主动球囊边支保护技术在治疗冠状动脉分叉病变中的边支保护效果评价

张 强，王慧峰，王凤群，王 琨，张永红，胡新贵，刘飞君

主动球囊边支保护技术在治疗冠状动脉分叉病变中的边支保护效果评价

张 强1，王慧峰2，王凤群2，王 琨2，张永红2，胡新贵2，刘飞君2

目的 分析主动球囊边支保护技术(ABP)与单导丝保护技术在治疗冠状动脉分叉病变过程中的边支保护作用。 方法 选取2008年1月—2013年9月在我院行择期冠状动脉造影术并接受冠脉介入治疗(PCI)的冠脉分叉病变病人316例，对其光盘和临床资料进行回顾性分析，按照PCI术式的不同分为主动球囊边支保护组(ABP组)和单导丝保护组，对比分析两组病人接受PCI治疗冠脉分叉病变的成功率、手术即刻边支血流情况、心绞痛的发生率以及术后6 h心肌酶谱水平，并观察两组病人术后6个月发生严重心脏不良事件(MACE)及术后12个月通过冠脉造影随访，比较两组病人分支情况。 结果 主支支架置入后边支血管闭塞，单导丝保护组12例(7.8%)，ABP组0例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组近、中期疗效比较，ABP组的心绞痛及MACE的发生率明显低于单导丝保护组(P<0.05)。 结论 ABP治疗冠状动脉分叉病变的近、中期疗效优于单导丝保护技术，且手术安全性高，预后较好。

冠状动脉分叉病变；主动球囊保护技术；单导丝保护技术；心脏不良事件；冠脉造影

随着冠状动脉粥样硬化性心脏病的逐年增多和年轻化的发展趋势，以及冠脉介入治疗(PCI)迅猛发展，冠脉分叉部病变也日渐增多，占PCI总数的15%～20%[1]。冠脉分叉病变的介入治疗因其手术成功率低、病人经济负担重、远期心血管事件发病率高、靶血管支架内血栓形成及再狭窄率高，令术者极其困扰[2-3]。所以，冠脉分叉病变介入治疗成为介入心脏病学中一个具有挑战性的领域[4]。近年来有大量研究表明[5-8]，冠脉分叉病变的介入治疗应越简单越好。我院导管室自2000年至今，处理分叉病变应用较多的是王慧峰主任自创的主动球囊边支保护技术(ABP)技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 入选2008年1月—2013年9月在我院行择期冠状动脉造影术确诊为冠脉分叉病变，并接受PCI治疗的病人316例。冠脉分叉病变的分型依据我国陈纪林教授的陈氏分型 Ⅰa型(病变累及MV近段、远段和SB开口)。

1.1.2 入选标准 病人均有心绞痛症状或心肌缺血的临床证据及所有入选病人冠脉造影检查结果具有以下特点：①血管管腔狭窄程度大于75%(目测法)，主支血管(main vessel，MV)与边支血管(side branch，SB)的夹角<80°；②MV直径大于2.5 mm，SB直径大于2.0 mm。术后无急性心血管事件(MACE)发生[死亡、急性心肌梗死(AMI)、急性冠脉旁路移植术]，依据分叉病变处理方式的不同分为ABP组和单导丝保护组。

1.1.3 排除标准 急性心肌梗死；急性冠脉综合征；年龄>80岁；合并某种恶性疾病预计存活期<1年；合并心源性休克；合并严重肝肾功能异常；严重钙化病变运用旋魔技术治疗；CTO病变；必要时支架术边支置入支架；服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物有严重不良反应无法耐受者或存在抗血小板药物抵抗。

1.2 研究方法

1.2.1 术前、术中及术后药物治疗 所有病人于术前一次性顿服氯吡格雷300 mg，之后常规给予口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，连续2 d～3 d；术中结合病人年龄及体重给予肝素6 000 U～9 000 U以维持肝素化；术后常规依据病人体重给予皮下注射低分子量肝素钙4 000 U～6 000 U，12 h1次，连续3 d～5 d以预防急性及亚急性支架内血栓形成；出院后给予长期口服阿司匹林100 mg，每天1次，氯吡格雷75 mg，每天1次，连续服用12个月。

1.2.2 手术方式 所有病人的PCI手术均由经验丰富的介入医师操作完成，手术成功标准为MV残余性狭窄小于参考血管直径的10%，TIMI血流Ⅲ级；SB血流TIMI-Ⅲ级。ABP组PCI步骤：①所有病人分别用标准的指引导丝进入MV和SB；②MV先用标准的直径、长度不等的TREK球囊行预扩张；③将支架送入MV狭窄病变的准确部位，然后用一个小球囊(直径1.5 mm～2.0 mm，长度适中，据SB病变长度定)对SB进行预扩张，且SB球囊近端突入MV内约2 mm；④MV支架球囊精确定位，SB球囊先用小压力(6 atm～10 atm)释放，然后MV支架随即给予适当压力(14 atm～16 atm)释放，随后MV支架球囊和SB球囊同时抽气减压；⑤行造影术看结果，如果MV和SB的影像结果满意，SB没有受累(TIMI-Ⅲ级)，撤出SB球囊和导丝。如果SB的前向血流不满意，再次扩张SB球囊及MV支架球囊行对吻扩张。⑥为了纠正扩张的SB球囊对MV支架贴壁的影响，支架球囊在原来的位置以低压力再次释放。单导丝保护组是在MV置入支架时在SB放置一根导丝以保持SB通畅。

图1 PCI手术过程

2 结 果

2.1 两组病人临床资料比较 共入选316例病人，其中女101例(32.0%)，男215例(68.0%)，年龄(71±8)岁；稳定型心绞痛89例(28.2%)，不稳定型心绞痛227例(71.8%)，其中高血压152例(48.1%)，2型糖尿病53例(16.8%)，高脂血症195例(61.7%)，吸烟200例(63.3%)。ABP组163例，单导丝保护组153例，两组病人基线特点比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

2.2 两组病人分支血管的特点和累及的分支血管的种类比较 两组分支血管直径相比较差异无统计学意义。两组入选病人分支血管的病变部位特点无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病人CAG所示分叉病变中分支血管的特点比较

2.3 两组病人PCI术后分支血管和心肌损伤情况及手术相关参数情况的比较 支架置入后即刻分支血管受累总共38例，其中ABP组2例，支架置入后分支闭塞0例，分支血流减慢2例，但这2例病人分支血流都在TIMI-Ⅱ级以上；单导丝保护组36例；支架置入后分支闭塞12例，分支血流减慢24例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。手术相关参数比较：所有病人置入雷帕霉素药物洗脱支架，共置入支架332枚，有国产Partner和Excel支架及进口Resolute和Xience V支架，其中ABP组置入进口支架43枚(25.0%)；单导丝保护组置入进口支架35枚(21.9%)，虽然ABP组置入进口支架的比例较单导丝保护组高，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组病人PCI术后分支血管、心肌损伤情况及支架相关数据比较

2.4 两组病人术后6个月及1年随访结果比较 术后6个月ABP组死亡率较单导丝保护组低，但差异无统计学意义；ABP组心肌梗死发生率较单导丝组明显降低，差异有统计学意义；术后1年随访结果分支血管狭窄>50%，ABP组较单导丝保护组少，差异有统计学意义。详见表4。

表4 两组病人6个月及1年随访情况及结果比较 例(%)

3 讨 论

一个真正的冠脉分叉病变(真分叉病变)是指冠脉狭窄同时累及MV的近、远端和SB的开口处，且狭窄程度>50%。近年来冠脉分叉病变的处理策略成为研究的热点，与其他类型冠脉病变相比较，分叉病变的介入治疗技术难度较大、手术成功率较低，因受到斑块“铲雪”效应的影响，手术过程中SB血管发生闭塞的几率较高，常见原因有斑块移位、血管痉挛、管腔内血栓形成等[9]。对SB闭塞的风险做出准确的判断，必要时进行SB保护以确保其血流通畅，以上在处理冠状动脉分叉病变时尤其重要，然而传统的单导丝保护技术SB闭塞发生率高，不能很好地发挥SB的保护作用。过去为保障SB血流通畅，在冠脉分叉病变介入治疗时多采用双支架技术，譬如V支架、SKS支架、T支架、裙裤(Culottes)支架、挤压(Crush)支架等技术。但是已有大量研究表明此类技术存在不足之处，如PCI手术时间长、费用高，X线曝光时间长，术者及病人受射线照射时间长，支架内血栓发生率及远期再狭窄高，SB靶血管再狭窄率高[10-12]。ABP技术采用在SB内提前将小球囊扩张，起到预先占位的作用，防止了MV支架置入后对斑块产生的“铲雪效应”及对SB开口产生影响(使SB开口狭窄程度加重或是SB完全闭塞)，从而保证了SB血流的通畅。

从表3数据可以看出在MV支架置入完成后ABP技术与单导丝保护技术比较，其使SB的闭塞明显减少[13]，可预防SB开口狭窄程度加重。术后心肌酶谱的结果提示，ABP较单导丝保护技术更能够减少心肌损伤，从而有可能改善心功能，提高病人的生活质量。应用ABP技术行冠脉分叉病变介入治疗具有良好可行性和安全性，其成功率高，减少了SB支架的置人，降低了手术费用，术后即刻及中期分支血管再狭窄率低，近、中期效果明显，MACE事件的发生率低，今后将继续对上述病人保持随访，以了解晚期效果。随着术者技术的提高及经验的积累，此技术应该被推广及更好的应用于临床。

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(本文编辑郭怀印)

1.山西医科大学(太原 030001)；2.太原钢铁集团公司总医院

王慧峰，E-mail：whf17701@163.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．026

1672-1349(2016)04-0413-04

2015-11-08)