王小云教授中医辨治妇科术后肠梗阻经验采撷

叶润英，饶玲铭，曹晓静，王小云

广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510000

王小云教授中医辨治妇科术后肠梗阻经验采撷

叶润英，饶玲铭，曹晓静，王小云

广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510000

肠梗阻；中医疗法；王小云

王小云教授是博士研究生导师，博士后协助导师，广东省名中医，国家第五批名老中医师带徒专家学术经验传承工作及学位指导老师。现任广州中医药大学第二临床医学院妇科学带头人，妇科教研室主任。王教授从事医、教、研工作三十余年，在妇科疑难病治疗方面积累了丰富的经验，对妇科腹部术后出现难治性肠梗阻更有独到的见解。笔者为王教授第五批中医师承的弟子，现将王教授治疗术后肠梗阻的中医临证辨治思路总结如下。

妇科术后肠梗阻是术后早期常见的并发症之一，据国外资料统计，妇科手术术后肠梗阻的发生率为5%～25%，尤其以开腹手术的发生率较高，有研究报道行盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除的妇科恶性肿瘤患者术后肠梗阻发生率为10.5%[1]。妇科术后肠梗阻常见症状为腹部胀痛，大便不出，并且反复呕吐，病人极为痛苦，如果肠梗阻较长时间未能改善，有可能需要二次手术治疗，这对病人体质的创伤更大，或有可能带来更明显的并发症。王教授认为中医治疗该病临床疗效显著，具有明显的优势，要做到药到病除，中医临证思辨非常重要。

1 辨识病因

王教授治病，尤重寻因，结合舌脉辨治，判断病因，可从年龄、病史、体检、腹平片检查等方面分析着手。王教授认为，肠梗阻发病机理为肠腑气血阻滞，传导障碍，清浊不分，积于肠内，发为肠结，出现便闭。妇科术后肠梗阻辨证需分虚实，虚证有气虚，实证有气滞和寒凝。虚实的辨证，可以从患者的精神状态、腹部触诊以及肤温来判断。如精神疲倦，腹部虽胀但柔软的，属虚证；如双目有神、触诊腹部胀硬的属气滞；如患者肢冷，喜盖被子的，则属寒。临证时只有准确辨证，对证施治，才能取效。

2 辨证施治

在肠梗阻“痛”“呕”“胀”“闭”四大症之外，常需根据兼症进行辨证施治。

2.1 气虚证 王教授认为此证型多见于妇科的开腹手术，术前患者常有胃肠不适病史，常于术后早期(术后第1～2天)即出现腹胀如鼓，可伴腹部隐隐作痛，病人面色淡白，身倦乏力，少气懒言或声音低弱，舌淡、苔薄白，脉弱。听诊肠鸣音极弱，腹部检查：腹虽胀但柔软不拒按，王教授认为此为气虚肠腑运行无力，治以健脾益气通腑为法，内服药常用举元煎加减，如合并手足不温，则加温通之药如肉桂、干姜；如舌淡暗，则加酒大黄(后下)、当归以活血化瘀，并加上陈皮以行气通腑。

2.2 气滞证 此证型在术后肠梗阻中最常见，肠梗阻可以出现在术后早期，也可见于术后已有排气排便后，腹胀，可伴腹部游走性疼痛，此类病人容易紧张焦虑，因害怕术口疼痛而不敢多动，病人面色青，常有不断的呻吟声，舌暗、苔薄白，脉滑。腹部触诊腹胀满，按之有弥漫性腹痛，王教授认为此证为气滞腑气不通，可用承气汤类治疗以达行气通腑的效果，并配合大承气汤灌肠，见效快，不过仍需常常鼓励和督促病人术后多活动以巩固疗效。

2.3 寒凝证 此证型常见于开腹手术，且手术时间比较长的病人，病人腹部胀满并伴有阵发性腹部绞痛，腹痛程度较气滞型和气虚型为重，甚至剧烈难忍，面色晦暗，肢冷喜暖，喜盖被子，舌青暗、苔白，脉沉紧。王教授认为此为寒湿凝滞，腑气不通所致，为实证，治疗宜温经通络，通腑止痛，内服可用少腹逐瘀汤加减，灌肠中药可选用袪寒力强的干姜、肉桂、台乌药等。

3 用药途径

肠梗阻的病人按常规是需要禁食甚至放置胃肠管以达胃肠减压之效，王教授认为此时仍可以口服中药，不过中药需浓煎至100 mL，分2次，每次50 mL，少少喂之；或行鼻饲，鼻饲后夹闭胃管1 h再开放，并需配合中药煎剂100 mL灌肠。对于术后梗阻的病人，王教授认为中药内服对于改善结肠以上的梗阻更有帮助，中药灌肠增加了中药的给药途径，药物通过直肠吸收快，疗效好，对低位性肠梗阻有局部治疗作用。另外，中药灌肠还可使肠腔容积增大，从而通过神经反射的作用刺激肠蠕动增强，促进肛门尽早排气排便。

4 病案举例

4.1 例1 孔某，因子宫内膜癌，行腹式全宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后第2天出现腹胀腹痛，肠鸣音听诊极弱，腹平片提示：低位肠梗阻。病人精神疲倦，肢冷，腹胀，舌淡红、舌苔稍干，脉紧迟。诊断：肠梗阻。辨证：腑气不通。经常规胃肠减压、大承气汤灌肠、电针足三里7天后症状虽有所缓解，但未痊愈，后经王教授查房，辨证为寒凝腑气不通，予行气温通辨证施治。处方：①中药内服：酒大黄(后下)10 g，当归、干姜各15 g，肉桂(焗)5 g。共2剂，水煎服，每天1剂。②中药灌肠：北黄芪15 g，陈皮30 g，川芎、大黄(后下)各10 g。患者用药后第二天，肠鸣音明显增强，灌肠前可排出成形大便，再连用上方中药2天，症状全部缓解，复查腹平片：未见肠梗阻征象。

4.2 例2 吴某，因多发性子宫肌瘤及肌瘤红色变性，行开腹全子宫切除术+盆腔粘连松解术，术后第2天出现胀痛呕闭等症状，腹平片提示：小肠低位性不完全性肠梗阻。予常规放置胃管以行胃肠减压、大承气汤灌肠及电针双侧足三里处理，腹胀痛情况未能缓解，伴有腹部绞痛，患者面色晦暗，四肢不温，舌淡暗、苔薄，脉沉。查体：腹部未及异常，腹部膨隆，肠鸣音弱，全腹无压痛及反跳痛。辅助检查：术后查血尿常规、生化均正常。中医诊断：肠结(中焦虚寒)；西医诊断：术后肠梗阻。治法：温阳健脾通腑。处方：①中药内服：北黄芪60 g，白术、党参、熟附子(先煎)、酒大黄(后下)各15 g，肉桂10 g，干姜30 g。水煎内服，共3剂。②中药灌肠：大黄(后下)10 g，枳实、干姜各15 g，陈皮30 g。水煎成100 mL灌肠，共3剂。患者服药当天晚上便排气，腹胀明显减轻，腹部绞痛明显好转，查体：肠鸣音2次/min，腹部无压痛及反跳痛，再连服上述中药2剂，复查腹平片提示：未见肠梗阻征象。

王教授认为中医治疗肠梗阻临床疗效显著，具有明显的优势，要做到药到病除，中医临证思辨非常重要，肠梗阻治疗思维上主要采用中医整体观的理念指导实践，针对“人”的整体情况进行辨证分析，而不是针对“病(肠梗阻)”进行常规治疗。王教授在临证时特别关注术后病人的精神状态、面部气色，以及腹部按压时医者的手感进行寒热虚实辨证，对证施治，故疗效显著。

[1]马宏伟，赵际童，赵霞．妇科腹部手术后肠功能恢复的研究进展[J]．实用妇产科杂志，2014，30(10)：742-745.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）06-0221-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.097

2015-12-29

叶润英（1972-），女，副主任医师，研究方向：中西医结合妇科学。

王小云，E-mail：jiaoshouw@163.com。