预混胰岛素临床应用要与时俱进——预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

中华医学会内分泌学分会

预混胰岛素临床应用要与时俱进
——预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

中华医学会内分泌学分会

【编者按】预混胰岛素具有兼顾空腹与餐后血糖控制、注射次数较少的优势，因此在我国临床上应用很广泛，尤其是在基层。然而，随着临床研究证据的积累，预混胰岛素尤其是预混胰岛素类似物的临床应用也需要与时俱进。中华医学会内分泌学分会在2013年曾组织专家编写了《预混胰岛素临床应用共识》，2016年又再次进行了更新。现将《预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)》与大家分享。

2007～2008年中国糖尿病流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群中糖尿病的患病率为9.7%，而2010年的调查数据显示，我国成人糖尿病患病率高达11.6%。中国糖尿病患者人数已经位居全球首位，并且给社会和家庭带来沉重的经济负担。中国新诊断的2型糖尿病(type 2 diabetes mellius，T2DM)患者以餐后血糖升高为主，这可能与中国患者胰岛β细胞功能的衰退更显著、饮食结构多以碳水化合物为主有关。预混胰岛素能同时提供基础和餐时胰岛素，控制餐后血糖同时兼顾整体血糖。因此，目前多数中国T2DM患者选择预混胰岛素为胰岛素起始治疗方案。

尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2DM患者胰岛β细胞功能仍随病程进展逐渐恶化，故及时启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞负荷，解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护残存的β细胞功能。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案，如基础胰岛素或预混胰岛素与口服降糖药联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素注射(基础+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)。

为了更好地指导临床医生合理规范使用预混胰岛素，中华医学会内分泌学分会(Chinese Society of Endocrinology，CSE)于2013年发表了《预混胰岛素临床应用共识》，考虑到三年来有一些临床研究证据的更新，故基于原共识进行重新修订。

预混胰岛素分类

预混胰岛素主要包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物(见表1)。

预混人胰岛素

预混人胰岛素是指将重组人胰岛素(短效)与精蛋白锌重组人胰岛素(中效)按一定比例混合而成的胰岛素制剂，包括低预混人胰岛素和中预混人胰岛素。

低预混人胰岛素主要为70/30剂型(30%短效+70%中效)，如优泌林70/30、诺和灵30R、甘舒霖30R、重和林M30等。

中预混人胰岛素主要为50/50剂型(50%短效+50%中效)，如诺和灵50R、甘舒霖50R等。

预混胰岛素类似物

预混胰岛素类似物是指将速效胰岛素类似物(赖脯胰岛素或门冬胰岛素)与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂，包括低预混胰岛素类似物和中预混胰岛素类似物。

国内低预混胰岛素类似物主要为75/25剂型，如赖脯胰岛素25(25%赖脯胰岛素+75%精蛋白锌赖脯胰岛素)和70/30剂型，如门冬胰岛素30(30%门冬胰岛素+70%精蛋白锌门冬胰岛素)。

中预混胰岛素类似物主要为50/50剂型，如赖脯胰岛素50(50%赖脯胰岛素+50%精蛋白锌赖脯胰岛素)和门冬胰岛素50(50%门冬胰岛素+50%精蛋白锌门冬胰岛素)。

预混胰岛素治疗方案

每日1次方案

1.适用人群

生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的患者。

2.预混胰岛素选择

3.起始剂量

每日1次起始剂量一般为0.2IU/(kg·d)，晚餐前注射，根据患者情况作适当调整。

4.注意事项

(1)如果HbA1c或空腹血糖仍不达标，则可改为每日2次治疗方案，可参考1-2-3次方案；(2)预混人胰岛素应在餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；(3)在预混胰岛素选择方面，临床医生应注意根据患者具体情况决定，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者；(4)可根据患者具体情况调整口服降糖药。

每日2次方案

1.适用人群

(1)新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状；(2)生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥9.0%的患者；(3)口服降糖药物联合基础胰岛素治疗以后，HbA1c≥7%，而空腹血糖已达标的患者。

2.预混胰岛素选择

（3）云计算技术的使用可以有效的提升各个采油厂的信息化水平，采油厂的信息化减少的投入和油田公司相差甚远，对此，就可以使用SaaS模式进行处理，构建采油厂的信息化平台，让油田公司的数据中心扮演采油厂的云服务商一角色，以各个采油厂的实际业务需求为基准，实行基础设施的托管服务以及SaaS系统服务。只有这样才可以更为高效且快速的去打造各类采油厂信息化的平台，从根源上满足采油厂的实际应用需求。

低预混人胰岛素、低预混胰岛素类似物、中预混人胰岛素、中预混胰岛素类似物。

3.起始剂量

对于(1)、(2)情况，一般为0.2～0.4IU/(kg·d)或10～12IU/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前；对于(3)情况，一般以基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前。临床医生一定要根据患者具体情况决定预混胰岛素类别、日总剂量和早晚餐前剂量的分配比例。

4.注意事项

(1)采用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂(主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加)；(2)可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物；(3)按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早、晚餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；(4)中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或者血糖波动较大的患者(如口服降糖药失效后，早餐后血糖≥13.5mmol/L或早餐前后血糖波动≥4.4mmol/L)，以及饮食中碳水化合物比例较高的患者；(5)若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖≥11.1mmol/L，临床医生可依据具体情况考虑等剂量改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素类似物。

表1 预混胰岛素种类及作用特点

每日3次方案

1.适用人群

(1)预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c≥7.0%的患者；(2)血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者。

2.预混胰岛素选择

低预混胰岛素类似物、中预混胰岛素类似物。

3.起始剂量

对于(1)情况，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2～4IU或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2～4IU；对于(2)情况，临床医生根据具体情况决定。

4.注意事项

(1)如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物；(2)若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10.0mmol/L，可考虑调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖≥10.0mmol/L的患者，则可考虑调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗；(3)预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；(4)对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L时，可考虑将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物。

1-2-3次方案

1-2-3次方案是指，对于采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标(HbA1c≥7.0%)的患者，起始每日1次预混胰岛素类似物注射，血糖控制仍不达标时，可逐渐增加到每日2次、每日3次的方案。

1.适用人群

生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的患者。

2.预混胰岛素选择

低预混胰岛素类似物、中预混胰岛素类似物。

3.起始剂量

预混胰岛素类似物每日1次起始剂量一般为10～12IU，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量；如果治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3～6IU，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量；如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3IU或将早餐前剂量按1：1分配到早、午餐前，根据午餐后或晚餐前血糖调整午餐前剂量。

4.注意事项

(1)一般在口服降糖药治疗的基础上加用预混胰岛素类似物每日1次治疗，临床医生也可根据患者具体情况调整口服降糖药；(2)当调整为预混胰岛素类似物每日2次或每日3次治疗时，不建议同时使用胰岛素促泌剂(主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加)；(3)可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物；(4)中预混胰岛素类似物主要针对餐后血糖升高明显的患者；(5)预混胰岛素类似物应在餐前即刻注射或餐后立即注射。

自我血糖监测

自我血糖监测(self-monitoring of blood glucose，SMBG)是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。可根据不同的胰岛素治疗方案制定个体化的SMBG方案。

每日1次预混胰岛素类似物治疗的SMBG方案

每日1次预混胰岛素类似物治疗的患者在血糖达标前每周监测3天空腹、晚餐后和睡前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测3个时间点血糖；在血糖达标后每周监测3次血糖，即空腹、晚餐后和睡前血糖，每月复诊1次，复诊前1天加测3个时间点血糖(见表2)。

每日2次预混胰岛素(包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物)治疗的SMBG方案

每日2次预混胰岛素治疗的患者在血糖达标前每周监测3天空腹和晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖；在血糖达标后每周监测3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后血糖，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖(见表3)。

每日3次预混胰岛素类似物治疗的SMBG方案

每日3次预混胰岛素类似物治疗的开始阶段应每天监测5～7个时间点血糖，包括空腹、三餐前后、睡前，血糖达标后每日监测2～4个时间点血糖(见表4)。

表2 每日1次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案

表3 每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案

表4 每日3次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案

注意事项

在胰岛素治疗期间，如有低血糖表现时需随时监测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖(如3am血糖)。

预混胰岛素剂量调整方法

临床医生应根据患者具体情况设定血糖控制目标。在胰岛素治疗期间，结合血糖监测结果，适时调整治疗方案和胰岛素剂量，以取得良好的血糖控制。对于不同的预混胰岛素治疗方案，其剂量调整方法有所不同，可参考每日2次预混胰岛素治疗方案(见表5)和1-2-3次预混胰岛素类似物治疗方案的剂量调整方法(见表6)，每3～5天调整1次，每次调整1～4IU，直至血糖达标。

表5 预混胰岛素（每日2次）剂量调整方法

表6 预混胰岛素类似物（1-2-3方案）剂量调整方法

需要注意的情况

T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，临床医生应注意结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择适合患者的治疗方案。对已合并心脑血管疾病或其他危险因素的T2DM患者，在胰岛素治疗治疗时，应当采取稳妥、安全的降糖治疗措施和目标值，尽量避免低血糖的发生。

小结

预混胰岛素能同时提供基础及餐时胰岛素，方案简便、易操作，在中国糖尿病患者中应用广泛。临床医生要根据患者的具体情况综合考虑，包括生活方式、方案的简便程度，长期依从性，血糖监测及低血糖发生等多种因素，制定个体化的胰岛素治疗方案。预混胰岛素基本治疗路线(见图1)的制定借鉴了国内外诸多临床研究的经验，为实际应用提供指导和帮助。

图1 预混胰岛素治疗流程图

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.004