关节镜监视下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折38例分析

包学迅，史德军，兰观华，陈一洲，徐德洪

关节镜监视下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折38例分析

包学迅，史德军，兰观华，陈一洲，徐德洪

目的探讨关节镜监视下小切口微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的疗效。方法38例胫骨平台骨折患者，Schatzker分型为Ⅰ型20例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，均采用关节镜监视下进行骨折复位，结合小切口进行空心拉力螺钉或钢板内固定，观察其疗效。结果本组38例均获得随访，随访时间6～15个月，骨折均愈合，愈合时间8～14周；均无感染、下肢深静脉血栓、骨不连及内固定松动断裂等并发症发生。术后第1天拍X线片行Rasmussen放射评分，优良率为78.9%（30/38）；术后3个月检查膝关节功能行Rasmussen临床评分，优良率为94.7%（36/38），2例功能不满意患者均为合并前交叉韧带撕裂的患者，表现为膝关节僵硬。结论关节镜监视下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折具有创伤小、骨折愈合快及膝关节功能恢复快的特点，值得推广应用。

下肢骨折；胫骨平台骨折；骨折固定术，内；关节镜

胫骨平台骨折是临床上比较常见的关节内骨折，治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳及关节僵硬等不良后果。胫骨平台骨折采用传统的切开复位内固定手术，存在手术创伤大且难以处理关节内合并损伤等缺陷，术后膝关节功能恢复也不理想。近年来，宁波市鄞州区第二医院在关节镜监视下对胫骨平台关节面进行准确的复位，运用小切口微创技术进行骨折的固定，取得满意疗效。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2015年6月宁波市鄞州区第二医院收治的胫骨平台骨折患者38例，其中男22例，女16例；年龄19～62岁，平均（38.6±2.3）岁。损伤原因为交通事故伤24例，高处坠落伤11例，运动伤3例，均为闭合新鲜骨折。其中10例合并外侧半月板损伤，5例有内侧副韧带撕裂，2例前交叉韧带撕裂，1例前交叉韧带止点撕脱性骨折。骨折按Schatzker分型为Ⅰ型20例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。受伤至手术时间3～13d，平均7.1d。

1.2手术方法患者取仰卧位，采用连续硬膜外阻滞麻醉，驱血后常规使用大腿止血带，压力300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。选择前内外侧膝关节镜标准入路进行关节腔探查，详细了解骨折块形态、移位情况、软骨缺损程度、塌陷深度以及半月板和交叉韧带损伤情况。根据半月板损伤情况分别行半月板修补、成形或切除术。镜下监视复位，对Ⅰ型骨折，关节面平整后克氏针临时固定，C形臂X线透视机透视确认后拧入空心拉力螺钉固定。对塌陷移位骨折，在平台前下方做小切口，在交叉韧带定位器帮助下克氏针钻入至塌陷处，骨皮质开窗后用顶棒敲打并植骨（骨诱导人工骨，四川大学生物材料研究中心提供），将解剖型锁定加压钢板沿胫骨前外侧面插入，拧入锁定螺钉固定。合并1例前交叉韧带止点撕脱性骨折，关节镜下钢丝法固定，发现2例前交叉韧带撕裂，均1期行同种异体韧带重建术；合并2例内侧副韧带3度损伤切开后用带线锚钉修补。

1.3术后处理弹力绷带加压包扎，术后使用预防性抗生素48h，使用甘露醇消肿，不常规使用抗凝剂。术后24～48 h拔除引流管。如术中行半月板修补或合并内侧副韧带损伤患者，术后石膏托固定4周。术后即进行股四头肌收缩锻炼，术后第3天行CPM功能锻炼，力求2周内关节活动度达90°，2周后开始扶拐不负重行走，6～8周后部分负重，12～14周后完全负重。

1.4疗效评价标准（1）术后第1天拍X线片进行Rasmussen放射评分，从关节面塌陷、髁部变宽、成角畸形等方面进行评价，总分18分。（2）术后3个月检查膝关节功能，行Rasmussen临床评分，从疼痛、行走能力等主观症状，伸膝、关节活动度及关节稳定性等临床体征两大方面进行评价，总分30分。

2　结果

本组患者38例均获得随访，随访时间6～15个月，平均9.1个月；骨折均愈合，愈合时间8～14周，平均11.6周；均无感染、下肢深静脉血栓、骨不连及内固定松动断裂等并发症发生。术后第1天拍X线片行Rasmussen放射评分，优18例，良12例，可6例，优良率为78.9%（30/38）；术后3个月检查膝关节功能行Rasmussen临床评分，优30例，良6例，可1例，差1例，优良率为94.7%（36/38），2例功能不满意患者均为合并前交叉韧带撕裂的患者，表现为膝关节僵硬。

3　讨论

胫骨平台骨折是膝关节周围创伤中最常见的骨折之一，常伴有半月板及膝关节韧带的损伤断裂［1］。对于胫骨平台骨折，传统的方法是切开复位螺钉或支撑钢板内固定，该方法术中需切开关节囊，影响半月板血供，加重了半月板的损伤，导致半月板修补术后愈合困难，并且术中在半月板拉钩牵拉下仍难以完全观察平台骨折的全貌，对关节面尤其是平台后柱的复位难以观察。关节镜可在清晰直视下监视骨折的复位，并可同时探查交叉韧带损伤情况，根据需要决定1期或2期行韧带重建术，并同时处理半月板病变，较传统切开复位优势明显。

本组SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者采用关节镜微创治疗，取得满意疗效。关节镜的优势体现在以下方面：（1）更加符合生物学固定理念，注重软组织的保护，避免关节囊的进一步损伤。（2）术中冲洗关节腔可清除游离小碎骨片、软骨碎屑及凝血块等以减少术后游离体。（3）可同时处理关节腔内合并损伤。本组术中发现半月板撕裂10例，均在镜下行修补或成形，避免了关节囊的切开，保护了半月板滑膜缘血管。（4）关节镜提供了良好的视野［2］，能精确指导关节面的复位，能监视拉力螺钉是否进入关节［3］。（5）周围组织剥离少，术后关节粘连减少，并发症风险降低，有利于早期功能康复。

结合关节镜技术治疗胫骨平台骨折，笔者的体会有：（1）不适用于所有的胫骨平台骨折［4］。对于复杂的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，手术需同时内外侧切开放置支撑及锁定钢板，创伤范围大，已经失去了关节镜的微创优势，并且在骨折端极端不稳定的情况下，术中关节镜操作更加困难，而且灌注液有进入小腿筋膜室导致压力增高的风险；（2）难以判断平台高度的恢复情况。关节镜下虽能准确判断关节软骨的平整程度，但对于关节面平整而发生倾斜的患者，术中难以准确判断。笔者的经验是每一例胫骨平台骨折骨折患者术前均需完善CT检查，并且详细阅读CT片，判断关节面塌陷的部位及程度，术中可选取未发生塌陷的关节面作为复位的参照物，以此来判断术中关节面的复位情况，并且将塌陷关节面稍微“矫枉过正”，以防止后期出现关节面的再次沉降；（3）手术操作对初学者有一定难度。胫骨平台骨折关节腔内常有较多的血凝块及碎屑，对关节镜经验欠缺者有一定难度，而且在骨折复位过程中骨折间隙的渗血会严重影响视野，需耗费时间处理，严重时可导致小腿骨筋膜室综合征［5］。建议使用含1 mg/3 L肾上腺素的0.9%氯化钠注射液［6］作为灌洗液以减少出血，术中尽量减少对骨折端的撬拨搔刮。

笔者认为术中需注意以下复位固定技巧：（1）对于Ⅰ、Ⅳ骨折，关节镜监视下将关节面复位后即可进行内固定；（2）对于Ⅲ型骨折，选取合适的开窗口后进行关节面的撬拨［7］及软骨下骨的植骨打压；（3）而对于Ⅱ型骨折，建议先行微创小切口，以骨皮质为参照将劈裂的骨折块复位并克氏针临时固定后再行关节镜下操作，可防止先行关节面复位后可能出现骨折块复位不良的情况。

综上所述，关节镜监视下小切口治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折，具有创伤小、骨折愈合快及膝关节功能恢复快等优势，值得推广应用。

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（本文编辑：钟美春）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.031

R683.42

A

1671-0800（2016）09-1187-02

315100宁波，宁波市鄞州区第二医院

史德军，Email:shidejund@ sina.com

2016-04-08