中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）

中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会

中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）

中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会

（接上期）

高蛋白膳食模式

1.背景

高蛋白膳食中，蛋白质的供给量一般为占供热比的20%以上，或至少在1.5g/kg体重以上。

2.证据

研究表明，接受高蛋白膳食6个月的肥胖者比接受正常蛋白质饮食者体重下降更明显，1年随诊后高蛋白膳食仍较对照组多降低了10%腹部脂肪。Noakes等证实，采用高蛋白膳食比高碳水化合物膳食的肥胖人群体重下降更多（6.4kg 比3.4kg，P=0.035）。当受试者每日允许能量摄入为20kcal/kg时，其蛋白质占总能量的30%，碳水化合物占45%，脂肪占25%，同时补充维生素和钾，12周后体重明显减轻（4.72±4.09）kg，BMI、腰围和腰臀比（WHR）也分别下降（1.87±1.57）kg/m2、（3.73±2.91）cm和（0.017±0.029）。Layman等将健康成年肥胖个体随机分为高蛋白低碳水化合物组（PRO组）和低蛋白高碳水化合物饮食组（CHO组），4个月后，两组体重减少量虽无明显差别，但是PRO组的机体脂肪（体脂）含量减少更明显；相对于CHO组，PRO组对肥胖者血清中的甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇的改善更明显，并且依从性更高。一项为期2年的实验比较了高蛋白和高碳水化合物饮食在糖尿病超重者的减重效果，结果提示高蛋白膳食可能对存在糖尿病、心血管疾病和代谢综合征风险的患者有帮助。113例中度肥胖患者经过4周的极低能量饮食的减重治疗后，体重降低了5%～10%，而随后6个月采用高蛋白膳食（18%）及正常蛋白饮食（15%）进行体重维持，结果显示高蛋白膳食体重反弹率更低。由于慢性肾病患者可能因高蛋白饮食而增加肾脏血流负荷，建议合并慢性肾病患者应慎重选择高蛋白饮食。

3.推荐意见

具体推荐见表4。

轻断食膳食模式

1.背景

轻断食模式也称间歇式断食（intermittent fasting）5：2模式，即1周内5d正常进食，其他2d（非连续）则摄取平常的1/4能量（女性约500kcal/d，男性600kcal/d）的饮食模式。

2.证据

20世纪80年代，Vertes等对519例门诊患者进行断食治疗，78%的患者体重下降超过18.2kg，总体减重为每周1.5kg，女性平均每周减重1.3kg，男性每周减重2.1kg，大多数均能接受该方案而无任何严重副作用。一项基于16例肥胖患者的研究显示，在隔日断食法干预8周后，患者体重平均下降（5.6±1.0）kg，腰围平均缩小4.0cm，体脂含量从原来的（45±2）%降到（42±2）%，收缩压由（124±5）mmHg（1mmHg=0.133kPa）降到（116±3）mmHg，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯浓度也分别下降（21±4）%、（25±10）%和（32±6）%，而高密度脂蛋白胆固醇水平无变化。Johnson等的研究也发现，在隔日断食法干预8周后，肥胖患者的BMI较基线值下降8%，而低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯分别下降10%和40%。2013年发表的一项基于115例肥胖女性的研究显示，干预3个月后，两日断食法的肥胖患者体重平均下降4kg，而传统能量限制的肥胖患者体重平均下降2.4kg，且前者胰岛素抵抗改善更明显。2014年一项关于2型糖尿病预防的Meta分析发现轻断食可有效减重及预防2型糖尿病，对超重和肥胖患者的血糖、胰岛素及低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等代谢标记物均有改善。

3.推荐意见

具体推荐见表5。

运动治疗

1.背景

运动对减肥的影响取决于运动方式、强度、时间、频率和总量。2013年美国关于成年人肥胖管理指南推荐，增加有氧运动（如快走）至每周150min以上（每天30min以上，每周的大多数天）；推荐更高水平的身体活动（每周200～300min），以维持体重下降及防止减重后的体重反弹（长期，1年以上）。

表4 高蛋白膳食推荐意见

表5 轻断食膳食推荐意见

2.证据

（1）运动与成年人减肥

一项纳入35个随机对照试验的Meta分析发现，有氧运动对降低内脏脂肪有显著效果（干预时间4周～2年，每次运动20～75min），而渐进性抗阻运动和有氧结合抗阻运动均无显著效果，建议有氧运动作为降低内脏脂肪的核心运动。另一项Meta分析纳入了741例受试者，其BMI在27.8～33.8kg/m2，运动干预时间为2.5～6.0个月，结果显示有氧运动的减肥效果更明显：抗阻运动对提高瘦体重更有效，与抗阻运动比较，有氧结合抗阻减肥效果更明显。在一项单中心、平行随机对照试验中，比较了4种不同的运动量和运动强度，结果显示与对照组相比，各运动组体重和腰围均显著减少，各组间差异无统计学意义。这项研究表明不同运动量和运动强度对腹型肥胖可能均具有减肥效果。

（2）运动结合营养干预与减重

一项纳入了3521名受试者的Meta分析，干预时间12～72个月，营养干预方式为降低能量摄入，主要为低脂（≤总能量的30%）、低饱和脂肪酸、增加水果蔬菜和膳食纤维的摄入。运动干预主要是在监督下进行有氧运动和抗阻训练，强度为50%～85%最大心率。结果发现与单纯饮食组或运动组相比，饮食结合运动的减重效果更加显著，同时可以看到在改善人体测量指标方面，营养干预优于运动治疗。Stephens等在2014年对60项Meta分析和23个系统性综述进行了再评价，认为多种干预措施都可以帮助受试者达到减重目标，但其中营养干预研究得出的结论较为一致，即对于减重效果最为明确。而运动干预研究在不同的作者所做的Meta分析中得出的结论则有较大差异。这种结果的异质性与研究者选定的结局评价指标、研究设计存在很大关联。

（3）运动治疗与儿童减肥

一篇纳入了2项Meta分析的系统性综述，均显示体脂率有显著性降低。而其他肥胖指标（BMI、体重、中心性肥胖）则没有显著性差异。一篇纳入40项研究的系统性综述和Meta分析，评价了抗阻训练对肥胖儿童力量、体成分等的影响，显示抗阻运动对体成分有极小影响，且亚组分析显示运动量越大、年龄越小、随机对照设计产生更显著效果。一项纳入15个随机对照试验的系统性综述和Meta分析，比较仅饮食干预与饮食结合运动或仅运动干预对超重儿童减重和降低代谢风险的效果，结果显示，短期干预中仅饮食和饮食结合运动均产生了减重和代谢指标改善的效果，而长期干预显示饮食结合运动干预可以显著改善高密度脂蛋白胆固醇和空腹血糖、空腹胰岛素水平。

（4）运动治疗与孕期体重管理

一项纳入910名产后女性的系统性综述发现，单纯坚持有氧运动（步行）者与对照组相比体重变化没有显著差异。而饮食干预或饮食结合运动干预者与对照组相比体重显著降低，干预措施对哺乳行为并无消极影响。另一项合并了11个随机对照试验的Meta分析纳入769名产后女性，干预10～52周，结果显示最有效的减重方式是设定客观目标的运动干预，如心率监测或计步器的使用，表明生活方式干预对产后女性的减重是有益的，运动结合强化饮食干预并设定客观目标是最有效的干预方式。

3.推荐意见

具体推荐见表6。

认知-行为及心理干预

1.背景

生活方式干预作为基础治疗，是一种囊括营养、运动、认知-行为及心理多方面的综合干预模式。认知-行为及心理干预是通过调整超重和肥胖患者的生活环境及心理状态，帮助患者理解和认识体重管理、肥胖及其危害，从而做出行为改变。其中包括自我监控、控制进食、刺激控制、认知重建和放松技巧等。

2.证据

（1）认知-行为干预

认知-行为干预配合体力活动和饮食调整，能够明显降低体重，且超过6个月的行为干预比低于6个月的效果更明显。美国女性健康研究发现进行6～54个月的干预后，干预组的体重和腰围较对照组明显下降。行为干预对减重后体重的维持也有明显作用。研究证明行为干预提升了患者的理论认识，包括对其激励、支持，指导自我监控（饮食、运动和情绪管理），从而更有利于保持减重效果。通过小组和面对面个人辅导的干预可以从不同方式进行指导，以维持远期减重效果。

（2）精神-心理支持

肥胖者常见的心理因素如压力、沮丧、抑郁容易导致过度进食，并引发罪恶感而陷入恶性循环中。精神-心理支持中需要医务人员能识别干扰减重管理成功的心理或精神疾患，并请专科医师进行治疗。在医疗活动中，肥胖患者可能会因为各种心理社会原因而拒绝寻求减重帮助。应对患者表达充分尊重，仔细倾听并建立信任，通过健康教育提高其对肥胖加重疾病危险性的认识，不应忽略任何细微进步，给予及时、适当的奖励和称赞，这对于肥胖儿童的管理尤其重要。

3.推荐意见

具体推荐见表7。

减重治疗后的维持

1.背景

治疗后减重的维持非常重要。机体存在多种机制调控能量平衡以维持自身体重相对稳定，通常减重计划结束后一年，大部分人会恢复已减掉体重（复重）的30%～35%，4年内基本恢复到减重前水平。发表于新英格兰医学杂志和美国医学会杂志的2项随机对照试验表明，适当的干预措施可在一定程度上延长减重后体重的维持时间。世界胃肠病学会对肥胖管理制定的全球指南（WGO）强调，为了维持减重效果，医务人员和营养医师应向患者提供面对面或电话随访的减重维持计划，保持与患者的规律接触（每月或更加频繁），帮助其进行高强度体力活动（如200～300min/周），规律监测体重变化（如每周或更加频繁），并保持低能量饮食（维持更低体重所必需）。

2.证据

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南认为肥胖管理包括节食、运动、行为改变，且需要长期随访并推荐低脂、高纤维饮食，增加体力活动，避免久坐，规律监测体重和腰围变化。

表6 运动治疗推荐意见

表7 认知-行为及心理干预推荐意见

（1）饮食控制和体育锻炼

一篇纳入了从1984年至2007年间42项随机对照试验的系统性综述认为，生活方式和行为干预措施[包括饮食控制和（或）代餐、体育锻炼、保持减重小组间人员交流等]配合一定的药物治疗，对减少减重后复重有效。Dombrowski等对非手术干预成人肥胖者减重后的长期维持进行了系统回顾和Meta分析，包含45项研究的7788例患者，结果显示包括食物摄取和体力活动在内的行为干预可以使患者较对照组复重减少1.56kg。

（2）心理因素

减重所引起的能量负平衡和能量储备的降低会促使关键中枢和外周调节因素发生改变，从而导致减重者食欲的增加和能量消耗的减少，而导致减重成功后的复重。这种调节作用不会在新的体重稳态形成后消退，这会促使减重成功者在心理和身体诱因的驱动下恢复减掉的体重。

（3）网络干预

随着互联网时代对健康产生的深远影响，越来越多的研究表明网络干预对

维持减重（尤其在2年以内）有效。2项设计良好的大样本随机对照试验结果均显示，在短期随访（24个月内）利用相互帮扶技术干预组的体重回升明显低于自我控制组。一个纳入5项研究的Meta分析发现，网络干预与面对面干预效果相同，高网站利用率与减重维持正相关。

推荐意见

具体推荐见表8。

（选登自《中华糖尿病杂志》）

表8 减重治疗后的维持推荐意见

图1 肥胖/超重者医学营养治疗的阶梯疗法

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.003