胸部刀刺伤致心脏破裂11例诊治分析

余超群，陈忠杰，丁东晓，应俊杰，尚文军

胸部刀刺伤致心脏破裂11例诊治分析

余超群，陈忠杰，丁东晓，应俊杰，尚文军

目的探讨外伤性心脏破裂的诊治方法。方法回顾性分析11例刀刺伤致心脏破裂患者的临床资料。结果本组患者现场紧急开胸1例，急诊手术治疗10例。1例于术中出血量过多，且出现Beck三联征而死亡，其余10例均治愈，且患者无严重并发症发生。结论胸部外伤患者应高度警惕心脏破裂可能，若出现出现Beck三联征，则预示着预后不良；早期准确的诊断、紧急剖胸解除心脏压塞、修补心脏裂口及控制出血是心脏破裂伤救治成功的关键。

心脏破裂；外伤；救治

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年6月至2014年5月宁波市北仑区人民医院收治的刀刺伤致心脏破裂患者11例，其中男10例，女1例；年龄20～38岁，平均（29.5±1.5）岁。伤后就诊时间15～60min，平均（30±2）min。创伤原因均为锐器伤，主要是刀刺伤。外伤伤口位于心前区8例，剑突下1例，左侧胸壁2例。损伤部位右心室8例，右心房1例，左心房1例，左心室1例。合并损伤有肋骨骨折2例，肺裂伤合并血气胸7例，膈肌破裂1例，肝脏破裂1例。主要临床表现为胸痛、呼吸困难和血压下降等，体征有颈静脉怒张、心界扩大、心音低或遥远等。本组入院后5例表现为血压降低，脉搏增快的失血性休克征象；6例表现为颈静脉怒张，脉压差降低，心音遥远等明显的特征性Beck三联征的急性心脏压塞症状。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备患者入院后开通绿色通道，急诊室内立即建立中心静脉通路，保持气道通畅，必要时紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸，补液、输血，补充血容量以升高血压，保证重要脏器的血液灌注，为抢救赢得“白金10 min”［3］。

1.2.2手术方法手术前均行气管插管行全身麻醉，且均采取平卧位，伤侧胸背部略垫高，取左前外侧第4或5肋间切口进胸10例，胸腹联合切口1例。1例患者因心脏停搏在急诊室床边紧急实施剖胸手术，其余患者均送手术室行急诊剖胸术。术中发现右心室破裂8例，右心房1例，左心房1例，左心室1例，破裂口2～4 cm。其中左心室破裂患者裂口较大，且位于左室后壁，修补难度大，裂口处有大量血液流出，胸腔内积血在1 500～4 000 ml，患者虽经抢救，但终因失血过多抢救无效死亡。其余10例患者心包肿胀明显，张力较大，跳动微弱，心脏裂口均被血凝块堵住，血压基本维持在临界值，切开心包、排除积血块后可见大量血液涌出，心包内积血100～400 ml，减压后心脏搏动强而有力，心脏因回心血量增加而增大，血压回升。此时以手指堵住心脏伤口，同时迅速用大圆针粗丝线间断或褥式缝合心脏裂口，控制伤口大量喷血，待循环平稳后再3或4个0 prolene带小垫片加强修补。对靠近冠状血管修补应避免冠状血管损伤。术前心脏停搏1例在急诊室床边开胸后）心跳已停跳，予以直接心脏按压5～10 min后复跳。本组患者术中失血量1 000～4 000ml，均采用两路吸引器加强吸引，保持术野清晰，对出血量较多无明显污染患者实施自体血回收，自体血回收量1000～3000ml，此外术中大量输异体血800～4 000 ml。并对合并肺损伤隔肌及肝脏损伤患者均进行同期修补。术毕用0.2%～0.5%络合碘冲洗心包腔及胸腔，心包开窗并留置胸腔闭式引流管后关胸。术中应用抗生素预防感染。

1.2.3术后处理术后患者常规入住ICU病房，呼吸机辅助呼吸，待病情稳定后逐步撤除。严密监测生命体征变化，注意心功能情况，及时调整输液量及速度，控制血压水平，避免血压过高致使破裂口再出血，术后常规应用抗生素防治感染。

2　结果

本组11例患者手术时间95～280min，平均（217±5）min；1例因术中失血过多死亡，其余10例存活出院，住院时间15～45d，平均（20±0.5）d。所有痊愈出院的患者心功能恢复良好，未出现严重并发症，仅1例听诊心尖部轻度收缩期杂音，心脏彩超提示室间隔约3mm小缺损，半年后复查心脏彩超室间隔缺损自动愈合，其余患者心内结构未见异常，心功能I级。

3　讨论

心脏外伤占胸部创伤的7%～12%［4］，引起心脏破裂的原因多种，国外多以枪伤为主［5］，我国以刀刺伤为主，钝性损伤少见。而不论何种原因，心脏破裂患者病情变化快，病死率极高［6］。穿透伤性心脏损伤患者在入院前有50%～80%已经死亡，能在医院救治的患者病死率仍高达15%～30%［7-9］。因此，快速运送伤员，早期正确诊断和紧急剖胸手术解除心包填塞、控制出血、修补心脏列控偶及恢复心脏泵血功能是救治成功的关键。

在处理心脏外伤过程中，应遵循以下原则：（1）早期正确诊断。快速而准确的诊断是心脏破裂伤成功救治的前提，首先要对胸部外伤的部位进行判定，为快速诊断提供重要根据。（2）治疗策略。在快速准确诊断的基础上，及时进行开胸手术就成为了关键，开胸修补心脏伤口，解除心脏压塞，防止心脏进一步出血，迅速恢复心脏的泵血功能是唯一有效的救治办法。关于是否需要输血，应该作两手准备。一方面常规紧急配血，另一方面，因心脏破裂出血凶猛，特别是急性失血型，短时间内可致命，故及时补充血容量，可为进一步抢救赢得宝贵时间。常规输异体血时间慢，需要采血、配型、取血等，甚至会延误抢救时机，而自体血回收方便、快捷，不仅节约血源，更重要的是可减少输血并发症，不会引起血液有形成分变化、弥漫性血管内凝血、肾功能障碍等。（3）术后处理。所有患者术后均送入ICU监护治疗，以便严密观察病情变化。

胸部的锐器伤容易引起心脏破裂，并合并膈肌破裂、肝脏破裂、肺裂伤合并血气胸等并发症。临床医生必须熟悉心脏损伤的危险区域，即前胸两侧锁骨中线之间、剑突以上区域的胸部锐器伤是心脏损伤的常见部位，对于该部位的锐器伤应该考虑到心脏破裂的可能。但侧胸部、剑突以下区域和后背部的锐器伤亦不能完全排除心脏破裂的可能，避免漏诊，本组中2例伤口位于左侧胸壁。对上述部位的体表创口，可在作好应急准备的情况下进行伤道的探查，以明确伤道的方向、深度、可能累及的脏器，不可盲目探查，以免加重心脏损伤和出血，更切忌简单的缝闭体表创口，其次要明确心脏破裂伤的临床病理类型，临床分为急性失血型、急性心脏压塞型和亚急性心脏压塞型［10］。根据症状和体征结合受伤部位、伤道方向，再结合不同临床类型，多可迅速作出诊断。在各种并发症中，若出现Beck三联征，则预后不良，本组1例出现Beck三联征，最后结局为死亡。Asensi等认为心包压塞是心脏穿透伤的诊断依据和重要的判定预后的因素，心脏穿透伤伴心包压塞者病死率为27%，无心包压塞者病死率为89%。解除心脏压塞是关键，单纯补液、抗休克对患者反而不利，甚至加速死亡［11］。过去多数学者主张对心脏损伤患者特别是有压塞症状的患者进行心包穿刺，但近来部分学者认为心包穿刺在心脏破裂伤诊断中虽有一定的作用，但容易出现假阴性结果和误伤，且容易延误抢救时间，急诊情况下多不主张作为诊断性操作。其原因有：（1）因心包腔内快速出血形成血凝块或穿刺针堵塞影响诊断及引流效果；（2）因为心包填塞虽然可造成心室充盈受限、心排血量骤减甚至心跳骤停，但它也可使心包腔内压力升高，在一定程度上减少心脏创口的出血，甚至在创口周围形成凝血块，从而起到减少或防止创口出血的作用，突然心包内减压可招致心脏再次大出血的可能［12］。笔者也认为心包穿刺虽具备诊断和治疗双重价值，但不可随便使用，故本组患者均未实施心包穿刺。

综上所述，对胸部外伤患者应高度警惕心脏破裂可能，若出现Beck三联征，则预示着预后不良；早期准确的诊断、紧急剖胸解除心脏压塞、修补心脏裂口及控制出血是心脏破裂伤救治成功的关键。

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（本文编辑：钟美春）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.028

R654.2［1］。快速、准确的临床诊断是心脏破裂患者成功救治的前提，而紧急果断实施抢救手术对挽救患者生命至关重要［2］。现回顾性分析11例刀刺伤致心脏破裂患者的临床资料，以探讨该疾病的诊治特点。报道如下。

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1671-0800（2016）09-1182-02外伤性心脏破裂伤是胸外科中极度危险的危急重症之一，病死率极高，仅有少数伤者能及时被送到医院急救，绝大多数患者往往在极短时间内因心脏压塞或失血性休克死于现场

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利东部医院（余超群）；宁波市北仑区人民医院（陈忠杰、丁东晓、应俊杰、尚文军）

余超群，Email：ycq2651@163.com

2014-12-07