15%（30∶198）。其中风寒、风热、肺卫不固、营卫不和，偏于表证为主，相对复发率低，血虚、气血两亏、脾虚湿盛、脾肾阳虚等其他偏于虚证的证型复发率相对较高，也符合疾病久病必虚、久病难愈的特点。

4 典型病例

4.1 患者男，42岁，双手遇冷水双前臂及全身出现红斑，伴痒4个月余。系淋雨后诱发，平时没有皮疹及其他全身不适。纳可，便调，睡眠正常，汗可，舌淡苔薄白，脉缓。淋雨诱发，营卫不和。首诊予桂枝汤（桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜10 g，大枣4枚）4付水煎温服。二诊，在家未试冷水，嘱其诊室外试冷水，0．5 h后方开始瘙痒，但不明显，且未见红斑出现。分析发作时间延迟，症状缓解迅速，再用原方5付。三诊，述正常用冷水已无皮疹及瘙痒，便略干，舌暗苔白，脉和缓。分析：病愈，舌苔白，便略干，原方加茯苓10 g，生白术10 g，再服4付巩固。6个月后回访未复发。

4.2 患者女，33岁，全身红斑、风团伴痒反复1年余。遇冷则发，遇热则退，冬重夏轻，每日皆发作，平素畏寒肢冷，乏力，大便2日一行，月经周期可、有血块、痛经，夜尿频、遗尿，口渴不欲饮。舌淡暗胖大齿痕苔白，脉沉缓。肾阳不足。首诊予真武汤为基础方，加桂枝汤合玉屏风散化裁（茯苓15 g，白术10 g，白芍10 g，制附子10 g，桂枝10 g，防风10 g，黄芪15 g，陈皮10 g，甘草10 g，生姜12 g，大枣4枚）。二诊，药进2周，药后已非每日皆发作，近3～4 d未发作，夜尿频已。舌淡暗齿痕苔白腻，脉沉细缓。上方加川牛膝10 g，引火归元。6个月后回访未复发。

5 讨论

慢性荨麻疹，中医称瘾疹，是皮肤科临床常见难治性皮肤病，患病率高，病情反复发作，严重影响患者的生活质量。病因病机上，《医宗金鉴·外科心法》述：“此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人，初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片”，提到风邪及表虚是致病的重要因素。风为百病之长，善行而数变，无论外风还是内风，皆可致病。辨证分型上，禤国维[6]将慢性荨麻疹辨证分为卫气不固、胃肠失调、气虚瘀滞、肺肾不足、冲任失调、气血两虚6型。刘爱民[7]认为慢性荨麻疹的中医中药辨证论治凸显优势，其缠绵难愈，“湿”、“虚”是关键，临床以风湿热蕴肤证等七型论治，阐述“湿”“虚”是导致“风”邪长期留恋的主要原因，与图表中脾虚湿困证、气血亏虚证复发比例最高的临床结果一致。田润安等[8]从表虚不固、营卫不和等4型论治，提到瘀血阻络致病。回顾数十篇中文文献有关慢性荨麻疹中医辨证分型的报道，总体相近证型归类相加共分为风寒、风热、风湿热、肺卫不固、血虚、营卫不和、气血亏虚、脾虚湿困、阳虚、血瘀、冲任不调等11型，但仍不能足以归纳慢性荨麻疹的辨证分型，本文提及的上热下寒、外寒内热型体质患者临床中并不少见。治疗上，承上所言对于核心病因风邪，王玉玺[9]主张外风宜散，疏散风寒多用荆芥、防风、麻黄、细辛、羌活、白芷、疏散风热多用蝉蜕、僵蚕、升麻、柴胡、薄荷、葛根、浮萍等；内风宜熄，宜用龙骨、牡蛎、天麻、钩藤、鳖甲、代赭石、珍珠母；体虚所受贼风宜发散搜逷，多用虫类药，地龙、乌蛇、蜈蚣等。另外，风邪亦可夹寒、夹湿、夹热，本病致病六淫邪气方面主要咎于风寒湿热[10]，治疗上多辅以加减对证用药。

总之，风寒、风热、湿热多祛邪为主，疏散风邪，清热除湿，或寒或热或湿，攻之便是；肺卫不固、营卫不和，多固护肺卫，或发汗或治汗；脾虚、血虚、气血两亏，多健脾益气养血、疏风润燥止痒，生湿则兼顾除湿止痒；脾肾阳虚，温肾健脾、以消阴翳；血瘀多疏肝行气、活血化瘀、通络止痒；上热下寒、外寒内热多留恋不愈，善诊者，察色按脉，先别阴阳，辨寒热即辨阴阳，真寒假热、真热假寒一定要辨别清楚，对证治之。本病治疗难点在于好转后病情不能迅速彻底治愈，多有一至两成疾患留恋不去，此时须戒急戒躁，致病求本，找到根本病因，另外根据舌脉等摸索病人何症已去、何症留存，有的放矢、进行调摄，后期治疗多从调理脾胃及气血入手，多用四君子汤、逍遥散等加减化裁，以达痊愈之功。

慢性荨麻疹的治疗中医有其独特优势，从本文总结中可以证实，中医辨证治疗治愈后复发率明显降低，远期疗效具有明显优势，明显低于国内刘玉林等[11]报道的2组对照组停药3个月计算的复发率（38.12%，40.0%）。而且中医中药辨证治疗慢性荨麻疹本着治病求本的原则，针对机体进行全身调节，同时治愈或减轻患者其他疾病或不适（异病同治），这也正是中医整体调节的优势所在[7]。故坚持不懈应用中医辨病、辨证、辨体质的思维，方证对应，加之患者的良好配合，都可以取得满意的疗效。

[1] 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，1994：147-148.

[2] Benavides J，Schqemaker H，Dnana C，et al．In vivo and in vitro interaction of the novel selective histamine H1 receptor antagonist mizolastine with H1 receptors in the rodent[J]．Arzneimittelforschung，1995，45：551-558.

[3] 赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学[M].北京：中国展望出版社，1983:174，175，292.

[4] 朱仁康.朱仁康临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，2006：237，238，233.

[5] 北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，2006：344.

[6] 禤国维.慢性荨麻疹的中医辨证治疗[J].实用医学杂志，1991，7（5）：260-261.

[7] 刘爱民.慢性荨麻疹中医辨证要点及治疗体会 [J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2007，6（1）：39-41.

[8] 田润安，卢晓.中医辨证治疗慢性荨麻疹100例[J].陕西中医，2003，24（9）：793.

[9] 杨素清，苗钱森.当代中医皮肤科临床家丛书:王玉玺[M].北京：中国医药科技出版社，2014：24-25.

[10]张晓杰.荨麻疹辨证要素分析[J].山东中医杂志，2004，23（7）：389.

[11]刘玉林，刘春，黄连风,等.盐酸非索非那定片联合宁瘾汤治疗慢性荨麻疹44例临床观察[J].中国皮肤性病学杂志，2013，27（7）：752.

TCM Syndrome,Prescription and Long-term Efficacy of 198 Cured Cases of Chronic Urticaria

Xiao Yueyuan，Wang Gang
Department of Dermatology,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical university,Xi’an 710032,China

ObjectiveIn order to investigate the advantage of treating chronic urticaria based on syndrome differentiation by summarizing its TCM syndromes,prescriptions and chance of recurrence．MethodsA total of 568 patients with chronic urticaria were interviewed by telephone to collect feedbacks．One hundred and ninety-eight patients receiving complete resolution were analyzed retrospectively．They were classified into 12 TCM syndromes,including wind-cold,wind-heat and defencive Qi instability,etc．Numbers of cases were recorded for each group．Numbers of effective formulas that were commonly used were calculated to identify potential cure for the disease．Patients who were completed cured were followed up 6 months after withdrawal from medication．Numbers of recurrence were recorded and recurrence ratio was calculated．ResultsAmong 198 cases,wind-cold(n=42),wind-heat(n=24),defencive Qi instability(n=18),blood-insufficiency(n=19),spleenkidney yang deficiency(n=22),upper heat and lower cold (n=19)were common syndromes．Thirty cases relapsed 6 months after drug withdrawal;recurrence ratio was 15．15%．ConclusionTCM syndromes of chronic urticaria are complicated and should be treated based on syndrome differentiation．Multiple prescriptions should be combined when syndromes are complicated．Formulas need to be adjusted in time during the treatment．TCM treatment to chronic urticaria contribute to lower recurrence ratio，and therefore have an unique advantage．

Urticaria；Traditional Chinese medicine syndrome；Recurrence ratio

R758．24

A

1672－0709（2016）06-0340－05

2016-01-20）

王刚，E-mail:xjwgang@fmmmu.edu.cn