PBL 教学法在皮肤科临床教学中的探索

贾金靖，安金刚

（西安交通大学第二附属医院皮肤科，陕西西安710004）

PBL 教学法在皮肤科临床教学中的探索

贾金靖，安金刚△

（西安交通大学第二附属医院皮肤科，陕西西安710004）

【提要】近年来，以问题为基础的学习（PBL）教学法已成为国际上广为关注的一种医学教育模式。中国很多医学院校纷纷开展PBL教学实践，但均处于试探性阶段，在皮肤科临床教学中的应用更鲜有系统性报道。该文作者结合自身工作经验，探讨PBL教学法在皮肤科临床教学中的应用方式及优缺点，旨在提高教学质量，推进临床医学教育改革。

基于问题的学习；皮肤疾病；教育，医学；教学方式

皮肤病学是研究皮肤与其附属器官及其相关疾病的科学，直观性较强，有别于临床其他学科，因此在教学中结合临床实践更显得重要。传统的以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL）教学法是一种被动的教学方式，大多数情况下是“教师讲学生听”的灌输方式，造成了学生主动参与性差，分析、解决问题能力低下，极大削弱了学生的主动学习欲望和热情［1］。近年来，以问题为基础的学习（problem-based learnig，PBL）教学法在医学教育中逐渐得到推广，其强调了从问题着手，通过分析病例资料、提出问题、指导教师的引导及学生间小组讨论，大大增强了学生学习的主动性及积极性，提高了学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，能很好地弥补传统教学模式的缺陷［2-4］。作者近几年对皮肤性病学专业学生应用PBL教学的实践发现，PBL很有必要应用于皮肤科的临床教学之中。现详细探讨如下。

1　PBL教学法

PBL教学法最早是由美国的神经病学教授Barrows于1969年在加拿大麦克马斯特大学首创［5］，其教学理念是将问题作为学习的起点和选择知识的依据，其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点。PBL教学法把学习置于问题的情景中，通过结合基础与临床的知识，在团队协作的前提下，让学生独立自主地去发现问题、分析问题和解决问题，变被动学习为主动学习。Vemon和Blake依据PBL教学法的设计要素、学生的认知过程及教师的角色，提出PBL是强调问题的学习/教学方法，其要点包括以下几方面：（1）真实/假设的临床案例；（2）小组讨论；（3）合作性的自主学习；（4）假设-推导式的推理；（5）教师关注小组进程而非信息传递［6］。PBL教学法作为一种新的教育学理念，在培养学生自主学习能力、创新能力、信息运用能力、实践能力、沟通协作能力及提高临床思维技能等方面具有不可替代的优势。据欧美国家的研究表明，接受传统LBL教学的学生与接受PBL教学的学生相比，进入临床工作后在解决问题的能力及与他人的合作能力方面有显著差异。接受PBL教学的学生在工作后第1年所具备的临床思维及处理问题的能力，比接受LBL教学的学生提前3～5年。

2　PBL教学法在皮肤科临床教学中的应用形式及操作流程

2.1案例选择在皮肤病学的教学实践中，PBL案例的选择是一项难度较大的工作，其应具备典型性、客观性、创新性、趣味性与实用性等诸多特点于一身，必须满足以下条件：预设问题必须依托课程内容、与教学目标的一致性、基于学生现有经验、促使学生掌握必要知识点、立足于学生具有学习新目标必需的知识、调动学生自主学习的积极性、更有效地激励小组讨论、整合其他相关学科的资源。因此通常教师还是会从皮肤科一些常见的典型病例入手，而不会选择一些罕见病。在疾病的专科检查方面，使用文字描述、配合大量的典型图片，体现皮肤病直观性的特点。在疾病的转归上会多设一些悬念，注意增添一些并发症，以培养学生的综合思维能力；同时注意语言的趣味性，适时使用一些口语（如患者自述病情的部分），增加案例本身的趣味性。

2.2课时及人员安排PBL教学一般安排在皮肤病课程教学的中期，此时学生具备了一些皮肤病诊疗的基本技能，但尚未学完所有疾病，此时进行PBL教学较为合适。课时设置方面，由于现阶段PBL教学仅作为试点，并且其本身也存在一些缺陷，不能完全替代传统的LBL教育，因此每学期的PBL课程教师仅选用2个比较典型的疾病进行PBL授课，每个案例约3～4周。一般实行6～8人的小组教学，每个小组配备1～2名指导教师。每个案例的学生中分别选择1名主席和1名书记，主席的主要职责是引导大家进行案例的学习、适时提问及归纳总结、掌握每一堂课程的整体进度，书记的主要职责是在黑板上记录大家在课堂上所提出的问题，并归纳为此次课堂的学习目标以及绘制机制图。教师在整个课程中所起的作用发生了转换，由传统的授课者转变为学生自主学习的引导者和辅助者，其引导作用大于教导作用。一般高等院校的学生学习能力都很突出，善于阅读查找文献资料，但表达能力和个性差异比较大，因此教师的主要职责是针对这些差异在课堂上适当引导，以让学生多发言为原则，针对腼腆的学生要善于捕捉其闪光点，多关注和鼓励，促使其表达自己观点能力的提高；对个性张扬的学生适当引导，收敛其锋芒，使其融入小组讨论。另外，在整个教学过程中，教师必须悉心观察学生的学习动态，适时点评以避免遗漏、冷场或跑题。另一方面，教师应努力创造宽松的学习环境，使讨论气氛和谐融洽。

2.3课堂流程通常每个案例的学习分为3个阶段：第1幕主要是形成一种探究的气氛，一般是患者自述起病经过及就医过程，同时配上高质量的图片或视频展示皮损及查体，学生通过阅读材料应对疾病形成初步印象，并确定他们需要知道哪些知识来解决这一问题，这些问题归纳为本案例的学习目标，如此病例的流行病学、发病机制、临床表现、病理、诊断及鉴别诊断等，然后由主席分派给各个学生不同方面的学习任务，第一幕结束后，有大约1周的间歇时间，此期间学生可通过教材、参考书、图书馆、互联网等形式，针对自己的问题进行自学；第2幕刚开始，每名学生对自己所拿到的问题进行汇报，由其他成员进行提问并进行简短讨论，然后主席会带领大家组织出统一的结论及对疾病后续进展的预测，然后指导教师在合适的时机分发案例第2幕，主要是一些化验结果、治疗及疾病演变，此后学生再围绕患者治疗后的结果及病情变化提出新的问题，进行新一轮的自学；第3幕刚开始时也是先对上一幕进行总结归纳，然后由指导教师分发案例的最后一幕，主要是疾病最终的治疗效果，学生主要围绕该病的不同治疗方法做出评价，对出院后的康复治疗及随访计划做以安排，同时对整个疾病中医生的职责、人文关怀及其他的伦理问题进行讨论，由主席总结，书记根据大家的意见绘制出整个案例经过的机制图。至此，一个核心专题的学习告一段落。

2.4结果的评估所有讨论结束后，安排大约1周时间，由小组内所有成员一起编写、书记整理案例机制图，最后交于主席整理为1份格式统一、参考文献详尽的报告交于该案例的指导教师。然后由教师结合课堂上每名学生的表现做出综合点评并打分，分别发至每名学生的邮箱。由于PBL教学效果最终由学生的学习态度、自学能力、评判性思维能力、知识运用能力、临床推理能力、人际沟通能力等多方面体现，因此，学生在每一个案例中的成绩应从上述诸多方面评估，教师在整个课程进展中应注意观察每名学生的发言内容、表述能力与沟通能力等，及时记录并打分，既要联系横向学生之间的比较，又要关注纵向学生自身的比较，最终做出客观真实的评价［7］。

3　PBL教学法的优点和存在的问题

3.1优点

3.1.1PBL教学法有助于激发学生自主学习的兴趣、增强记忆PBL教学法通过小组讨论的形式组织学生进行学习，使其有充分的时间、空间来理解和表达自己的思路和想法，调动了主观能动性，激发了学生自主学习的兴趣，促进了相关理论知识和临床技能的掌握。

3.1.2PBL教学法有助于提高学生综合素质PBL教学法有助于培养学生形成自主学习与终身学习的习惯。学生带着问题去学习，通过现有的知识产生新的知识，使其对现有知识的理解达到一定的深度，让学生在今后学习此类知识时，能主动地将新知识与已知的知识联系起来，有意识地对新知识进行建构，使得所学知识变得条理清楚、排列有序，方便今后的提取应用。

3.1.3PBL教学法有助于培养学生的临床思维能力PBL教学法使学生更早地接触临床病例，通过对病例的分析和思考来掌握临床推理的步骤，其所涉及的知识不仅局限在本专业中，还融入解剖、生理、内外科，甚至医学心理学、医学伦理学等，让学生能在一个相对真实的临床环境下进行学习。同时，PBL教学法有助于培养学生良好的沟通能力，由于PBL教学法是以问题为引导的小组讨论式学习，通过小组的讨论、互动互助可以互相弥补彼此的不足之处，达到互相促进、提升的目的。最后，由于PBL教学要求学生对所学内容进行合理的归纳总结，因而也可以锻炼学生归纳信息的能力和语言表达的能力。

3.1.4PBL教学法有助于促进教师不断提高自身的业务素质，实现师生共成长PBL教学法对教师提出了更高的要求，要求其能真正担当教学的组织者、资源的引导者和学习任务的咨询者，教师必须实时更新观念，不断地提高自身业务素质。由于师生长时间紧密接触、交流，有助于教师自身在互动过程中发现一些自己曾忽略的问题，从而使自己原有的知识体系得到补充与完善［8-11］。

3.2存在的问题

3.2.1学生短期内难以适应新的教学模式由于我国高等院校的大部分学生经过小学、中学传统的灌输式教育，习惯形成自己死记硬背及应付考试的一套学习方法，且根深蒂固。在短期内运用PBL教学法可使学生感到无所适从，不容易大胆表露自己的观点，容易冷场，这就需要指导教师适时引导及一段时间的适应过程。

3.2.2师资数量和质量得不到完善典型的PBL教学每6～8名学生就要配备1名教师，这与传统的教学模式相比，一是教师的需求量大大增加（随着我国高校学生的不断扩招，这一矛盾将更加突出），二是PBL教学法对教师的素质也提出了更高的要求，指导教师既要有强烈的工作责任心，又要有基础医学、临床医学、心理学及伦理学等较为宽泛的知识面，能够有针对性地设计并引导各种临床问题，激发学生主动参与的积极性［12］。但是目前我国大部分教师并没有经过PBL教学的严格培训，他们对这种新的教学模式不甚了解，也存在不少疑惑和争论，极大限制了PBL教学法的应用范围，目前PBL的教学法仅局限应用在八年制或本硕连读学生的精英教育中。

3.2.3教学硬件配套设施难以满足PBL教学法需要配套完善的信息服务设施（网络及图书馆）及教学场地。学生通过各种渠道收集相关文献，包括很多国外的数据和资料，而目前很多高校的网络及图书馆等设施暂时跟不上配套需求。同时，每6～8人就需要1个单独的教室进行讨论，没有足够的教学场地也限制了这项工作的开展。

3.2.4尚未形成合理的教学评价体系目前各个高校的教学评价方式仍采用传统的考试形式，即使是增加了PBL教学的部分，教师根据学生课堂表现打分的部分，通常也只占很小的比例，而PBL教学法的优势主要在于学生知识的广度及学习能力的提高，很难在短时间内显现，如果学生消耗很多时间查找文献的话，可能会占用原有死记硬背书本及应对考试的时间，使学生在短期无法充分享受PBL教学法带来的益处，可能会变得被动敷衍，难免产生抵触情绪［13-14］。

总之，PBL教学法作为一种新的教学模式，在临床教学中已突显其独特的优势，尤其是对于皮肤病这种诊断与临床特征紧密结合的学科来说，其应用必会对皮肤科临床教学带来极大的益处。目前，在我国最好尝试在授课过程中将PBL与LBL教学法相结合，让这2种模式优势互补，既可用LBL教学法将基础知识水平整齐划一地传授给学生，又可用PBL教学法培养学生独立思考、善于提问及自主学习的能力，促使学生主动参与和配合课堂讨论，培养学生的语言表达能力及协调合作能力［15］。在以后的皮肤科临床教学中，教师将不断总结经验，进一步探讨二者结合的最佳模式，以期获得更适合中国国情的更科学的医学教育模式。

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·管理科学·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.058

C

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（2016-05-08）