大城市居家养老服务制度的成效与展望※——以北京的实践为例

张航空

大城市居家养老服务制度的成效与展望※
——以北京的实践为例

张航空

内容提要：文章对北京市居家养老服务制度的实践进行了梳理，认为目前居家养老服务制度取得多方面的成效；继而分析居家养老服务在政策设计、政策推行、服务需求、规划、政府与市场边界等方面面临着挑战；最后提出北京市应该完善居家养老服务的政策设计，了解老年人的真正需求，强化居家养老服务专业人员队伍，加强各个部门之间协调与合作，厘清政府职责与市场边界。

大城市居家养老服务制度北京

为了适应人口老龄化的要求，实践家庭养老和社会养老相结合，中国居家养老服务政策开始逐步提出。2000年以来有近30项政策中涉及居家养老服务的部分或全部内容，居家养老服务，已有的研究主要集中在：（1）居家养老服务评估。评估已经完全变成发放政府补贴的工具，而不是养老服务的输送环节，对于一些老人来说，居家养老服务补贴完全成了“可有可无”的摆设（张晖、王萍，2013）。（2）居家养老服务的供给与需求。老年人购买服务的愿望和能力都还停留在一个较低的层次，在一定程度上制约着老年人对相关服务的认知和使用。同时，目前老年人的服务需求又是明显高于服务供给（王莉莉，2013）。（3）居家养老服务组织结构困境。居家养老服务的优惠政策难以有效贯彻，负责老龄事业决策的老龄委其成员分散在政府的各个职能部门，而代表老龄委的老龄办却因职能有限，很难协调政府的其它职能部门，也不足以调动社会的其它资源（张孝廷、张旭升，2012）。（4）政府的职责定位。居家养老服务民营化中政府责任包括规划者责任、监督者责任和培育者责任（周湘莲、林琛，2013），但是，在我国强势政府的背景下，政府并不是恪守管理者、监督者的角色，往往自己成了“运动员”（孙慧峰，2010）。居家养老发展比较成熟的地区，政府的责任相对完善，而对于经济发展水平相对滞后的地区，存在着责任缺位现象，同时也存在着政府职责的混乱（同春芬、汪连杰，2015）。

关于北京市居家养老服务的研究还比较少，目前的研究涉及居家养老服务的知晓情况、需求情况、建立需求评估机制、培养专职养老服务员队伍、居家养老服务，存在的问题与改进的建议很多。从已有的研究来看，尚未有研究仔细对以“九养”为核心的居家养老服务进行分析，本文试图对“九养”政策取得的成效、面临的挑战以及未来的展望进行分析。

一、居家养老服务取得的成效

2009年11月24日北京市公布关于贯彻落实《北京市市民居家养老（助残）服务（“九养”）办法》的意见。在“九养”办法出台以后，北京市采取了各种措施来推动和落实，取得了以下成效。

1.万名孝星评选形式多样，广泛宣传

从2010年开始，北京市每年都会评选出万名市级孝星，累计到2014年共评选出50000名市级孝星。各个区县采取了多种形式宣传孝星评选工作与孝星的事迹。如典型事迹宣讲多媒体光盘、广泛张贴命名活动宣传海报、每周一星活动等。

2.居家养老服务券发放总额稳中有升，结算率稳居高位

居家养老服务券发放从2010年开始，大部分年份发放人数均在40万以上，由于老年人口数量不断增加，发放总额从2010年的4.3亿元增加到2014年的5.1亿元。大部分年份居家养老服务券结算率保持在95%左右，2014年比较特殊，当年的结算率达到了107%，原因是从2015年起由原来的居家养老服务券变成养老助残卡，居家养老服务券在2015年退出。很多老年人需要在2014年年底把券消费掉，结算总额就会超过发放总额。

3.百岁老人补助医疗受惠人数增加，补助总额上升

2010年开始对百岁老人实行补助医疗制度，对老年人在北京市定点医疗机构门诊及住院发生的且符合北京市有关医疗报销规定的医疗费用中的个人按比例负担部分给予补助。2011年将年龄下调到95岁及以上，年龄下调后，受惠人群不断增加，从2010年69人次，增加到2011年888人次，2012年以来，一直保持在2000-3000人次。补助金总额不断增加，从2010年35万元，猛增到2011年315.3万元，2012年以来保持在600-800万元。

4.养老餐桌形式不拘一格，政策多重支持

为落实“九养”政策，通过签约餐饮企业、开放辖区单位内部食堂、社区（村）自办等形式，建立养老（助残）餐桌。为了保障养老餐桌的健康发展，采取以下措施：（1）出台《北京市居家养老（助残）服务单位管理规定（暂行）》，对服务单位的确定、监管、奖惩做出规定。（2）出台《关于开展养老（助残）餐桌、托老（残）所规范化建设试点工作的通知》，加强养老餐桌和托老所的规范化建设，为老年人提供更加优质便捷的服务。（3）发布《关于2011年养老（助残）餐桌和托老（残）所奖励资金使用有关事项的通知》，对发放的2500万元奖励资金如何使用作出了具体规定，提高资金的使用效益。

5.扶持规范并举，实现健康发展

为了保证托老所健康发展，北京市在多个方面给予补贴和奖励：（1）从2011年开始，北京市对于符合规范化建设试点的养老（助残）餐桌和托老（残）所进行奖励，2011-2013年分别发放以奖代补资金7200万元、5920万元和5000万元。（2）运营补贴。2013年北京市发布的《关于给予社会办托老所全托型床位运营补贴有关事项的通知》中规定每张床位每月给予300元的资助，每张床位服务时间在18天以上就可以按照一个月的标准来计算。2014年进一步修订为根据收住的老年人的健康状况每张床位每月给予300元和500元的资助。北京市还对领取运营补贴的托老所的资质进行了详细规定。

6.居家服务养老员数量提前达标，尚需提升质量

从历年发布的《老年人口信息和老龄事业发展状况报告》来看，截至2012年，居家服务养老员总量达到了10800名，提前实现了“十二五”期间老龄事业发展要求10000名的目标。随着居家服务养老员队伍的不断壮大，在数量达标的情况下，需要进一步提升居家服务养老员的质量，加强培训，让居家服务养老员掌握相关技能，更好地为老年人提供服务。

7.养老精神关怀服务体系初步建成，尚需不断完善

在开展养老（助残）精神关怀服务方面，2010年北京市签约35家养老（助残）精神关怀服务定点单位，开通了“北京市养老（助残）96156精神关怀服务热线”，同时，还为老年人定期举办大型展览。2011年又增加了推进“心灵家园”工程活动。2012年和2013年分别为老年人提供了10万小时的精神关怀服务。2013年，签约35家市级养老（助残）精神关怀服务定点单位。在全市范围内签约了近百家养老（助残）精神关怀服务定点单位，开通了96156精神关怀服务热线。但是，养老精神关怀服务的效果如何需要评估，目前尚未对效果进行评价。

8.家庭无障碍设施改造：以民生需求为导向，尚需更加全面细致

2010年为21658户老年人和残疾人家庭实施无障碍改造，其中9600户为老年残疾人家庭。2011年和2012年分别为约4万户有需求的老年残疾人家庭实施了无障碍设施改造。2015年的《关于进一步加强北京市老年人优待工作的意见》中提及了如何在居住区公共服务设施进行无障碍改造工作，并作了细致的规定。而北京市在老年人和残疾人家庭实施无障碍改造方面，没有出台专门的文件说明给老年人家庭进行改造的相关细节，需要在以后的政策制定和实践中加以考虑。

二、居家养老服务制度面临的不足

1.居家养老服务政策设计不完善

政策设计决定了实施效果的好坏甚至政策的走向。从居家养老服务制度的设计来看，在以下两个方面存在不足：第一，居家养老服务补贴的发放标准粗放。目前，具有北京市户口的80周岁及以上的老年人和60-79岁的重度残疾人每月可以领取100元的居家养老服务券。目前的划分标准还稍显粗放，没有根据老年人的经济状况、年龄差异和健康状况有所差异，补贴标准没有考虑到不同特征老年人需求差异。第二，居家养老服务补贴购买范围过宽。政府最初推行居家养老服务制度的初衷是为了满足老年人在“生活照料、家政服务、康复护理等方面的基本生活服务需求”。但是，2014年发布的《北京市养老助残卡管理办法（试行）》规定“一旦当年的12月31日前居家养老服务补贴的钱没有使用，在下一年度只能用于购买专业的养老服务，不得再用于购买日常用品”。

2.居家养老服务政策推行不顺畅

政策的推行不仅需要本部门还需要其他部门的协调与合作，但是，从居家养老服务制度的推行过程来看，存在以下不足：第一，老龄部门人员不足。“九养”政策出台以来，北京市在2014年和2015年密集出台了老龄政策。政策从市级层面出台以后，会陆续在区、街道和居委会三个层面推行。从各个层面的人员数量与构成来看，越到基层人员数量越少，工作量越大。在区级层面，大部分区的在岗工作人员数量在6人及以上；在街道层面，几乎所有区负责老龄工作的部门都属于民政科，工作人员多在3-5人；在居委会层面，一般只有1个人来负责，很多居委会从事老龄工作的工作人员都是身兼数职。政策出台以后，需要逐级贯彻下去，越到基层贯彻的难度越大，从事这一工作的人员数量在减少。第二，部门之间协调不够。从居家养老服务推行的过程来看，一些服务的推行需要部门内部或者部门之间协调，部门之间沟通协调需要进一步的改进。以百岁老人补助医疗制度为例，住院老人在医院报销以后，把相关的报销凭证拿到老龄部门。老龄部门再重新把所有报销凭证整理一遍，计算出个人负担部分，然后对个人负担部分进行补助。

3.居家养老服务需求不足

从各类调查结果看，居家养老服务需求率高于使用率，高出的幅度也比较大，为什么会出现这样的情形呢？原因有二：第一，远期需求与近期需求是两个概念。从一些调查来看，远期需求比例会远远高于近期需求。2013年中国人民大学老年学研究所在北京市西城区的调查中问到“您愿意住养老机构吗”，回答“是”的比例为26.2%。当问到“您觉得自己现在或将来会有住养老机构的需求吗”，回答现在有的比例只有2.7%，回答“未来有”的比例高达35.9%。从西城的调查数据可以看到，近期需求远远低于远期需求。第二，潜在需求与有效需求是两个概念。虽然老年人表示需要这些服务，实际只是潜在需求，而有效需求是指市场上有支付能力的需求，二者有着本质的区别。老年人的潜在需求较高而有效需求较低，二者之间有一定的差距。从现有的调查来看，目前还无法区分潜在需求与有效需求。正是由于潜在需求与有效需求之间的差距，居家养老服务的实际使用率明显低于需求率。

4.居家养老服务规划目标与实际不符

《北京市“十二五”时期老龄事业发展规划》列出了“十二五”期间涉及居家养老服务目标：百名老年人拥有日间托老床位数2张，万名老年人拥有护理员数50人，规范建设6000个社区（村）托老（残）所，全市托老床位达到6万张，养老（助残）餐桌达到1万个。从实际情况来看，规划与现实差距甚远。《2014年北京市老年人口信息和老龄事业发展况状报告》显示，养老（助残）餐桌3429个，距离10000个还差6571个；托老所（日间照料）床位1.86万张，距离6万张差距甚远；百名老年人拥有日间托老床位数0.6张，距离2张还有很大的距离；托老所3661个，距离6000个还差2339个。

5.政府职责与市场边界模糊

各级民政和老龄部门为改善和提高北京市老年人的生活质量做出很大的贡献。但是，如果仔细梳理各级政府所做的事情，就会发现在居家养老服务制度推行的过程中政府职责与市场边界模糊。第一，政府做了应该由市场来做的事情。一些事情应该交由市场来做，尤其是改善个人生活质量的事情，政府的责任应该是兜底线。以养老餐桌为例，向有需求的老年人提供就餐服务应该是市场的职能，政府如果来做，要投入大量的人力、物力和财力，有时候也未必做好。第二，政府管了不该管的事情。北京市民政局等部门共同发布了涉及6大类、110项居家养老服务价格标准，原则上不许收取高于该标准的费用。这本该是服务商根据市场供需自行决定的事情政府不应该插手。

三、优化居家养老服务制度的展望

1.完善居家养老服务政策设计

（1）居家养老服务劵的发放标准细化。第一，年龄可进一步细化为80-89岁、90-99岁和100岁以上；第二，健康状况可进一步细分为能自理、半自理和不能自理三种情况；第三，可引入其他更多的变量，如根据老年人的经济状况进行划分。（2）居家养老服务劵购买范围缩小，可从三个方面进行改进：第一，通过细化标准，对于有需求的老年人给予更多的居家养老服务补贴，居家养老服务补贴可以硬性规定只能购买居家养老服务；第二，对于仅领取100元居家养老服务补贴的老人，在专业的居家养老服务供给不够充分及老年人对于居家养老服务需求不旺盛的情况下，调整居家养老服务商的结构，慢慢引导老年人购买居家养老服务；第三，为了培育居家养老服务市场，可提高需求旺盛的特殊老年人的居家养老服务补贴。

2.强化居家养老服务专业人员队伍

在数量上，强化区、街道和居委会/村委会的老龄工作人员队伍建设。对于各区老龄工作人员队伍建设方面，从市级层面给予政策支持，建立区老年人口数量与老龄工作人员队伍相挂钩的机制。在编制比较严格的情况下，允许各区适当招聘编制外的老龄工作人员。对于街道和居委会/村委会的老龄工作人员队伍建设，逐步建立老龄工作人员专职队伍。在质量上，提高养老员的技能与素质。在数量上提高养老员队伍已经达标，但是，从对部分区县老龄工作部门工作人员的访谈结果来看，进一步提高养老员的技能与素质显得尤为必要。

3.加强各个部门之间协调与合作

从居家养老服务推行的过程来看，服务的推行需要部门内部或者部门之间协调，在部门内部沟通协调上相对较好，而部门之间沟通协调需要改进。在居家养老服务实施的过程中，不同部门之间要协调与合作，特别是应在以下几个方面努力：第一，信息共享，由市政府出面联合各个部门，建立信息共享平台；第二，政策协调，不同部门出台的政策不要冲突；第三，政策落地，老龄部门或者多部门联合出台的一些优惠政策需要获得其他部门的支持才能落地；第四，部门联动，对居家养老服务商给予监督和服务需要联合其他部门进行。

4.了解老年人的真正需求

在了解老年人的需求时，第一，改进提问方式，老年人对相关服务的需求是现在的还是未来的？第二，合理评估，老年人如果使用相关服务是否具备相应的支付能力？老年人能接受相关服务的价格是多少？了解老年人的真正需求对于服务商、政府的规划制定和实施来说都非常重要。在不了解老年人需求的基础上就制定相关规划并实施，势必会浪费大量的人力、物力和财力。

5.厘清政府职责与市场边界

厘清政府职责与市场边界需要避免缺位、错位和越位现象，尽量做到该放开的坚决放开、该监管的必须管好。政府在居家养老服务制度运行的过程中，要对自己进行合理定位，既不能大包大揽又不能撒手不管。重点明确以下两点：第一，政府管兜底，改善靠个人。明确哪些老年人的养老服务是政府兜底或者适当补助？哪些老年人的养老服务需要市场有偿提供？哪些服务可以由政府统一来提供？哪些服务需要个人自己向市场有偿购买？既要考虑可持续性又要分清楚责任主体承担相应的责任。第二，避免干预过多，确保监管到位。在市场机制作用不到或者缺乏效率的地方，确实需要政府来干预。但是，市场有其自身的规律，政府要做的是监管到位即可。

1.李薇、丁建定：《中国居家养老服务的发展状况研究》，《当代中国史研究》2014年第1期。

2.张晖、王萍：《“居家养老服务”是服务输送还是补贴发放？——杭州经验的审视》，《浙江学刊》2013年第5期。

3.王莉莉：《基于“服务链”理论的居家养老服务需求、供给与利用研究》，《人口学刊》2013年第2期。

4.张孝廷、张旭升：《居家养老服务的结构困境及破解之道》，《浙江社会科学》2012年第8期。

5.周湘莲、林琛：《居家养老服务民营化中政府责任的缺失及其治理》，《湘潭大学学报（哲社版）》2013年第2期。

6.孙慧峰：《我国居家养老服务体系中政府的职责定位研究》，《兰州学刊》2010年第4期。

7.同春芬、汪连杰：《福利多元主义视角下我国居家养老服务的政府责任体系构建》，《西北人口》2015年第1期。

8.李军：《老龄健康的经济学意义分析》，《徐州工程学院学报（社科版）》2012年第5期。

9.王静：《北京社会化居家养老问题与对策研究》，《人口与经济》2012年第3期。

10.郝嫔、李君研：《关于推进北京市社区居家养老服务的几点建议》，《2013学术前沿论丛——中国梦：教育变革与人的素质提升（上）》，2013年。

［责任编辑沈卫平］

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1009-2382（2016）04-0059-59

张航空，首都经济贸易大学劳动经济学院人口经济研究所副教授、博士（北京100070）。

※本文系国家社科基金青年项目“城市随迁老人居留意愿研究”（项目编号：13CRK007）和北京市优秀人才培养资助项目“北京市随迁老人社会保障需求及对居留意愿的影响研究”（项目编号：2013D005019000003）的中间研究成果。