去除骨瓣减压术中不同方式处理颞肌的 临床疗效对比分析*

常 龙，郑颖锋，吴烁龙，潘珏恒，马劲翔

(暨南大学附属顺德医院神经外科，广东 佛山 528305)

颅脑损伤后原发或者继发损伤等多种病理生理机制的共同作用可导致脑水肿。随着ICP的升高，脑组织移位甚至形成脑疝，导致残疾甚至死亡。通过外科手术切除一部分颅骨，即去骨瓣减压(DC)，旨在为特定的TBI患者降低升高的颅内压，以期改善结果[1]。去骨瓣减压术2016年已被纳入第四版重型颅脑损伤救治指南中[2]，去骨瓣减压术中颞肌的处理方式有多种方式，如颞肌切除、颞肌常规缝合、颞肌筋膜松解等[3]。本文通过临床试验，研究去骨瓣减压术中颞肌的3种不同手术方式(颞肌切除、颞肌常规缝合、颞肌筋膜松解)对术后减压效果、术后脑膨出、咬合力等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020—2021年我院收治的重型颅脑损伤脑疝形成需单侧去骨瓣减压患者(18～60岁；颅内压增高高峰期；无其他严重复合伤)行手术时根据术中颞肌不同处理方式，随机分为A组(颞肌常规缝合)、B组(颞肌切除)、C组(颞肌筋膜松解)，每组20人。A组男女比例15∶5，平均年龄(32.5±2.5)岁，GCS(4.9±0.5)分；B组男女比例16∶4，平均年龄(31.5±3.0)岁，GCS(5.0±0.4)分；C组男女比例14∶6，平均年龄(30.5±2.5)岁，GCS(5.1±0.3)分。3组患者在性别、年龄、病情轻重等方面无较大差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术中

常规额颞顶部去骨瓣问号形切口，触摸并标记颞浅动脉走形,切口设计从颞浅分叉稍高处开始，颞部切开表皮后，尽量钝性分离颞浅动脉，外牵，避免切断颞浅动脉分支。尽量保持骨窗大小一致，人工补片减张修补硬脑膜，脑实质内留置颅内压监测探头。

A组颞肌常规缝合：颞肌常规缝合即术中按解剖结构将分离后的颞肌缝合恢复原解剖位。

B组颞肌切除：颞肌切除即切除全部颞肌。

C组颞肌筋膜松解：在颧弓上缘将颞肌深浅筋膜横行切开2cm左右，并以此为基线将颞肌筋膜呈倒“T”型切开，深达颞肌表面，彻底止血，然后将颞肌常规用丝线悬吊覆盖。

1.2.2 术后

常规止血、预防感染、降颅压(20%甘露醇125mL，8h/次)、护脑、护胃、预防脑血管痉挛、预防癫痫、保持离子平衡、营养支持等治疗。除特殊情况外，尽量保持治疗统一。

术后第1、2、5、12d，行头颅CT检查，根据CT影像记录脑膨出程度(结合CT影像从颅骨前方至后方，前方以额嵴、上矢状窦，后方以枕内隆凸中心点为标志作一中线，以脑膨出最高点为测量点，向正中线引一垂直线至对侧内板，此交点在中线上的对称点与脑膨出最高点的距离即脑膨出程度)。

记录术后第1、2、3、7、10d颅内压24h平均值。

经治疗神志转清可配合监测的患者，用牙齿咬合力测试仪先测量健侧切齿与磨齿咬合力数值，取平均值。再测量手术侧咬合力平均值。记录两侧数值差。每天记录一次，连测3d，取平均值。

1.3 统计学方法

应用Excel 2010及SPSS 19.0软件进行数据处理及统计，采用非参数t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后脑膨出程度

从表1可见,各组间数据对比差异不明显，无统计学意义(P>0.05)。可见颞肌的三种不同手术方式对术后脑膨出影响不大。

表1 术后脑膨出程度对比

2.2 术后颅内压

从表2可见，B组术后各时间段颅内压平均值较其他两组低，有统计学意义(P<0.05)，说明颞肌切除可以有效降低颅内压。

表2 术后颅内压平均值对比

2.3 术后咬合力

3组术后双侧咬合力平均差值分别为A组(0.7±0.1)kg、B组(0.8±0.1)kg、C组(0.7±0.1)kg，各组数据对比无明显差异(P>0.05)。颞肌的三种不同手术方式对术后咬合力影响不大。

3 讨 论

我国颅脑创伤(TBI)的发生率和致死、致残率逐年攀升,已成为一个重大的公共卫生问题[4]。颅脑损伤后原发或者继发损伤等多种病理生理机制的共同作用可导致脑水肿。随着ICP的升高，脑组织移位甚至形成脑疝，导致残疾甚至死亡。通过外科手术切除一部分颅骨，即去骨瓣减压(DC)，旨在为特定的TBI患者降低升高的颅内压，以期改善结果[5]。澳大利亚去骨瓣减压技术RCT研究(I级证据)发现去骨瓣减压技术能有效降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间[6]。专家推荐单侧大脑半球损伤患者采用一侧标准外伤大骨瓣减压术[7]，双侧大脑半球损伤患者行双侧标准外伤大骨瓣减压术[8]或冠状前半颅减压术[9]。本文通过临床试验，研究颞肌的三种不同处理方式(颞肌切除、颞肌常规缝合、颞肌筋膜松解)对术后减压效果、术后脑膨出、咬合力等方面的影响。结果表明，去骨瓣减压术中切除颞肌，可达到更好的减压效果，不影响术后脑膨出及术侧咬合力。

有研究认为[10]，保留颞浅动脉去骨瓣减压术治疗重型创伤性脑损伤(sTBI)患者能够明显减少术中切开头皮出血量，缩短头皮愈合时间，降低脑脊液漏的发生率，且有助于脑血流灌注。还有研究认为[11]，颅脑损伤额颞部大骨瓣开颅术中保留颞浅动脉有利于患者切口愈合，有利于改善患者预后，降低颅内感染、脑脊液漏、脑切口疝等并发症发生率。国人颞浅动脉分支点大多数高于颧弓，颞浅动脉在耳屏前1～1.5cm处越过颧弓根部，为手术时避免损伤颞浅动脉提供了一个解剖学标志点[12]。去骨瓣减压术联合颞肌切除术能显著缓解急性颅脑损伤患者颅内压增高的情况，同时改善脑氧代谢，有利于术后脑组织的恢复[3]。

术后颅压监测有多种方式，包括有创、微创、无创、腰穿测压等，本研究采用术中脑实质内留置颅内压监测探头，用于术后动态监测颅内压。

重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术中切除颞肌，较颞肌常规缝合、颞肌筋膜松解可达到更好的减压效。分析如下：重型颅脑损伤患者均头皮挫伤、头皮血肿明显，开颅术中多见颞肌明显肿胀，积血，体积明显增大；肌肉组织血管丰富，挫伤后多大面积广泛渗血，较难确切止血；肌肉组织松散，可吸收周边术后缓慢渗血、渗液，术后CT多见颞肌体积进一步增大，形成明显占位效应，压迫脑组织，使减压效果欠佳。本研究术中切除颞肌，术中可确切止血，术后减少占位效应，增加颅腔代偿容积，更好地达到减压效果。颞底减压必须充分，对于术中严重脑挫裂伤脑肿胀发生脑膨出的患者，应该尽量清除失活脑组织和必要内减压，根据颅高压程度可切除颞肌增加颅腔代偿容积[9]。颞肌切除后，头皮无局部性牵拉，头皮弹性增强，受力均匀，且颅内压降低，脑组织膨出程度、嵌顿发生率无增加。影响咬合力肌肉较多，有咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌，切除颞肌后对咬合力影响不大。但颞肌不仅仅只是参与咬合功能，还包括脑保护、改善局部微循环调节局部微环境等，本项研究只关注不同手术方式对咬合力影响，未关注远期影响，如硬膜下积液、脑积水、脑室穿通、头皮感染或愈合不良、对侧咬肌群生理性增大等。牙合、肌肉及颞下颌关节三者在生理功能上密不可分,咀嚼肌正常功能的行使对于下颌骨尤其是髁突的生长发育，及颞下颌关节功能的稳定性具有重要意义。因咀嚼肌力变化而引发的应力改变可显著上调髁突软骨细胞CTGF mRNA的表达,CTGF介导了应力对髁突软骨的改建[13]。

颞肌切除，患者行颅骨修补后会影响颜面外观，术前应与患者家属充分沟通，知情告知。

对重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术中，如颞肌挫伤肿胀明显，颞肌止血困难，脑肿胀、脑膨出明显，可切除颞肌，充分减压，否则可保留颞肌，确切止血，常规缝合或筋膜松解，做到个体化治疗。