硬膜外保留薄层颞肌在三维塑形钛网颅骨缺损修补中的应用效果

许海兵　陈娟娟　朱小梅

湖北枝江市人民医院外三科　枝江　443200



硬膜外保留薄层颞肌在三维塑形钛网颅骨缺损修补中的应用效果

许海兵陈娟娟朱小梅

湖北枝江市人民医院外三科枝江443200

【摘要】目的探讨硬膜外保留薄层颞肌在三维塑形钛网颅骨缺损修补中的应用及临床疗效。方法选取200例采用电脑三维塑形钛网颅骨缺损修补术的患者为研究对象，术中保留薄层颞肌148例为研究组，另52例术中采取完全剥离并保留硬脑膜外侧的颞肌为对照组，分析2组患者术前、术后的临床资料，对比分析2组疗效及并发症。结果研究组在手术时间、术中副损伤几率、术中出血量、术后住院时间、患者对钛网塑型的满意度及术中、术后并发症方面明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论电脑三维塑形钛网颅骨缺损修补时，保留硬脑膜外薄层颞肌创伤较小，疼痛恢复快，不影响咀嚼及外观，还可减少术后并发症的发生，提高手术疗效。

【关键词】颅骨修补术;钛网;颞肌

神经外科额颞顶部开颅去骨瓣减压术后遗留的颅骨缺损较大，往往造成患者心理和生理上的一些症状，导致患者生活质量下降，因此颅骨修补术成为神经外科常见的手术。近年来电脑三维塑形钛网被广泛应用于颅骨修补中，可较好地还原患者缺损部位的解剖原貌[1]。但在手术过程中，颞肌是否保留或保留多少成为新的课题。目前，国内外相关的文献不多，我院自2011-01-2014-06开展在电脑三维塑形钛网颅骨缺损修补术中采用硬膜外保留薄层颞肌技术148例，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011-01-2014-06我院在电脑三维塑形钛网颅骨缺损修补中硬膜外保留薄层颞肌技术治疗的患者148例为研究组，另选取同期行电脑三维塑形钛网颅骨缺损修补术，术中完全剥离并保留颞肌治疗的患者52例为对照组，2组患者术前CT检查的参数、手术医生、修补应用材料等均相同，性别、年龄及颅骨缺损面积差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组患者临床资料对比　(n)

1.2钛网制作2组患者术前均采用德国Siemens Somatom Sensation 16层螺旋CT进行薄层扫描，层厚2 mm。并将采集到数据导入计算机系统进行三维重建，将患者颅骨缺损区的数字数据传输给塑形公司，由塑形公司依照薄层CT数据先制出CT所提供数据一致的三维头型模具，再按照头型模具压制出与患者颅骨缺损区一致的三维塑形钛网，高压高温灭菌后备用。

1.3手术操作过程术前均向患者详细介绍手术方法、手术风险及术后并发症，签订知情同意书。2组患者均施行气管插管全身麻醉，麻醉成功后，沿患者原去骨瓣减压术的切口切开头皮，分离头皮与颞肌间隙皮瓣。对照组从颞顶部开始，钝锐结合，仔细将颞肌几乎完全从硬脑膜外侧剥离并翻起，彻底止血，充分暴露骨窗边缘约1 cm;研究组适当缩小剥离范围，剥离时沿颞肌肌纤维的走行方向，仅保留1/2～2/3薄层的颞肌并翻起，其附着在硬膜的残余颞肌于颞骨鳞部，骨窗边缘上方斜坡形电凝横断，彻底止血，再充分暴露骨窗边缘约1 cm。此后，2组患者的手术方法一致，即把成功塑形的无菌钛网覆盖于骨窗上方，确定钛网与骨窗吻合严实后，采用钛钉妥善固定好钛网，再将各自保留的颞肌固定于钛网上方两到三针。常规头皮下置管引流后缝合头皮组织，加压包扎，术后行预防感染、对症支持治疗，24 h后拔出引流管，加压包扎，8～10 d后拆线。

1.4观察指标术后随访患者6个月，统计分析2组患者的手术时间、术中出血量、硬脑膜损伤、脑挫裂伤、术后硬膜下出血、术后钛网下积血、钛网松动及皮下积液等并发症，并问卷调查患者对外观满意度及局部疼痛、咀嚼受限情况。

2结果

2.12组手术时间、术中出血量、术后住院时间及患者对钛网塑型的满意度比较2组患者手术均顺利完成，手术成功率100%。研究组手术时间、术中出血量、术后住院时间及患者对钛网塑型的满意度方面明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.22组患者术中及术后并发症比较2组均未出现切口感染并发症，6个月后随访，2组患者并发咀嚼时局限性疼痛症状均已缓解。研究组患者术中及术后并发症明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2　2组手术时间、术中出血量、术后住院时间及

表3　2组患者术中及术后并发症比较　[n(%)]

3讨论

本研究中200例患者因头颅创伤或手术等因素造成了颅骨缺损，因颅骨是膜性骨，再生的能力较差，直径3 cm以上者多难以自行修复，不仅造成脑组织失去了正常颅骨的保护易受到再次损伤，还使患者表现出不同程度的心理和生理负担[2-3]，患者的生活质量受到严重影响。颅骨修补术可使患者缺损的颅骨恢复原来的解剖原貌，为患者带来信心。随着技术的逐渐进步，从传统修补术到电脑三维塑形钛网颅骨修补术，技术越来越精细，塑型也越来越完美，患者的满意度也逐渐升高[4-5]。文献报道[6]颅骨修补手术时机应该在开颅去骨瓣减压术后3～6个月，感染性切口需要在切口愈合后6个月以上再进行颅骨修补，但如大面积颅骨缺损，则可在颅内压恢复正常，排除手术禁忌证后，及早进行颅骨修补，以预防颅骨缺损导致脑组织病理生理改变[7]。本组所有病例修补时间均在去骨瓣术后3个月以上。

本研究患者均采用保留薄层颞肌的电脑三维塑形钛网颅骨修补术，取得非常满意效果，146例(98.6%)患者对塑型表示满意，其中2例不满意者未作详述。对照组8例不满意，均与保留过多的颞肌、双侧稍不对称、影响美观及局限性疼痛相关。2组患者修补的钛网均未出现松动，考虑完全保留及仅保留薄层颞肌两种术式，均将颅骨骨窗充分暴露，钛网板易于牢固、稳妥地固定，两种术式均未造成颞肌卡压，避免了术后咀嚼运动对置入钛网的影响。因只保留了薄层的颞肌，术中创伤较完全剥离颞肌小，术中出血量也减少，研究组术中出血量明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。另因只保留了部分颞肌，术中创伤小，术后恢复较快，术后住院时间也较完全剥离并保留颞肌的对照组少，研究组术后住院时间明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

在术中及术后并发症方面，对照组6例出现皮下积液，研究组1例，考虑是因剥离颞肌时硬脑膜受到损伤，脑脊液外漏所导致[8]；对照组22例出现脑挫裂伤，8例术后CT复查发现少量硬膜下出血。研究组2例出现脑挫裂伤，3例出现少量硬膜下出血，均未造成严重后果。考虑为常见于脑组织与硬脑膜或补片瘢痕粘连，在颞肌剥离时造成局部脑挫裂伤和压迫脑组织致少量硬膜下出血，由此可见保留薄层颞肌相对于完全剥离颞肌的损伤小[9-10]。对照组5例出现咀嚼稍受限，17例术后恢复1周后仍感局部疼痛，研究组恢复1周后2例感局部疼痛，考虑对照组在行完全保留颞肌的电脑三维塑形钛网颅骨修补术中，剥离颞肌的创面过大，部分人颞肌较为发达，头皮压迫使其紧贴于钛网上方，加上术后颞肌水肿，咀嚼运动牵扯时就会出现局部疼痛，经向患者解释并鼓励患者加强咀嚼功能锻炼后，均随时间延长慢慢恢复。经我院临床实践后总结，并与其他医院同行交流后达成一定共识：额颞顶部颅骨修补术中，皮瓣掀起，骨窗周边游离后，骨窗下方，处理颞肌时，不游离颞肌，将钛网直接覆盖骨窗上方，周边钛网固定后，颧弓上方于颞肌两旁固定，甚至不固定，该术式手术简单，手术时间短，创伤更小，但因颞骨鳞部菲薄，固定不可靠，随咬合易松动，且对颞肌形成卡压，造成叽嚼无力、困难，咀嚼痛，甚至患侧头痛。若颞肌两旁不固定，术后患者感觉弹性异物感。该术式的并发症以患者主观症状更为明显，颞肌发达者尤甚，严重者会影响患者的生活。

综上所述，完全保留颞肌创伤大，术中易损伤甚至穿透硬脑膜，伤及脑组织，造成脑挫裂伤、硬膜下出血、皮下积液等并发症，而且术后颞肌肿胀，叽嚼时疼痛明显，虽然疼痛长时间后可恢复，但患者总有不适感觉。另外两边不对称，影响美观，患者心理上仍感不安，降低满意度。电脑三维塑形钛网颅骨缺损修补时，保留硬脑膜外薄层颞肌创伤较小，不影响病程，疼痛恢复快，不影响咀嚼及外观，还可减少术后并发症的发生，提高手术疗效，值得临床推广。

参考文献

[1]骆健明，赵泽林，丁山.电脑塑形钛网颅骨修补术治疗颅脑外伤术后额颞部颅骨缺损[J].实用医学杂志，2010，26(15)：2 734-2 737.

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[3]卢科，姚洁民，陈俭，等.数字化成形钛网颅骨修补术临床运用研究[J].海南医学，2011，22(14)：27-29.

[4]Wiggins A，Austerberry R，Morrison d，et al.Cranioplasty prosthesis manufacturing based on reverse engineering technology[J].Med SciMonit，2012，18(1)：1-6.

[5]唐凯，林晓风，郭文龙，等.数字化三维颅骨成形技术在Ⅰ期颅骨修补术中的临床应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010，15(8)：355-356.

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(收稿2015-02-12)

【中图分类号】R651.1+1

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)02-0039-03