指桡侧筋膜瓣修复手指末节组织缺损疗效分析

吕建敏，吴建伟

指桡侧筋膜瓣修复手指末节组织缺损疗效分析

吕建敏，吴建伟

目的探讨同指桡侧筋膜瓣修复手指末节缺损的临床疗效。方法选取手指末节软组织缺损共27例（31指）患者，均一期行指桡侧筋膜瓣修复术，术后密切观察修复效果，在6～18个月随访并进行功能评价。结果本组27例共31指，筋膜瓣一期愈合30指，表皮坏死植皮后1期愈合1例；均获得随访，随访时间3～12个月；修复区域两点辨别觉5～10 mm，平均6.83 mm；功能评价优20指、良9指、差2指。结论同指桡侧筋膜瓣修复手指末节缺损，操作简单，成功率高，术后功能恢复好，值得临床推广应用。

皮瓣修复；组织缺损；疗效

手指末节组织缺损、骨与肌腱外露的病例在临床上非常常见，其修复方法主要有指动脉岛状皮瓣、游离趾侧腹皮瓣、掌背皮瓣、静脉皮瓣及腹部皮瓣等。虽然方法众多，但存在破坏较大、成活率低、外型臃肿、感觉恢复差及容易磨损等缺点。浙江省瑞安市人民医院在2013年1月至2015年12月期间采用同指桡侧筋膜瓣修复手指末节缺损，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院手指末节软组织缺损患者27例（31指），其中男21例（24指），女6例（7指）；年龄18～61岁，平均42.48岁。均为手指末节缺损伴有骨外露者，拇指18指、示指6指、中指5指、环指1指、小指1指，伴有指骨骨折且需内固定者17例。缺损范围：均为末节指骨基底部以远缺损，单纯指腹缺损9指、单纯指背伴指骨缺损（甲床损伤）3指，侧方缺损12指，末节毁损伤（无再植条件）7指，大小为1.0 cm×1.0cm～3.0 cm×3.0 cm。损伤原因：重物压砸伤9指，锐器切割伤10指，机器夹伤或绞伤12指。受伤时间0.5～9h，平均3.4h。

1.2方法本组手术均采用臂丛麻醉，术中根据出血情况使用气囊止血带止血（不超过2个止血带，每个止血带时间不超过60min，压力不超过30kPa）。清创：用大量0.9%氯化钠溶液冲洗，彻底清创，注意避免使用浓双氧水、浓碘伏冲洗以对创面造成二次损伤，修剪皮缘及被污染组织，同时注意保护残余甲床等组织。骨关节修复：对于末节指骨残端有锐性凸起者用咬骨钳咬除并用骨锉打磨平整；对于伴有末节、中节指骨骨折的病例，先予以单枚或交叉克氏针固定；对于有指伸肌腱断裂或末节指骨撕脱性骨折导致的槌状指畸形，采用抽出钢丝法［1］或石黑法［2］修复。筋膜瓣设计：用样布修剪成与缺损面近似的形状备用，皮瓣设计全部为缺损创面同指桡背侧，以手指背侧中线向桡侧旁开0.8～1 cm为轴线，以创缘近端以近1.3～1.5cm为旋转点，筋膜瓣的设计面积为1.0cm×1.0cm～3.0 cm×3.0 cm，具体大小以样布大小边缘再放大1～2mm为宜，蒂宽4～6mm，设计完毕后用美兰在体表画线标记。筋膜瓣切取：在缺损近端背侧作“Z”字形或纵行切开皮肤直至真皮网状层，向两侧游离8～10 mm，向近端游离至皮瓣远端，沿轴线方向按事先规定蒂宽切取蒂部及皮瓣，深度为伸肌腱表面，不损伤腱周组织，用5-0丝线结扎筋膜瓣周围血管，筋膜瓣充分游离后，翻转180°覆盖于指端缺损创面，予以缝合，蒂部埋于皮下，之前游离的皮肤疏松缝合，蒂部用皮片引流防止血肿压迫。皮肤处理：筋膜瓣切取区域若面积较小，可直接缝合，若无法直接缝合，可取前臂内侧中厚皮片植皮加压包扎，石膏固定患肢。术后常规石膏固定1周，若合并肌腱断裂或不稳定骨折，石膏固定3～4周，预防性使用抗生素48h，肝素钠抗凝，罂粟碱防止血管痉挛，止痛等对症治疗，定期换药。3d后观察筋膜瓣张力、颜色、毛细血管反应等情况，少部分病例可出现皮瓣瘀紫，表面水泡等情况，只要指腹张力存在，仍可继续观察，大多仍可愈合，极少部分发生表皮坏死，可二期行植皮术。

2　结果

本组共27例31指，筋膜瓣成活30指，失败1指，成活率96.8%。26指一期愈合，3指经换药3～5周后愈合，1指局部皮肤坏死，行植皮术恢复；1指失败为58岁中老年长期嗜烟患者，术后5 d筋膜瓣出现感染后发黑坏死，术后14 d予以清创后发现皮下组织部分存活，予以邻指皮瓣修复。

于术后1周开始功能锻炼，骨折经关节固定者术后3～4周进行功能锻炼。所有病例均获得3～12月随访。采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准中的断指再植功能评定标准进行疗效评估［3］：优24指，良5指，可2指，优良率93.5%，修复区域两点辨别觉5～10 mm，平均6.83 mm。

3　讨论

3.1手指末节缺损的特点及修复方法的选择手指末节在手功能中占有非常重要的地位，末节指毁损对手的外观及功能均有较大影响，残端修整显然无法满足人们需求，足趾游离移植再造无疑是效果最好的方法，具有指体指腹饱满、外型美观、指甲生长良好及皮肤感觉接近正常等优点［4］，但再造手术难度较大，具有一定破坏性，不适合基层医院开展。而指动脉岛状瓣是另一种常用的手段，但其要牺牲一侧指动脉，且切取面积却很小［5］，影响手指的血供，故不作为首选。腹部皮瓣又因臃肿，术后还需二次修复，皮肤感觉较差等也逐渐不被常用。手指深筋膜上下两层之间的交通血管相当丰富，其血管网分支粗大，为手指各类筋膜瓣提供了解剖学基础［6］，且指背部皮肤较为疏松，缝合后疤痕挛缩较小，对术后功能影响小。遵循组织修复“取近舍远、取简舍繁”的原则，指背筋膜瓣是一种合理的选择，也是目前基层医院最容易开展的手术方式。

3.2指桡侧筋膜瓣手术操作注意事项手指桡侧筋膜瓣操作难度虽然不大，但仍有以下注意事项：（1）感染是造成筋膜瓣坏死的最重要原因，因此需注意彻底清创，术中遵循无菌原则，术中术后48 h使用抗生素，减少感染率。（2）切取皮瓣前应画出皮瓣轴线、切取范围等，注意皮瓣切取范围要略大于缺损范围，保证能无张力缝合。（3）旋转点以远皮肤切取应为全厚皮片，并有一定宽度，保证皮瓣蒂部能从皮下隧道无张力通过，而皮瓣切取深度为腱周组织表层，过伸可使肌腱外露，术后可出现肌腱粘连影响功能，或若无法一期缝合需植皮，可出现植皮区坏死；过浅则无法将血管网带进筋膜瓣，容易坏死。（4）全程贯彻无张力缝合，防止缝合张力过高导致的血管压迫，切取筋膜瓣后植皮区域打包加压也不宜过紧，术后出现皮瓣张力过高，多为蒂部卡压，可间隔拆除蒂部缝合处2～3针，降低张力。

综上所述，指桡侧筋膜瓣修复同指末节缺损，手术难度相对较小，皮瓣存活率高，术后感觉恢复良好，一旦手术失败可选择的再次修复方法也较多，因此值得基层医院推广应用。

［1］刘铭波，杨延军，赵波，等.改良抽出钢丝法治疗指伸肌腱止点损伤［J］.中华手外科杂志，2013，29（4）:237-238.

［2］张佳榕，宿晓雷，杨辰，等.石黑法治疗伴有撕脱骨块的锤状指［J］.实用手外科杂志，2015，29（2）:217-218.

［3］潘达德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16（3）:130.

［4］张文忠，刘宏君，顾加祥，等.手指末节缺损的修饰性再造［J］.实用手外科杂志，2015，29（1）:60-61，63.

［5］卢耀军，洪光祥，徐南伟，等.同指逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指腹缺损25例［J］.中华显微外科杂志，2006，29（6）:471-472.

［6］钱俊，芮永军，寿奎水，等.指背筋膜瓣修复同指软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2012，35（1）:58-59.

（本文编辑：吴迪汉）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.032

R753.2

A

1671-0800（2016）09-1189-02

325200浙江省瑞安，瑞安市人民医院

吕建敏，Email:lvjianmin 2012@163.com

2016-05-10