硬膜外血肿的手术治疗

李奇 李扩 王宁 李传坤 王茂德

·教学视频·

硬膜外血肿的手术治疗

李奇 李扩 王宁 李传坤 王茂德

一、背景知识

硬膜外血肿（图1）是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，约占外伤性颅内血肿的30%，其中大部分属于急性血肿。硬膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。硬膜外血肿以额颞部和颞顶部最多，这与颞部含有脑膜中动、静脉，又易为骨折所撕破有关。发展急速的硬脑膜外血肿，其出血来源多属动脉损伤所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁患者生命。若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下，压迫大脑脚、动眼神经、大脑后动脉，并影响脑桥静脉及岩上窦的回流，称为小脑幕切迹疝。为时较久的硬膜外血肿，一般于6～9 d即有机化现象，由硬膜长入纤维细胞并有薄层肉芽包裹且与硬膜及颅骨粘连。小血肿可以完全机化，大血肿则囊性变内贮褐色血性液体。典型的硬膜外血肿的患者存在中间清醒期。中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而再度昏迷，这是因为硬膜外血肿形成后脑受压引起。

非手术治疗：主要予以止血、抑酸及对症支持处理。

手术治疗：急性硬膜外血肿原则上一经诊断即应施行手术，清除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。手术指征包括：（1）意识障碍程度逐渐加深；（2）颅内压的监测压力在2.7 kPa以上,并呈进行性升高表现；（3）有局灶性脑损害体征；（4）在非手术治疗过程中病情恶化者；（5）儿童硬膜外血肿幕上＞20 ml，幕下＞10 ml可考虑手术；（6）尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上＞30 ml，幕下＞10 ml，颞部＞20 ml，或血肿虽不大但中线移位＞1 cm），脑室或脑池受压明显者；（7）横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象，应积极手术。

图1 硬膜外血肿患者术前头颅CT

二、典型病例

患者男性，46岁，以“饮酒后摔伤5 h”之主诉入院。入院前5 h患者饮酒后上厕所时不慎摔倒，伤后头痛明显，呕吐，尚能站立，急行头颅CT检查提示急性硬膜外血肿，头痛逐渐加重，双下肢站立不能。急诊收入神经外科。发病以来，患者神志呈嗜睡状，查体：体温37.2℃，心率64次/min，呼吸21次/min，血压119/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。头颅无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，直接对光反射双侧灵敏，间接对光反射双侧灵敏。外耳道无分泌物，鼻通畅。口唇无发绀。颈软，无抵抗。四肢肌张力正常，四肢肌力V级。四肢及躯干感觉检查未见明显异常。辅助检查：头颅CT：右侧顶枕部急性硬膜外血肿（图1）。

三、手术简要经过

1.全麻满意后患者仰卧位，头偏向左侧，头圈固定，取右颞顶部为手术入路，设计一马蹄形切口，常规消毒铺巾。

2.切开头皮至帽状腱膜层，头皮夹夹持皮缘止血，自帽状腱膜下层游离成皮肌瓣，以头皮拉钩牵开固定，见颞骨有线性骨折。于颅骨上钻4孔，铣刀铣开骨瓣，见硬膜外有暗红色血凝块，硬脑膜四周严密悬吊。

3.以脑压板、吸引器、双极电凝清除凝血块，量约90 ml。清除血凝块后见硬脑膜色正常，张力不高。剪开硬膜，探查硬膜下未见明确脑挫伤，严密缝合硬脑膜。严密止血。硬膜外放置一10号引流管，4套钛固定系统固定颅骨，分层缝合头部切口。

四、治疗效果

患者术后神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，生命体征平稳。左上肢肌力3级，肌张力正常，余肢体肌力肌张力正常。伤口愈合良好。术后复查头颅CT示血肿清除满意（图2）。

图2 硬膜外血肿患者术后头颅CT

2016-05-15）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.05.013

710061 西安，西安交通大学第一附属医院神经外科

王茂德，Email：maodewang@163.com

李奇,李扩,王宁,等.硬膜外血肿的手术治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(5):316-317.