古方新用医案2则

任列钰

余姚市中医医院，浙江 余姚 315400

古方新用医案2则

任列钰

余姚市中医医院，浙江 余姚 315400

便血；溃疡性结肠炎；腹痛；粘连性肠梗阻；十灰散；加味少腹逐瘀汤

例1 十灰散案

袁某，男，21岁，上海求学，初诊于2013年8月12日。因“反复腹痛、便血3月”于2013年3月11日，在上海长海医院就诊，症见：腹痛，左下腹隐痛，腹泻每天3～4次，便黏液脓血，脓少血多，伴里急后重，无发热、畏寒，无恶心、呕吐。于1周后，行结肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎(左半结肠型)”。予美沙拉嗪颗粒1 g，每天3次口服治疗，2周后症状未见明显改善，美沙拉嗪颗粒加量至1 g，每天4次。续服2周后腹痛腹泻症状缓解，但仍时有脓血便、里急后重。用药3月后，脓血便、里急后重症状减轻，遂自行减药至1 g，每天3次。2周后，腹痛腹泻又作，便血无脓，色暗红，里急后重加重。美沙拉嗪颗粒又加量至1 g，每天4次，2周后，上症未见改善，故来本院就诊。诊见：腹痛，左下腹隐痛，大便每天3～4次，便血，无脓，夹带小血块，色暗红，伴里急后重，舌质红、苔黄腻，脉滑数。考虑为“溃疡性结肠炎(左半结肠型)活动期”，住院治疗。根据患者症状、体征，中医诊断为血证之便血，证属湿热下注、迫血妄行型，治宜清热利湿、凉血止血，予加味十灰散保留灌肠，美沙拉嗪颗粒维持现有剂量。处方：大蓟炭、小蓟炭、荷叶炭、侧柏叶炭、白茅根炭、茜草根炭、栀子炭、大黄炭、牡丹皮炭、棕榈炭各15g，白芍20 g，黄连、槟榔、炙甘草各10 g，白头翁、秦皮各30 g，木香8 g。取汁200 mL滴入直肠保留2 h，每天1次。保留灌肠1周后，便血消失，腹痛腹泻、里急后重减轻；继灌肠一周，腹痛腹泻除，里急后重症状减轻，予出院，继用美沙拉嗪颗粒维持不减量。2周后，门诊复诊，仍有里急后重，较轻，舌质红、苔薄黄，脉数。继续予上方保留灌肠2周，美沙拉嗪颗粒剂量不变，上症缓解。回上海求学，继用美沙拉嗪颗粒1月，复查结肠镜：黏膜稍充血水肿，无明显溃疡，无肉芽增生。维持美沙拉嗪颗粒原剂量1月后，减量至1 g，每天3次，而后每月减0.5 g，直至减至维持剂量0.5 g，每天3次。1年多来，上症有反复，运用本法治疗，病情都得以快速缓解，现病情稳定。

按：溃疡性结肠炎是以腹痛腹泻、里急后重以及黏液脓血便为主症的炎性肠病，以结肠黏膜慢性炎症和溃疡形成为主要病理特点，具有病程长，易复发和难治愈的特点。美沙拉嗪颗粒乃治疗最有效药物之一。本病属中医学痢疾、便血等范畴，本案患者属血证之便血，主要病机为湿热之邪滞于大肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受损而为病。治以清热利湿、凉血止血之加味十灰散，其中十灰散出自元代医家葛可久的《十药神书》，有凉血止血，兼能化瘀之效。方中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、荷叶、白茅根清热凉血止血，棕榈炭收敛止血，牡丹皮、栀子清热凉血，与通腑泻热之大黄相配，既凉血止血而又无留瘀之弊，炭药疗效更佳[1]，可使瘀血尽去；白芍柔肝理脾、调和气血止痛，黄连、白头翁、秦皮清热利湿，可使腹痛腹泻尽消；槟榔、木香行气导滞，可使里急后重自除；炙甘草清热解毒、补中缓急。诸药合用，可达刘河间所说“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之功。现代药理学研究表明，十灰散含有较多鞣质和钙离子[1]。由于鞣质可与蛋白质结合成大分子物质，可使创伤组织表面蛋白质凝固，形成痂膜，以减少分泌和血浆渗出，保护伤部，防止感染[1]。钙离子能促血液及蛋白质凝固，具收敛、止血、止泻作用，并能降低细胞的通透性，减少渗出物，有消炎作用[2]。黄连、白头翁、秦皮具有抗炎、抑菌功能；炙甘草还具有非特异性的免疫增强、抗溃疡及类似激素的作用[3]。左半结肠的溃疡性结肠炎运用保留灌肠的治疗方法，可使药物对结肠溃疡黏膜发挥其最佳效果。

例2 加味少腹逐瘀汤案

赵某，男，61岁，退休工人，初诊于2013年10月8日。1年前，因“便血半年”在浙江大学附属第一医院诊断为乙状结肠癌，行“乙状结肠癌根治术”。术后半月出现腹痛腹胀，有恶心，无呕吐，无畏寒发热，肛门无排气排便。到该院复诊，实验室检查：白细胞计数11.5×109/L，中性粒细胞89%，C-反应蛋白21 mg/L，电解质正常。腹部X片：中下腹部有2个小液平，考虑肠梗阻。住院予禁食，胃肠减压，抗炎补液，平衡电解质治疗，两天后腹痛腹胀明显减轻、无恶心，肛门有排气无排便，停胃肠减压，予流质。4天后腹痛腹胀症状缓解，肛门排便，予出院。近半年来，每因稍有劳累、饮食不节、情志不疏即发作，痛苦不堪。此次因劳累后，上症又作，急来本院就诊。诊见：下腹痛，呈阵发性，不剧，伴腹胀，有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，伴发热畏寒，体温38.5℃，肛门无排便排气，舌质紫暗、舌下络脉青紫，脉细涩。实验室检查：白细胞计数12.1×109/L，中性粒细胞百分比91%，C-反应蛋白29 mg/L，电解质钾3.1 mol/L，余正常。腹部X片：下腹部有数个小液平，肠腔胀气明显，考虑肠梗阻。拟“粘连性肠梗阻，乙状结肠癌术后”入院，西医予禁食、胃肠减压、抗炎补液、纠正水电解质紊乱治疗。中医诊断：腹痛，属瘀血阻滞、腑气不通型；治宜活血化瘀止痛，理气消胀通腑；方用加味少腹逐瘀汤。考虑患者肠梗阻症状较重，口服或胃管注入有加重病情之虑，故选择保留灌肠，中药剂量加大，处方：小茴香、木香各10 g，干姜6 g，肉桂8 g，延胡索、蒲黄、五灵脂、枳实各30 g，赤芍、川芎、没药、全当归、大黄、厚朴各20 g，金银花15 g。取汁200 mL滴入直肠保留60 min以上，每天2次。1天后，体温37.5℃，腹痛腹胀减轻，恶心消失，无呕吐，肛门有少许排气。2天后，体温恢复正常，肛门出现排气排便，腹痛腹胀消失，复查血常规白细胞计数7.2×109/L，中性粒细胞0.72，C-反应蛋白12 mg/L，电解质正常。腹部X片：肠腔稍胀气，未见液平。予停胃肠减压，余治疗不变。3天后，症状完全缓解，予流质，减少输液量。4天后，患者胃纳恢复，予增加饮食量，继续减少输液量。5天后，复查血常规、电解质正常，腹部X片：未见明显异常。停输液，继续中药保留灌肠。1周后，患者未感不适，停中药保留灌肠治愈出院。1月后，患者因饮食不节，下腹胀痛又作，来门诊复查。腹部X片：肠腔胀气，未见液平。要求住院保留灌肠治疗。诊见：下腹胀痛，不剧，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，肛门有排气无排便，舌质暗红、舌下络脉青，脉涩。嘱流质饮食，予原方去金银花，大黄、枳实、厚朴剂量减半，保留灌肠。1天后，上症即改善，肛门排便；2天后症状消失，嘱其缓慢恢复正常饮食，继续中药保留灌肠治疗至1周，治愈出院。随访半年，粘连性肠梗阻未再发。

按：粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较常见，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。临床上以手术后所致的肠粘连性肠梗阻为最多，且易反复发作。因为手术并不能消除粘连，相反还会形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻特别是广泛粘连者，一般采用非手术治疗。根据其腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便的临床特点，属中医学肠结、腹痛等范畴。本案患者腹痛之病机为“肠积”术后，脏腑功能受损气机不利，少腹经脉气血瘀滞，脾胃升降失常，六腑通降失司，腑气不通，不通则痛。血瘀为本，腑实为标，故治以活血化瘀止痛，理气消胀通腑之加味少腹逐瘀汤。少腹逐瘀汤出自清代名医王清任之《医林改错》，王氏是清朝中医外科名家，创立了“瘀血”学说，强调“周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。倡导“补气活血”和“逐瘀活血”两大法则，并创制了少腹逐瘀汤，为后世医者临床推崇。原方具有活血祛瘀、温经止痛之功，主治血瘀少腹、痛经等。笔者认为不必拘泥，临证加减，但凡瘀血阻滞之症均可灵活运用。本案所用加味少腹逐瘀汤是原方加大黄、枳实、厚朴、木香、金银花，当归改为全当归而成。方中蒲黄、五灵脂即失笑散，活血祛瘀止痛；延胡索、没药、川芎活血行气止痛；赤芍、全当归活血补血止痛；小茴香、干姜、肉桂温中止痛；金银花、大黄、枳实、厚朴、木香清热泻下、理气通腑。诸药合用，共奏活血化瘀止痛，理气消胀通腑之功。现代医学研究少腹逐瘀汤用药具有解痉、抗炎、镇痛，改善微循环、调节内分泌等多种功效[4]。本案中运用保留灌肠的方法，既避免了口服汤药加重肠梗阻之虑，又使药物直接经大肠吸收并发挥疗效，对治疗肠梗阻不失为一种捷径。

[1]崔箭.十灰散止血、凝血作用机制研究[J].山东中医药大学学报，2004，28(6)：463-466.

[2]沈海葆.中药炭药作用原理的探讨[J].江西中医药，1986(3)：38.

[3]刘长生，张厚振，木合塔尔·阿尤甫.加味白头翁汤保留灌肠治疗溃疡性结肠炎临床观察[J].新疆中医药，2015，33(1)：17-18.

[4]沈映君.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：128-134.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）02-0211-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.082

2015-07-12

任列钰（1974-），男，副主任中医师，研究方向：中医外科专业。