微创经皮肾镜治疗上尿路结石应用价值的研究进展

孙振林综述，李庆元审校（.滨州医学院附属医院泌尿外科，山东滨州256600；2.滨州医学院烟台附属医院泌尿外科，山东烟台26400）

微创经皮肾镜治疗上尿路结石应用价值的研究进展

孙振林1综述，李庆元2△审校（1.滨州医学院附属医院泌尿外科，山东滨州256600；2.滨州医学院烟台附属医院泌尿外科，山东烟台264100）

尿路结石；内窥镜检查；碎石术；结石；肾造口术，经皮；外科手术，微创性

尿石症是一种较为常见的泌尿系统疾病，在某些情况下，结石可能会引起患者肾功能损害甚至危及生命［1］，对其治疗方法进行选择，是保障预后的关键［2］。微创经皮肾镜钬激光碎石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL））是安全、微创、效果好的腔道泌尿外科碎石方法［3］，因其特有的优越性日益在临床广泛应用，已成为临床上治疗上尿路结石的理想选择［4］。

1　mPCNL治疗上尿路结石的安全性

体外冲击波碎石技术开启了泌尿系结石治疗的“微创”时代，多年来一直被认为是泌尿系结石的标准治疗［5］。但因结石成分性质、大小、位置等不同，有些结石不能经X线和B超显示而定位，且因碎石机性能以及操作者经验等因素均可以影响碎石效果。近年来多项研究也表明冲击波作为碎石能量对肾脏存在损害，可以引起患者肾小球滤过率降低、周围脏器损伤，部分患者术后会出现发热症状，而且多次碎石可加重肾损伤，严重者可引起肾萎缩［6］，另外治疗后需较长时间随访才能了解患者结石的清除情况，有再次治疗率及费用高等缺点。

经输尿管镜碎石术（ureteroscopy lithotripsy，URSL）：由于输尿管特殊的解剖结构和输尿管硬镜的设计特点，逆行输尿管软镜在结石治疗中的应用远大于输尿管硬镜治疗。刘齐贵等［7］的研究也证实了这一点，输尿管软镜由于具有可弯曲性，可以通过人体泌尿系自然腔道逆行进入输尿管、肾盂、肾盏并配合以钬激光碎石。研究表明输尿管软镜是治疗2 cm以下肾结石的一线治疗方法，但因该疗法沿人体自然生理通道进入，如果出现输尿管上段结石合并肾重度积水导致输尿管不同程度的扭曲或遇自身狭窄与梗阻有可能导致进镜失败［8］。另外经输尿管应用输尿管镜钬激光碎石后有较长时间排石过程，有时候因结石以下狭窄而致排石困难，再者由于设备及操作者技术熟练程度的不同，可造成输尿管黏膜损伤、出血、穿孔、狭窄等并发症［9］。这些并发症的产生是由于输尿管软镜在进镜过程中，为了到达位置找到结石不断地变化输尿管镜的角度和位置所致，且碎石过程中易发生结石移位，使结石上行至肾脏导致手术失败［10］。另外，对于结石直径大于2 cm的仍普遍需要进行2次或以上才能达到满意的术后净石率［11-12］。

相比较而言，传统PCNL与mPCNL明显减小，且在手术中应用输尿管镜代替传统的肾镜，使术中、术后严重的并发症明显降低，并且输尿管镜可进入输尿管内同时处理输尿管结石，可在碎石的同时应用水流将结石冲出，减少排石时间。该操作方法不仅结石清除率较高且手术安全性较好，手术时间短，其通过精确的穿刺建立合适的通道到达结石部位，在实施手术过程中不仅能准确找到结石，其较小的操作通路使操作时候出血较少，而且术后一般不会引起肾皮质瘢痕，真正意义上实现了微创经皮肾镜取石。目前，mPCNL可联合钬激光、气压弹道、超声和液电技术碎石，钬激光不仅可以实现直视下碎石，而且具有良好的切割、汽化及止血功能，还可以同时处理结石并发的息肉、狭窄、肿瘤等病变。因此与其他几种腔内碎石技术比较，mPCNL联合钬激光技术碎石更具有优越性，mPCNL通过联合使用钬激光碎石，使手术风险减低、碎石成功率增高，且对正常组织损伤较小，术后伤口愈合较快，能降低患者并发症发生率［14-15］，在治疗结石的应用中越来越受到重视，在泌尿外科的应用越来越广泛。因此，目前临床对于体外冲击波碎石治疗失败或不适合行冲击波治疗的患者多给予经皮肾镜取石治疗［16］，该疗法也适用于有开放手术史、复发结石以及肾结石伴输尿管结石、鹿角状结石及多发性结石的患者。因其在B超定位下，寻找结石更准确，而且具有对患者创伤小、对肾单位损伤少、避免肾萎缩的发生、缩短住院时间短、可以重复穿刺、安全性高、降低再次手术操作的风险等优点，使结石治疗的成功率和结石取净率不断增加。该技术日益受到临床医生和患者的青睐，尤其治疗肾内大于2 cm的结石，据报道目前已成为国外首选的治疗方法［17］。

2　微创经皮肾镜治疗上尿路结石的适应证

对于上尿路结石患者，微创经皮肾镜治疗较传统治疗，不仅创伤小、能减少术中、术后的出血［18］，而且碎石效果良好。目前经皮肾镜下钬激光碎石术的临床应用日益广泛，手术技巧渐趋娴熟，在三级医院或一定规模的二级医院泌尿外科，经皮肾镜取石术已经得到基本的推广及应用。该手术需要严格把握适应证，熟练手术技能，才能减少并发症的发生［19］。现将经皮肾镜治疗上尿路结石的适应证分述如下。

2.1不同直径肾结石尽管肾结石过去多采用开放手术和ESWL治疗，但结石成分、体积和位置等因素均影响其碎石效果，其疗效并不理想［20］。随着微创技术的快速发展，以及钬激光技术的普遍应用，微创经皮肾输尿管光碎石术已逐渐成为治疗肾脏结石的理想方式。该疗法选择血供不丰富的肾脏后部的“无血管区”为穿刺点，直接建立皮肾工作通道，不受结石位置的影响，不仅保证手术过程中出血较少、不伤害到其他脏器，而且容易找到并粉碎结石，然后取出，手术成功率高。国内外研究报道，治疗直径小于2 cm的肾结石，PCNL和输尿管软镜术后无石率基本相同［21］。但经皮肾镜操作相对简单，直接到达结石部位，不需要考虑输尿管梗阻和狭窄问题。另外有研究显示，结石存在的位置对肾盏结石清除率有一定影响，下盏结石的清除难度要高于上、中盏结石［22］。对于取石难度较大的直径小于2 cm的下盏结石，微创经皮肾镜碎石效果较好［23］，应首选使用，对于直径小于2 cm的上、中盏结石，输尿管软镜即可到达较好的碎石效果，可选择应用。而当结石直径大于2cm，表面积大于300mm2时，不论有无积水，PCNL都作为首选治疗方法［24］。

2.2输尿管上端结石输尿管结石发病率高，以前通常采用体外冲击波碎石术进行治疗，但是其治疗效果不理想，尤其是对输尿管上段结石的治疗。目前输尿管结石应用经皮肾镜碎石治疗操作简单，风险小，在操作过程时候不受输尿管扭曲、结石下方息肉或者滋生的肉芽组织的包埋、远端输尿管狭窄等影响因输尿管上段结石梗阻以上部位往往较梗阻以下部位宽，经皮肾镜治疗时操作空间大，容易找到结石，且结石不易沿输尿管掉落，容易取出。再联合钬激光进行碎石，结石一次性清除率高。相对而言，单纯经尿道及输尿管逆行输尿管镜治疗则极易发生结石上行至肾脏，导致手术失败。因此对于长径大于1.5 cm，梗阻严重合并有积水的输尿管上段结石，积极完善术前准备工作，术中根据患者实际情况对应处理，采用经皮肾镜取石治疗效果十分可观。

2.3特殊类型的肾结石以前对于孤立肾、马蹄肾合并的结石、鹿角型等复杂性肾结石的治疗方式首选手术开放治疗，因mPCNL术具有创伤小，可重复穿刺、恢复快、安全性高等特点，现在微创经皮肾镜钬激光碎石术已经成为复杂性肾结石的首选治疗方式［25］。以往的经皮肾镜碎石术由于肾镜前端不可弯曲，视野及肾镜摆动幅度有限，对于肾上盏或下盏内的结石容易遗漏，具有一定的结石残留率［26］。现在微创经皮肾镜钬激光碎石用输尿管代替肾镜解决了单纯肾镜联合EMS碎石清石术结石残留率偏高的缺点。张勇等［27］的研究指出对于特殊类型的复杂性肾结石，如孤立肾、马蹄肾合并的结石、鹿角状结石可选微创经皮肾镜治疗。充分做好术前各项检查及各种监护工作，术中操作严密，可以能提高结石清除率。

3　联合其他方法提高结石排石率

结石复发率是一项衡量上尿路结石治疗效果的重要指标。众所周知，结石的复发与两个因素有关，一是结石的成分及病因，二是结石的残余情况。结石残余是导致结石复发的主要原因，因为结石会以此为中心生长。有研究［28］报道直径小于3 cm的残石碎片，不会导致结石以此为中心生长、复发。在行手术治疗过程中，我们将结石粉碎成小于3 cm的碎片，并且用取石器械抓取结石，可以最大限度减低结石复发率。另外为提高经皮肾镜碎石的排石率，许多学者把目光投向主动排石治疗，即在一定外力驱动下将结石主动排出体外。临床研究表明采用新型肾镜联合瑞士EMS第四代碎石清石系统微创治疗肾及输尿管上段结石，可提高碎石和清石率［29］。Harper等［30］道了一种利用超声聚焦驱动结石排出的新型主动排石机，国外已完成体外模型实验，但其临床安全性和有效性有待进一步确定。

综上所述，随着现代科技的发展和临床经验的不断积累，微创经皮肾镜钬激光碎石术已经日趋成熟，因其其具有创伤小、术后疼痛少、恢复快、可重复穿刺、安全性高等优点，受到越来越多泌尿外科医生的青睐。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.026

A

1009-5519（2016）03-0395-03

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（2015-10-14）