标准外伤大骨瓣开颅术联合亚低温治疗重型颅脑损伤的临床研究

柯于勇　刘　军

湖北阳新县人民医院神经外科　阳新　435200



标准外伤大骨瓣开颅术联合亚低温治疗重型颅脑损伤的临床研究

柯于勇刘军

湖北阳新县人民医院神经外科阳新435200

【摘要】目的探讨标准外伤大骨瓣开颅术联合局部亚低温治疗重型颅脑损伤的临床效果及对颅内压的影响。方法选取重型颅脑损伤患者76例，按是否进行亚低温治疗分为标准组与亚低温组，标准组采用标准外伤大骨瓣开颅术，亚低温组采用标准外伤大骨瓣开颅术联合头部亚低温治疗。术后按GOS评估法判断疗效；并对2组患者术后即刻、术后24 h、术后72 h和术后7 d颅内压变化情况进行比较。结果亚低温组术后良好恢复率高于标准组(P<0.05)，病死率低于标准组；亚低温组术后24 h、72 h和7 d颅内压值均低于标准组(P<0.05)。结论标准外伤大骨瓣开颅术联合局部亚低温治疗，能持续降低颅内压，有助于患者脑功能的恢复，提高术后恢复良好率，降低病死率，值得临床推广应用。

【关键词】重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣开颅术；亚低温

重型颅脑损伤通常是由于外力作用于头部所致，常合并严重脑挫伤、颅内血肿、脑水肿等，导致难治性颅内压增高，其病情严重，预后较差，病死率和病残率均较高[1-2]。标准大骨瓣减压术能有效降低颅内压，既简单又安全，在重型颅脑损伤治疗中得到广泛应用[3]。多项研究证实[4-6]，对脑损伤患者行亚低温治疗，能减低脑组织代谢，减轻损伤后的病理过程，防治继发性脑损害等，从新生儿到老年人，亚低温治疗对各个年龄段的颅脑损伤均有显著的脑保护作用。我科对2009-01-2013-12采用标准外伤大骨瓣开颅术与标准外伤大骨瓣开颅术联合局部亚低温治疗的76例重型颅脑损伤患者进行前瞻性对照研究，客观评价其临床疗效，现报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料选取2009-01-2013-12在我院进行治疗的76例重型颅脑损伤患者，临床表现为浅或中度昏迷，Glasgow评分(GCS)≤8分，双侧瞳孔散大32例，单侧瞳孔散大44例。损伤类型包括广泛脑挫裂伤、脑挫裂伤合并硬膜下血肿、脑挫裂伤合并脑内血肿、颅内多发血肿等，但本研究不包括单纯硬膜外血肿、脑疝晚期、原发性脑干损伤、小脑损伤并出血的患者。入组所有患者均符合标准外伤大骨瓣开颅术手术指征，签署知情同意书。按随机数字表法分为2组，其中标准外伤大骨瓣开颅术治疗组(标准组)36例，男24例，女8例；年龄11～68岁，平均(44.7±2.8)岁；平均GCS评分5.23分。标准外伤大骨瓣开颅术联合局部亚低温治疗组(亚低温组)40例，男31例，女9例；年龄14～71岁，平均(46.1±1.4)岁；平均GCS评分5.15分；2组患者年龄、性别、GCS评分等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法76例重型颅脑损伤患者手术前后治疗方案均参照江基尧等[7]编著的《颅脑创伤临床救治指南》执行，密切观察患者自主呼吸节律和血氧饱和度情况，必要时给予气管切开和机械辅助呼吸；并积极给予脱水、降颅压、预防性控制感染和防止并发症的发生等。

1.2.1标准组：采用标准外伤大骨瓣开颅手术法(12 cm×15 cm)，游离骨瓣，清除硬膜外血肿，而后切开硬脑膜，清除硬膜下和脑内血肿后彻底止血，最后缝合硬脑膜，放回并固定骨瓣，缝合手术切口[8]，双侧脑挫裂伤的患者进行双侧标准大骨瓣开颅减压术。术后给予常规处理，如体温超过38 ℃给予物理降温处理。

1.2.2亚低温组：行标准大骨瓣开颅减压术后，应用SDL-V型双控颅脑降温仪行局部亚低温治疗。降温仪温度设定为32～35 ℃，维持3～7 d，期间持续监测脑温及颅内压，待颅内压降至正常水平并维持24 h后停止亚低温治疗，随后逐步复温，24 h恢复至正常脑温。

1.3观察指标(1)颅内压：术后采用无创颅内压监测仪监测病人颅内压波动情况。比较2组患者术后即刻、术后24 h、72 h和7 d颅内压变化情况。(2)疗效判定：术后随访1～12个月，平均6个月，按GOS评估法判断疗效，分为恢复良好/中度残疾(GOS 4～5分)、重度残疾/长期昏迷(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)。

2结果

2.12组临床疗效比较亚低温组术后良好恢复率为55.0%，高于标准组的38.9%(P<0.05)；亚低温组病死率为17.5%，与标准组(27.8%)相比明显降低，2组术后重残率比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组临床疗效比较　[n(%)]

注：与标准组比较，*P<0.05

2.22组术后颅内压情况比较2组术后即刻监测颅内压差异无统计学意义(P>0.05)，给予局部亚低温治疗后，亚低温组颅内压在术后24 h即较标准组明显下降，且术后72 h与7 d颅内压值均低于标准组(P<0.05)。见表3。

组别n术后即刻术后24h术后72h术后7d标准组3634.5±3.628.5±3.724.3±2.720.3±2.1亚低温组4035.2±4.325.3±2.8﹡20.1±1.9﹡15.2±2.4﹡

注：与标准组比较，*P<0.05

3讨论

重型颅脑损伤(STBI)约占颅脑损伤的30%，重型颅脑损伤患者合并恶性颅内压增高，导致大脑后动脉受压、脑脊液循环障碍、脑组织受压移位，继而引起脑疝和脑干损伤，是导致患者死亡的主要原因，因此，及时有效降低颅内压是其治疗的关键[9]。

标准外伤大骨瓣开颅术在欧美国家开展较早，1998年江基尧首次对该手术方法进行报道[8]。随后江基尧课题组进行了一项多中心前瞻性临床对照研究，就标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效进行比较，研究结果显示，针对重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、恶性颅高压或脑水肿患者，标准外伤大骨瓣开颅术的疗效优于常规骨瓣开颅术，而且能显著降低术后并发症发生率，标准外伤大骨瓣开颅术的骨窗可达12 cm×15 cm，由于其骨窗较大，脑组织暴露充分，避免了脑组织嵌顿导致切口疝的发生，颅腔内容积相对增大，颅腔内压力迅速降低，加快脑疝回纳，解除了对大脑后动脉和脑干的压迫作用，有效保护脑功能。十余年来标准外伤大骨瓣开颅术在治疗重型颅脑患者手术中得到广泛应用，但研究同时指出大骨瓣开颅并不能降低患者脑膨出的发生率[10]，且由于去除骨瓣后双侧大脑压力不等，易引起减压侧脑组织过度灌注反而加重脑水肿[11]，加之严重脑损伤的存在，脑水肿不断进展，颅内压可以继发性再升高，从而导致脑膨出等并发症的发生，所以术后对患者可能出现的并发症进行有效防控，对改善患者的长期预后也至关重要。

临床上一般将低温分为4个层次，其中体温在33～35℃为轻度低温，28～32 ℃为中度低温，17～27 ℃为深低温，0～16 ℃为超深低温，轻度低温和中度低温又并称为亚低温(28～35 ℃)[12]。亚低温疗法是指用物理方法将患者体温降至预期水平从而达到治疗效果的一种治疗模式，在神经科领域得到广泛应用。研究证实亚低温治疗对颅脑损伤有明确的保护作用，甚至有学者提出亚低温与其他治疗措施相结合将是今后的一种研究方向[13]。而且研究表明[14-16]，与全身亚低温治疗相比，局部亚低温治疗具有与其疗效相当且可以避免全身亚低温所致并发症，是一种新型的亚低温治疗模式。亚低温治疗的脑保护机制主要是：(1)降低脑损伤后脑细胞的耗氧量，减少乳酸的沉积，从而减轻脑损伤后脑组织酸中毒[17]；(2)降低损伤后金属蛋白酶在脑组织的的表达，从而减轻对血脑屏障的损伤，减轻脑水肿的发生[18]；(3)减少损伤后脑组织炎症介质的释放，抑制内源性毒性产物的产生和释放，以减少继发性脑损害的发生[19-20]；(4)减少Ca2+内流，抑制细胞内Ca2+超载，有利于神经元功能的恢复，减少神经元坏死等[21]。然而目前关于亚低温治疗的具体实施方案如治疗起始时间、最佳控制温度、复温时机、复温速率等尚无一致认识。宋向奇等[22]通过对8篇高质量关于亚低温治疗重型颅脑损伤的文献进行Meta分析，评价对患者预后和颅内压变化的影响，最终得出亚低温治疗后的最佳复温时机在伤后第5天前后。岳生等[23]采取伤后1 h内即给予冰毯降温，将鼻咽温控制在33～34 ℃，维持至术后48 h，可有效降低颅内压，减少神经细胞损害，对患者手术无明显不良影响，达到了与血管内降温相一致的临床效果，且疗效优于冰袋降温。

本研究通过对我院所收治的76例重型颅脑损伤患者的临床疗效进行对照研究发现，标准外伤大骨瓣开颅术联合局部亚低温治疗，具有较高的恢复良好率，降低患者的病死率。通过对比2组患者术后即刻、术后24 h、72 h和7 d的颅内压结果发现，术后联合亚低温治疗可持续有效降低颅内压，通过减低颅内压可降低脑水肿和脑膨出等并发症的发生率，而且通过脑耗氧量、减轻炎症反应、抑制钙超载等多种机制发挥脑保护作用，从而可明显改善患者预后，提高患者生存质量。

综上所述，对重型颅脑损伤患者进行标准外伤大骨瓣开颅术后联合局部亚低温治疗临床疗效优于单一标准外伤大骨瓣开颅术治疗，值得临床进一步推广。

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(收稿2015-03-10)

【中图分类号】R651.1+5

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)02-0029-03