尿毒症患者动静脉内瘘出血的急诊处理和护理

魏见娣　吴美英　刘池拽

【摘要】 目的 总结尿毒症患者内瘘出血急诊处理的方法和护理措施。方法 回顾性分析32例内瘘出血患者的临床资料、出血原因、止血方法及护理措施。结果 32例内瘘出血患者均成功压迫止血， 治疗后嘱其回家， 嘱专科门诊复诊， 2例患者压迫止血后收住血管外科， 均为假性动脉瘤破裂出血。结论 根据患者出血原因， 采取合适的止血方法及护理措施， 可使内瘘出血患者达到有效的救治。

【关键词】 尿毒症；内瘘出血；处理；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.143

Emergency treatment and nursing for internal arteriovenous fistula hemorrhage in uremia patients WEI Jian-di， WU Mei-ying， LIU Chi-zhuai. Department of Emergency， Affiliated Zhongshan Hospital of Sun Yat-Sen University， Zhongshan 528400， China

【Abstract】 Objective To summarize treatment method and nursing measure for internal arteriovenous fistula hemorrhage in uremia patients. Methods A retrospective analysis was made on clinical data， hemorrhage causes， hemostasis methods and nursing measures in 32 patients with internal fistula hemorrhage. Results All the 32 patients received successful hemostasis by compression， and they all left the hospital and received reexamination after treatment. There were 2 cases with pseudoaneurysm rupture hemorrhage in department of vascular surgery after hemostasis by compression. Conclusion Implement of appropriate hemostasis method and nursing measure in accordance with hemorrhage cause can provide effective treatment for patients with internal fistula hemorrhage.

【Key words】 Uremia； Internal fistula hemorrhage； Treatment； Nursing

血液透析是慢性肾功能不全终末期常见的治疗方法， 动静脉内瘘是首选及常用的透析通道， 对延长动静脉内瘘使用时间， 及时合理的处理并发症具有十分重要的意义。动静脉内瘘围手术期出血及透析时穿刺口的出血是较常见的并发症， 易导致患者出现焦虑、恐惧， 使血压升高加重出血， 动静脉内瘘出血也是急诊科诊治的急症之一。本院急诊科2010年1月～2014年12月共诊治动静脉内瘘出血患者32例， 急诊采用压迫止血的方法止血， 现将护理措施介绍报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月～2014年12月共诊治动静脉内瘘出血患者32例， 其中男19例、女13例， 年龄32～70岁， 平均年龄47岁。慢性肾小球肾炎12例， 糖尿病性肾病15例， 多囊肾2例， 高血压性肾病3例。其中围手术期出血5例， 4例发生在自体动静脉内瘘术后48 h内， 1例在自体动静脉内瘘术后5 d；穿刺点出血23例， 自体动静脉内瘘18例， 人工血管动静脉内瘘5例；假性动脉瘤出血4例。

1. 2 方法

1. 2. 1 止血方法 采用压迫止血方法为患者止血。患者到达急诊分诊台， 将一块无菌纱布对折后置于出血处予以临时止血， 用食指和中指并拢垂直压迫出血点， 持续压迫10 min， 检查无出血后， 再将2块无菌纱布置于原纱布上， 用宽度适当的弹力绷带（优力舒）固定， 观察10 min， 检查内瘘通畅， 可嘱患者离开。

1. 2. 2 护理方法

1. 2. 2. 1 一般情况的监测 患者到达急诊临时成功压迫止血后， 立即观察患者神志并询问患者病史， 测量血压、心率， 根据血压、心率情况决定是否需建立输液通道， 若需要补液， 由于患者肾功能不全， 需密切观察心率变化。患者血压过高， 予以降压处理， 首选舌下含服降压药物（硝苯地平 10 mg 舌下含服）。

1. 2. 2. 2 内瘘情况评估及监测 压迫止血后需检查内瘘通畅情况， 根据内瘘通畅情况决定止血的治疗方案及下一步治疗方案。首先评估内瘘静脉端通畅情况[1]， 一手压迫出血点， 压迫力度为不影响血流；另一手压迫动脉端阻断血流， 举高手臂。若静脉端空虚， 说明内瘘静脉端通畅， 反之则阻塞。再次评估动脉端情况， 一手压迫出血点， 压迫力度为不影响血流；另一手压迫静脉端阻断血流， 若静脉端流入端搏动强烈， 则内瘘动脉端通畅， 反之则阻塞。若证实内瘘通畅， 则调整压迫止血的力度， 力度以既能达到止血， 又能保证内瘘可触及湍流， 以此力度持续压迫。检查无出血后， 再将2块无菌纱布置于原纱布上， 用宽度适当的弹力绷带（优力舒）固定， 弹力绷带压迫力度评估同手指压迫止血一样， 观察10 min， 确认内瘘通畅及止血停止可嘱患者离开及门诊随诊。若内瘘阻塞则直接加压弹力绷带固定， 观察10 min， 无出血即可离开并嘱专科就诊。

1. 2. 2. 3 出血原因的分析 患者就诊后明确患者出血部位及出血程度， 区别出血部位为手术部位、穿刺点还是假性动脉瘤， 出血程度为肿胀、渗血还是喷血， 根据出血部位及出血程度决定治疗方案。见表1。

1. 2. 2. 4 心理护理 由于内瘘出血的患者发病相对较急， 患者就诊时表现为紧张、恐惧和不知所措， 并反复陈述出血经过， 患者及家属易出现焦虑情绪， 迫切希望及时救治。护理人员应耐心解释病情、讲明如何配合抢救并立即止血， 消除患者的顾虑和紧张， 使患者情绪稳定、血压平稳。在压迫的过程中加强护患沟通， 倾听患者的陈述， 并给患者讲解内瘘的自我护理的相关知识及出血急救处理， 增强患者对护士的信任感和安全感， 在进行压迫止血的过程中， 患肢受压并制动， 有可能导致肢体麻木疼痛， 因此要求护士要言语轻柔、态度温和。弹力绷带加压观察期间， 护理人员要严密观察内瘘情况及出血情况， 并询问患者不适， 及时回答患者询问。

2 结果

本组32例患者中， 全部压迫止血成功， 其中围手术期出血均表现为手术部位肿胀， 出血凶猛（喷血）共8例， 其中2例为假性动脉瘤破裂出血， 6例为穿刺口出血， 无一例患者出现休克， 平均血压120～190/90～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 收缩压>160 mm Hg共24例， 均予以硝苯地平舌下含服。30例患者成功止血后嘱其回家， 嘱专科门诊复诊， 2例患者压迫止血后收住血管外科， 均为假性动脉瘤破裂出血。内瘘闭塞2例， 均为静脉端闭塞。

3 讨论

血液净化目前仍是治疗尿毒症患者的有效方法， 血液透析是比较方便及最常用的治疗方法， 自1966年Brescia等[2]发明动静脉内瘘并用于血液透析以来， 动静脉内瘘给无数尿毒症患者提供了方便、安全、长久的透析通路。在成功建瘘， 维护内瘘通畅就显得尤为重要。积极有效的处理并发症， 延长内瘘使用寿命， 对提高透析质量和减轻患者的经济负担都非常重要。

动静脉内瘘常见的并发症包括出血、假性动脉瘤形成、血栓形成、通路感染、窃血等并发症[3]， 但比较紧急、对患者情绪影响较大且急需处理的并发症仍然是内瘘出血， 出血常见的原因主要是吻合口出血、穿刺口出血[4]及假性动脉瘤出血。本组急诊处理的出血原因均是这三种。

引起出血的高危因素包括高血压、透析时使用肝素及凝血功能障碍。尿毒症患者血管条件差， 伴有动脉粥样硬化， 血管弹性不好， 若伴有高血压， 易导致手术缝合处和穿刺口出血， 本组患者共30例伴有高血压， 其中24例收缩压>160 mm Hg， 详细询问后， 患者平素血压控制不理想， 未引起足够重视。在患者止血期间积极予以宣教， 嘱其遵医嘱控制血压。

急诊处理出血最经济、快捷的方法就是压迫止血[5]， 作者的经验是在进行弹力绷带加压包扎止血前， 先用手指压迫止血， 一方面可以调整压迫止血的力度， 既可达到止血又能保持内瘘通畅， 另一方面为弹力绷带压迫止血做好准备。在止血时需判断内瘘的通畅情况和出血的原因， 若内瘘堵塞， 止血即可， 不需考虑内瘘的通畅。作者根据出血原因和出血程度制定了相应的处理流程， 对急诊处理内瘘出血提供了一个指导性治疗方案， 在科室应用效果良好。

尿毒症患者一般病程长， 长期的治疗让患者及家属承担着巨大经济和心理压力， 出现内瘘出血后患者及家属易出现情绪激动， 因此在止血的过程中心理护理非常重要[6]。要敏锐的观察患者的反应， 认真倾听患者的诉说， 热情负责的检查患者， 鼓励患者说出自己的疑虑， 努力取得患者及家属的信任， 有针对性的解决患者存在的心理问题， 使患者在良好的心理状态下接受治疗， 达到治疗的目的。

总之， 对于内瘘出血的患者， 仔细评估患者内瘘通畅情况和出血的原因， 采取合适的止血方法， 积极辅以心理护理， 可有效的使内瘘出血患者得到救治。

参考文献

[1] Whittier WL. Surveillance of hemodialysis vascular access. Semin Intervent Radiol， 2009， 26（2）：130-138.

[2] Brescia MJ， Cimino JE， Appel K， et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med， 1966， 275（20）：1089-1092.

[3] Lin PH， Johnson CK， Pullium JK， et al. Transluminal stent graft repair with Wallgraft endoprosthesis in a porcine arteriovenous graft pseudoaneurysm model. J Vasc Surg， 2003， 37（1）：175-181.

[4] 卢艳， 白雪. 1例血透后内瘘动脉穿刺点出血的原因分析与护理. 中华现代护理杂志， 2009， 15（28）：2936-2937.

[5] 孙瑾， 于海霞. 两种压迫止血法治疗老年病人动静脉内瘘穿刺后出血的效果比较. 护理研究， 2013， 27（3）：833.

[6] 齐素艳， 刘俊霞， 李洁， 等.心理护理对尿毒症患者内瘘术后出血的影响.河北医药， 2013， 35（17）：2693-2694.

[收稿日期：2015-09-06]