糖尿病足溃疡1例的高压氧治疗案例分析

童春香

糖尿病足溃疡1例的高压氧治疗案例分析

童春香

近年来，高压氧（HBO）逐渐广泛地被应用于问题伤口，尤其是是糖尿病足溃疡的治疗上。然而，这种辅助治疗仍然存有很多争议，例如其适用性、过度使用等问题。该案例中这名52岁的患者，患有糖尿病、夏科氏足及足部溃疡，接受了HBO治疗。患者的足脉搏正常，经皮氧分压水平正常，出现严重的假单胞菌足溃疡，在口服抗生素并配合适当的伤口护理和减压治疗后，伤口在3个月后痊愈。进一步的伤口治疗方式应至少在患者接受了常规治疗一段时间后才考虑进行。为防止高压氧治疗的过度使用，独立HBO中心应当包括多学科的伤口护理团队。

糖尿病足溃疡 高压氧治疗 多学科治疗

近年来，高压氧（HBO）逐渐广泛地被应用于问题伤口，尤其是糖尿病足溃疡的治疗上。研究表明，接受HBO治疗的糖尿病患者感染足溃疡感染合并感染的比率为8.6%～12%，而对照组患者感染概率为33%～40%[1～2]。2006年10月，高压氧及组织修复学欧盟委员会得出可靠结论[3]，即高压氧可有效降低糖尿病患者因足溃疡引起的截肢概率；然而，进一步的伤口治疗方式应至少在常规治疗进行至少4周后才开始考虑。对于问题伤口的处理，应首先明确三个主要问题：潜在病因；延缓伤口愈合的因素；组织氧浓度。尽管高压氧治疗已被证明可以解决第三个问题，且治疗效果乐观，然而在不明确伤口问题的情况下就实施HBO不仅产生了大量的经济负担，而且还会延误适当的治疗且影响伤口愈合。

本病例报告将讨论HBO在夏科氏足患者治疗中的不妥之处，并就伤口处理提出新的综合治疗方法。

1 案例报告

本科室本案例中这名52岁的男患者，有10年II型糖尿病病史，血糖控制情况良好（糖化血红蛋白7.4%），因其足底表面溃疡经久不愈，于一家高压氧中心进行治疗。另外，患者一直在进行胰岛素治疗，并且没有其他并发症。一年前患者因夏科关节病导致足部畸形，并被误诊为风湿性关节炎，遵医嘱多行走。9个月后，患者因夏科足足弓倒塌，并同时引发骨突溃疡。随后，他在高压氧中心接受治疗，1个月时间中在多人舱中接受2.4个ATA下共24个疗程的高压氧治疗，每次治疗时间约2小时。在整个HBO治疗过程中，患者未接受有无感染或血管状况检查，也没有减压指导。接受到的伤口护理也只有聚维酮碘和生理盐水清洗伤口。

由于伤口经久不愈，半年45天后患者转向笔者医院进行检查。在检查中，发现其有一骨突处全层溃疡。伴有绿色污点的严重愈合组织形成在溃疡边缘；伤口基础相对干净。溃疡周围有轻微的蜂窝织炎（＜3厘米）（见图1）。首先，用连同人口统计学因素和记录溃疡特征的综合的糖尿病足文档对患者进行评估，多学科伤口护理团队于患者入院2天后进行会诊。

溃疡面积通过伤口的最长和最宽的直径的乘积确定，为5cm2。清除伤口坏死组织后，伤口血供良好。伤口细菌培养为假单孢菌属，口服左氧氟沙星500mg，每天一次，持续2周，直到细菌培养结果阴性。藻酸盐敷料使用了2个月，随后用水胶体敷料代替。患者经皮氧分压（TcpO2）水平为56mmHg,，感染没有临床截肢的风险，HBO治疗并未实施。

2周后，患者出院，已消除感染，伤口床显示出良好的肉芽组织，伤口范围也显著减小（2cm2）（见图2）。并为该患者提供了拐杖以防止患肢受力行走。继续每周定期门诊检查，直到3个月后伤口愈合（见图3）。

2 讨 论

糖尿病足溃疡是多病因疾病，需要多学科综合性治疗方法，以处理潜在障碍及并发疾病。患者在我院接受的多学科治疗，每组治疗团队都给出了相应治疗的治疗方案，包括药物清创及随后的伤口处理等。常规疗法治疗后，如伤口仍无法愈合，则考虑使用HBO等辅助疗法。

HBO治疗让患者置于高于大气压的环境下接受100%纯氧。治疗通常在单人舱或多人舱中进行，患者通过面罩或头部设备呼吸100%纯氧。HBO治疗可以增加等离子体溶解氧的量，以增加组织供氧灌注。伤口愈合的过程中，氧气量达到平均所需量即可，有足够正常组织灌注伤口情况不需要额外的氧气供应。HBO主要用于治疗减压病，动脉气体栓塞，一氧化碳中毒，以及气性坏疽等，作为辅助治疗方式，HBO也用于各种问题伤口的处理，如糖尿病足、坏死性软组织感染、耐火骨髓炎、骨坏死、挤压伤或热灼伤等。HBO处理伤口最重要的效作用是改善组织缺氧，还可有效消除水肿，增加胶原蛋白的合成，并刺激上皮。最近一项研究表明，HBO在治疗糖尿病足溃疡时可大大提高治愈概率，减少截肢的可能性。

本案例中，问题伤口的常规处理基本被忽视，医疗人员只采取了HBO疗法，虽未对患者造成任何直接伤害，但直接导致了治疗失败。通过TcpO2测定（良好的含氧量可提示并无继续HBO的需要）确认，患者的足脉搏和组织氧含量正常，高压氧治疗对此却并无明确提示，因此仅利用HBO进行治疗在本案例中不能成功促进帮助伤口愈合。直到找到影响患者伤口愈合的原因，患者的伤口即于3个月内完全上皮愈合（患者对于减压的不配合也在一定程度了延长了愈合时间）。

本案例报告主要强调HBO治疗的两个重要方面。第一，在治疗糖尿病足部继发溃疡的过程中，HBO只应充当辅助角色；第二，独立HBO中心应当包括多学科伤口护理团队以避免不必要或不适当的HBO治疗。国际糖尿病足工作组早在2007年就宣布了一个多学科足部护理团队的理想组成：糖尿病专家、外科医师（普通和/或血管和/或整形外科）、足病诊疗师、教育家、矫形器和石膏技师。在对未愈合的伤口进行HBO治疗前或治疗中期，应由高压氧治疗医生和伤口护理专家对治疗方案进行评估。但几乎所有的欠发达国家仍缺乏多学科的伤口护理中心，在许多国家，HBO中心仍然作为伤口护理中心。

综上所述，本病例报告进一步肯定了HBO治疗伤口愈合的辅助效用，其并不能取代其他伤口护理治疗。独立HBO中心应提供多学科治疗方案，以解决各种综合病因导致的伤口愈合问题。

[1] Niinikoski J, Bakker D, Cronje F, et al. ECHMETRS joint conference onoxygen and tissue repair, Ravena, Italy,27-28 October,2006: Recommendations by the international jury. Int J Low Extrem Wounds. 2007，6(3):139～142.

[2] Uzun G, Yildiz S, Aktas S. Hyperbaric oxygen therapy in the management of non-healing wounds in patients with critical limb ischemia. Therapy.2008，5(1):99～108.

[3] Kulikovsky M, Gil T,Mettanes I,et al.Hyperbaric oxygentherapy for non-healing wounds.Isr Med Assoc J.2009，11(8):480～485.

Abstric:In recent years,hyperbaric oxygen (HBO) therapy is widely applied to the issue of wound gradually, especially the treatment of diabetic foot ulcer. However, this kind of therapy still exists plenty of disputes, such as the adaptiveness and excessive use. In this case, a 52-year-old patient with diabete, Charcot foot and foot ulcers accepted HBO therapy.The patient’s foot pulse and percutaneous oxygen partial pressure are in normal range, but the serious pseudomonas foot ulcers appeared. After oral antibiotics, the appropriate wound care and decompression treatment were given, the wound were healed three months later.Further wound treatment should be considered after the patients receive a routine treatment for a period of time.In order to prevent the abuse of HBO treatment, independent HBO centers should include the multidisciplinary wound care team.

Diabetic foot ulcer analysis case of hyperbaric oxygen therapy

The Second People's Hospital in Hefei,Hefei 230011,Anhui

TONG Chun-xiang

Diabetes foot ulcer;Hyperbaric oxygen therapy;The multidisciplinary treatment

R587.2

A

1671-8054（2016）06-0159-02

/（编审：刘付平）

合肥市第二人民医院高压氧科 安徽合肥 230011

2016-10-12收稿，2016-11-21修回