新疆保险公司防范保险欺诈机制研究

刘 军

（中国人寿保险公司新疆分公司 业务管理中心，新疆 乌鲁木齐 830018）

新疆保险公司防范保险欺诈机制研究

刘 军

（中国人寿保险公司新疆分公司 业务管理中心，新疆 乌鲁木齐 830018）

从保险业诞生之日起，保险欺诈事件就如影随形。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围的不断扩大，保险欺诈活动日益频繁。文章从保险欺诈的定义入手，对新疆保险欺诈现状进行了阐述，分析了保险欺诈的危害和成因，并对新疆保险公司防范保险欺诈提出对策和建议，应当严格贯彻执行保险相关法律法规，提高预防保险欺诈的法制水平；引导保险机构加强欺诈风险管理；加强反保险欺诈的研究与宣传。

新疆；保险公司；保险欺诈

从保险业的历史看,保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下,随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的快速发展,保险欺诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、复杂化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。但从我国保险业发展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发、零散状态。如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题。

从保险业诞生之日起，保险欺诈事件就如影随形。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围的不断扩大，保险欺诈活动日益频繁。保险欺诈行为增加了保险公司的赔款支出，降低了经营利润，严重影响了我国保险市场的良性发展。

一、 保险欺诈的定义

按照我国保险法规定，保险欺诈是指投保方利用保险谋取不当利益，即投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人产生错误的认识和判断而向其赔偿或者给付保险金的行为。

国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。

广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。

一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗”。

从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要集中于“三假类案件”,即假保险机构、假保单和假赔案。而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制。本文重点讨论研究以“三假行为”为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人、被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方。

二、新疆保险欺诈现状分析

新疆相对于内地经济发达地区保险业发展具有经营主体少、保费规模小的特点。然而，各家保险公司都面临着保险欺诈的问题：

1.投保人签订保险合同时不履行如实告知义务，隐瞒病史，利用保险公司二年抗辩期规定带病投保。此类现象在重大疾病类保险中存在较多，近期新疆某寿险公司通过开展专项排查工作，发现部分客户已罹患重大疾病却隐瞒病情投保重大疾病险种，意图在二年抗辩期后骗取赔款。

2.虚构保险事故骗取保险金，例如在南疆地区销售的小额信贷保险中，合同关系人利用被保险人就医率低无就诊记录、证据灭失快的特点，隐瞒被保险人因病身故的原因，编造客户因意外事故死亡从而骗取保险赔款，对于此类情况保险公司查证的难度极大。

3.客户与第三方机构勾结实施保险欺诈的现象屡见不鲜。医疗机构向客户提供虚假诊疗资料，客户完成索赔后与医疗机构人员分成；汽修企业夸大损失程度或协助客户制造保险事故；甚至在疆内部分欠发达地区，有些基层村委会在没有调查研究的前提下随意开具事故证明，间接推动了保险欺诈的发生。

4.新疆幅员辽阔，保险客户遍布全疆。个别客户利用偏远地区交通不便、调查取证困难的特点实施保险欺诈。保险公司可能因为取证难度过大、成本过高等原因无法深入核查，使得部分保险欺诈无法识别。

虽然新疆保险欺诈问题尚不具有内地部分地区高额诈骗、“产业化”诈骗等严重性，但在国际国内存在的各类保险欺诈类型均有发生，新疆保险业也面临着日益猖獗的保险欺诈风险。针对新疆保险业面临的保险欺诈风险，各保险公司也相应采取了应对措施。设立反保险欺诈部门、建立反保险欺诈制度等。此外，新疆保险行业协会也建立了寿险理赔案件公共平台。但这些措施未成体系且新疆保险业反欺诈能力薄弱，未能对保险欺诈形成有效的打击。

三、保险欺诈的危害和成因

保险欺诈的危害首先表现在损害保险公司盈利水平方面。保险欺诈的存在，不仅仅影响保险公司的盈利水平，更重要的是，将必然损害众多善意投保人和被保险人的合法权益，破坏保险的公正性和公平互助性，背离创办保险的宗旨，影响保险的社会功效。

保险欺诈犯罪近些年来呈现高发趋势，其原因主要是三个方面：一是保险欺诈具有低风险、高回报的特性。犯罪成本很低，一旦成功回报率很高。二是社会公众往往抱着同情弱者的心态看待保险欺诈行为，主观上往往认定保险公司在理赔时处于强势一方，即使赔付也是应该的。三是就目前司法环境而言，司法机关在处理保险类诉讼案件时，通常倾向于保护客户而非保险人，不利于保险公司通过司法途径打击保险欺诈。

1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是雪上加霜。

2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出326.47美元。欧洲保险人联合会(CEA)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(ABI)认为3.9%的保险赔款支出(约9.3亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。

3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存。据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30%是因为防治保险欺诈不力。保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计。据国际保险监督官协会(IAIS)的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%～20%。由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。

4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序、损害社会信用、败坏社会风气。为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害。具体看,利用假机构、假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击。同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业的形象。

四、新疆保险公司防范保险欺诈的对策和建议

针对保险欺诈问题，国际上通行的做法主要有：建立保险欺诈防治机构、建立保险业者与执法机关的联系、建立反保险欺诈资料库和开设保险欺诈防治课程或咨询等。例如，美国的各家保险公司都积极地采取各种防范保险诈骗的措施，同时由政府、保险人、消费者团体共同组建反骗赔联盟。然而，我国保险业正处于大发展的时期，对于保险诈骗的防范还处在摸索与研究中。因此，完善保险公司内部管理制度，提高自身防范风险能力是目前国内防范保险欺诈的主要途径。

近年来保险业开展了以打击“三假”为重点的反欺诈工作，取得了一定的成效，部分公司将防范欺诈风险纳入风险防控体系。如太平洋保险集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设工作”，平安财险着手构建立“三位一体的反欺诈机制”。但大多数公司的反欺诈工作还处于零散、自发的状态。反保险欺诈具有两个突出特点，一是公共产品属性突出，具有外溢效应和非排他性，存在“搭便车现象”，很难依靠单个保险公司单独完成；二是点多面广，有其复杂性和多样性，仅仅依靠行业本身也很难完成。世界各国反保险欺诈经验也表明，建立“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反欺诈机制，全面动员各方力量，共同打击保险犯罪，才能取得积极的成效。

（一）严格贯彻执行保险相关法律法规，提高预防保险欺诈的法制水平

我国现行的保险立法中，对保险欺诈已有不少具体规定，它们是预防保险欺诈的重要武器。保险公司的工作人员，首先必须认真学习保险法及有关法律，领会其精神实质，正确掌握各项法律规定，并积极向社会各界，尤其是要向投保人、被保险人和受益人宣传，使他们自觉地防止各种保险欺诈行为的发生。

1. 建立健全惩治保险欺诈的法律体系。借鉴国际经验,会同相关部门推动制定反保险欺诈的专项法律、法规或部门规章。在行政执法和刑事司法协作的基础上,推动完善有关保险欺诈的立法解释和司法解释,扩大保险诈骗实施主体的定义范畴,重新确认保险诈骗犯罪要件和量刑标准,提高保险欺诈的犯罪成本。

2.完善行政执法和刑事司法的协作配合机制。完善案件移交和联合执法工作制度,建立案件联合督办机制,逐步健全与公安司法部门的反欺诈合作机制。研究建立行政执法与刑事执法交流互训制度。完善与公安、司法、人民银行、工商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制度。探索与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。

（二）引导保险机构加强欺诈风险管理

保险公司是反保险欺诈的主体。一是明确管控责任。在管理层面,强化董事会、经营管理层对反欺诈的责任和义务,增强公司治理层面的反欺诈风险意识。二是规范反欺诈流程。在操作层面,制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险管理政策,将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品开发、承保和核保、员工招聘和离职管理、中介或第三方外包服务、理赔管理、内部审计等方面。三是加强资源配置。在组织机构建设、资金配备、人员安排、教育培训、信息系统建设、专项调查等方面,加强对反欺诈工作的投入。四是强化反欺诈的技术手段。学习借鉴国际反欺诈的经验,建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析平台,为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立完备、可靠的反欺诈信息系统。

1.加强风险评估，提高承保质量。从许多欺诈案件中都可以看出，承保过程中的失误和疏漏往往为保险欺诈打开了方便之门，甚至会成为导致欺诈行为发生的诱因之一。加强承保环节可以杜绝一部分欺诈行为的发生，使一些有欺诈企图的人望而却步，打消不法念头，从而消除一部分欺诈隐患。目前我国的许多保险条款均没有明确列明保险欺诈是除外责任，仅仅是在除外责任中笼统地规定被保险人的故意行为造成的损失，保险人不负赔偿责任，显然这样的规定并没有包含保险欺诈的全部内容。为了更好地防止保险欺诈行为的发生，在保险条款的除外责任中应列明欺诈责任。

2.建立行业反欺诈合作平台。建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共享机制,共享信息包括从业人员不良记录、投保人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三方的欺诈信息等。建立反欺诈专项资金,用于打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、组织开展专业培训、警示宣传以及反欺诈基础设施建设等。

(三)加强反保险欺诈的研究与宣传

监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用。一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。监管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划,明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险诈骗类的欺诈行为,明确不同主体的职责、工作机制及重点、实施步骤。二是做好反欺诈的协调工作。

应当在全社会推行加强欺诈风险防范的理论研究和学术交流，并积极探索适合保险行业发展实际的经验和规律。积极开展反欺诈区域间合作,稳步推进国际间反欺诈交流,推动构建反欺诈区域监管合作网络。充分利用电视新闻、网络、手机微信平台与客户端等等各类媒体方式，针对保险欺诈开展专题教育和公益宣传活动,强化消费者反欺诈意识和能力。

[1]中国保险监督管理委员会. 关于加强反保险欺诈工作的指导意见[EB/OL].[2013-08-30].http://www.circ.gov.cn/web/site0/ tab5245/info2350877.htm.

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Mechanism Research against Insurance Fraud of Xinjiang Insurance Company

LIU Jun
(Business Management Center ,Xinjiang Branch of China Life Insurance Company, Urumqi ,Xinjiang, 830018)

Insurance fraud has followed pretty closely on the heels of insurance from the birthday of that. Insurance fraud has been increasingly frequent with development of the insurance industry in our country and scope expanding of the insurance company's business. The article starts with the definition of insurance fraud, expounds the present situation of insurance fraud in Xinjiang , analyzes the harms and causes of insurance fraud, and proposes the countermeasure and suggestions against insurance fraud to Xinjiang insurance company: related laws and regulations of insurance should been strictly carried out, the level of legal system of insurance fraud prevention should been improved; the insurance institutions should been guided to strengthen the risk management of insurance fraud, research and propaganda against insurance fraud should been strengthened.

Xinjiang;the insurance company; insurance fraud

F276

A

1009-9545（2016）04-0032-04

2016-09-21

刘军（1976-），男，中级经济师，MBA硕士，主要从事保险学研究.