发汗解表法治疗顽固性肾病综合征验案介绍

韩世盛，王怡

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科，上海 200437

发汗解表法治疗顽固性肾病综合征验案介绍

韩世盛，王怡

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科，上海 200437

肾病综合征；发汗解表法；激素依赖型；肾轻微病变

肾病综合征为临床常见病、多发病，表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高血脂，属中医“水肿”“尿浊”等范畴。其病机总属脾肾虚损为本，邪实内侵为标。治疗上主要包括培补脾肾、清利余邪、活血化瘀等[1]。顽固性肾病综合征临床病情缠绵，激素抵抗或耐药，往往在激素撤减过程中因外感出现蛋白尿反跳，继而重新调高糖皮质激素剂量，周而复始甚至疗效甚微。发汗解表法临床多用于急性外感病风水相搏证，笔者导师王怡教授利用发汗解表法治疗一例难治性肾病综合征(激素依赖型)，疗效满意，现报道如下。

1 典型病案

平某，女，38岁，肾病综合征反复近2年，2014年11月15日初诊。患者2年前因浮肿、大量蛋白尿，外院诊断为肾病综合征，并行肾穿刺活检，病理类型为“轻微病变”，应用强的松每天55 mg (1 mg/kg)治疗后完全缓解，此后在减量过程中出现两次蛋白尿反跳，一次因感冒，一次无明显诱因，两次均重新开始足剂量糖皮质激素治疗后可完全缓解。一月前复查24h尿蛋白定量0.31 g，强的松剂量每天10 mg。2周前因上呼吸道感染肾病复发，时测24h尿蛋白定量8.5g，肾功能：尿素氮(BUN)2.6 mmol/L、肌酐(Cr)62 μmol/L、尿酸(UA)253 μmol/L，白蛋白(Alb)27.1 g/L。予以抗生素治疗，激素未调整剂量。感冒治愈后蛋白尿仍有++++，外院建议予以激素加量并加用免疫抑制剂治疗。因患者及家属对免疫抑制剂有顾虑，故来本院门诊希望予以中医治疗。诊见：双下肢凹陷性浮肿，无腰膝酸软，无鼻塞流涕，无咽痛，无咳嗽，舌淡胖、苔中薄黄，脉细。诊断：中医：水肿；西医：肾病综合征(激素依赖)，轻微病变型肾病。治以益气健脾补肾、清利湿热，处方：黄芪、金樱子、黑大豆、玉米须、米仁根、桑白皮、半枝莲、白花蛇舌草、蜀羊泉、青风藤各30 g，莲子肉、芡实、潼蒺藜、茯苓、大腹皮各15 g。共14剂。同时，继续服用强的松每天10 mg。

二诊：服上方14剂下肢仍浮肿，余无不适，舌淡胖、苔薄，脉细。复查24 h尿蛋白定量5.0 g，肾功能：BUN 2.8 mmol/L、Cr 64 μmol/L、UA 219 μmol/L，Alb 31.6 g/L。调整中药处方为：炙麻黄、连翘、白术、茯苓、生姜皮各15 g，石膏、赤小豆、桑白皮、黄芪各30g，桂枝、防己、炙甘草各10 g。三诊：续服14剂，双下肢浮肿较前明显减轻，舌淡红、苔薄，脉细。复查肾功能：BUN 3.3 mmol/L、Cr 66 μmol/L、UA 250 μmol/L，Alb 32.5 g/L，总胆固醇(TC)7.9mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 5.31 mmol/L、甘油三酯(TG)2.09 mmol/L，24h尿蛋白定量1.83 g。处方：上方加附子10 g，细辛5 g。四诊：继续服用14剂，下肢浮肿消退，自觉烘热，舌淡红、苔中薄黄，脉细。复查肾功能：BUN 3.4 mmol/L、Cr 62 μmol/L、UA 233 μmol/L，Alb 36.5 g/L，24h尿蛋白定量0.08 g。处方：黄芪30 g，防己、山药、山茱萸、生地黄、党参、连翘、麻黄、炙甘草各10 g，白术、茯苓、赤小豆各15 g。后继续门诊治疗至今，中药治疗，激素逐渐减量。目前症情平稳，激素已停服2周，尿蛋白持续阴性，24h尿蛋白定量小于0.10 g。

按：患者五七之龄，阳脉始衰，顽疴久患，频服燥热之药，伤阴及阳，正气虚损，卫表不固，故而精微不摄且易感外邪。太阳经为六经之藩篱，受邪首当，此次肾病再次复发，初由风寒侵袭，肺气贲郁，脾输之清气不归于肺，径走膀胱，风邪内扰肾水，封藏不司，蛋白尿再次骤发，此后虽外感症状缓解仍大量蛋白尿持续未降。患者外感新解，主症下肢浮肿，按之凹陷，舌淡胖、苔薄，脉细，辨证属少阴表虚，予补肾清利法不效，应尚有余邪伏踞，故拟麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤合防己黄芪汤加减。麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤主治阳水风水相搏证，防己黄芪汤主表虚风水风湿，处方原为表证而设，患者虽无表证，但肾病因外感而复发，经补肾固精、清热利湿不效，考虑风寒湿之邪深伏于少阴肾经，喻嘉言在《医门法律》中指出：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表”，即《内经》所谓“善治者治皮毛”，由表陷里之邪，仍当透邪从表而去。《医学衷中参西录》认为：“麻黄……为发汗之主药，于全身之脏腑经络，莫不透达，而又以逐发太阳风寒为其主治之大纲……且其性善利小便，不但走太阳之经，兼能入太阳之府，更能由太阳而及于少阴。”因此麻黄不但走表，而且能入少阴之里而祛少阴之风邪，配合防己通行十二经，走而不守，为治风之主药，连翘、桑白皮、石膏清热肃肺行水，黄芪益气固表行水，桂枝通行经脉，茯苓、白术、赤小豆健脾化湿，合用清、利、消、补四法，表里分消，发汗解表、祛风行水而不伤正，切中病机，故十剂而效捷。复诊患者蛋白尿缓解，但仍有凹陷性浮肿，脉细，导师结合胡氏伤寒学派观点[2]，认为此浮肿在皮属表，阴水、脉细属阴证，即表阴证，属麻黄附子细辛汤证，后者主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”，同时加用附子考虑激素撤减后阳气虚损，意在助阳，细辛辛温走窜为少阴表药，通达内外，内可助附子以温阳，外可助麻黄以解表透邪，从里达表，由阴出阳。《伤寒来苏集·伤寒附冀》谓：“惟附子与麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰。”因此再十余剂后蛋白尿完全缓解，激素开始继续撤减，随访半年余未复发。

2 体会

2.1 发汗解表法在顽固性肾病综合征治疗中的思考肾病综合征的中医特征是正气虚损，卫表不固，加之多数病理类型服用激素治疗，伤阴损阳，因此目前临床治疗上多重于补虚，略于祛邪。发汗解表法往往因患者出现外感表证时才临证使用。然而由于正虚邪凑，肾病多兼多种病理因素，如风、湿、瘀、毒等，虚实夹杂，缠绵伏踞于肾，故而虽外感表证已解，邪并未除。麻黄类方剂临床疗效卓著，麻黄辛温发散，祛风且能宣解肺郁，开泄腠理，提壶揭盖，水道自利，不论是否合并表证，均可应用。《金匮要略》云“水之为病，其脉沉小，属少阴……水，发其汗即可，脉沉者宜麻黄附子汤。”《医学衷中参西录》认为：“谓其破瘕瘕积聚者”，强调麻黄能“彻上彻下，彻内彻外”，发挥引经作用。在激素撤减后期，多数患者出现阳虚征象，发汗不得太过，而且必须配以附子、细辛等温性亢奋、强壮沉衰之药助正驱邪，临证使用麻黄附子细辛汤不必拘泥于“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，如脉细、精神不振、倦怠乏力、全身浮肿、畏寒等均可运用。

2.2 发汗解表法与补肾固精法治疗肾病综合征探析如何辨证的运用发汗解表法与补肾固精法值得进一步探讨，临床报导补肾固精类药物及方剂治疗肾病综合征疗效满意，且从体外及体内实验证实[3～5]。无独有偶，解表类方剂如麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤加减方、麻黄附子细辛汤等同样如此[6～8]。作为一对相对的治法，缘何殊途同归？是否存在内在联系？导师王怡教授认为，临床上应酌情辨证使用：肾病综合征合并表证或因表证诱发病情反复者应以解表法透邪外出，更有因外感表证而继续服用补肾固摄类药物应当大胆使用麻桂等透邪外出；对于纯虚证，邪实不显者，在临证处方上应考虑到内生湿、热、瘀等病理产物，在补虚同时注意运用清利伏邪，也可加用麻黄；对于肢体浮肿的肾病，可不必拘泥于外感内伤，皮肤居表，阳水属表阳证，可使用越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤，阴水属表阴证，酌情使用麻黄加术汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。王教授在临床治疗中发现，发汗解表法对于病理类型为微小病变型或轻微病变型者疗效更佳，而补肾固精法对局灶硬化性肾病长期运用往往获得殊效，当然有待于临床及实验研究进一步验证和探讨，在此仅抛砖引玉。

[1]王怡，韩世盛.蛋白尿的中医证治[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11(5)：381-383.

[2]武开放，杨幼新.胡希恕先生独特的六经辨证体系[J].吉林中医药，2013，33(7)：665-667.

[3]韩世盛，王怡.固精方治疗慢性肾脏病蛋白尿30例疗效观察[J].国际中医中药杂志，2012，34(2)：157-158.

[4]李宁，宁静.补肾固精方治疗小儿难治性肾病综合征54例疗效观察[J].中国中西医结合儿科学，2013，5(4)：301-302.

[5]金劲松，盛磊，姜楠.水陆二仙丹对阿霉素肾病大鼠蛋白尿影响的实验研究[J].湖北中医药大学学报，2013，15(1)：14-17.

[6]常克，陈佳，王海俊，等.麻黄附子细辛汤治疗肾病综合征风水相搏证疗效观察[J].中国实验方剂学杂志，2013，19(19)：310-313.

[7]强胜，冯春俭，周春祥.麻黄连翘赤小豆汤加味治疗慢性肾炎的临床观察[J].上海中医药杂志，2008，42(12)：31-32.

[8]任艳芸，马巧亚，孙万森.越婢汤对阿霉素肾病大鼠肾小球超微结构的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11(7)：589-591，659.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）02-0213-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.083

2015-07-30

国家自然科学基金项目（81403361）

韩世盛（1986-），男，主治医师，研究方向：中医药治疗慢性肾脏病。