刘东汉分期论治间质性肺疾病经验介绍

孙杰，张旭辉，马泉

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020

刘东汉分期论治间质性肺疾病经验介绍

孙杰1，张旭辉2，马泉1

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020

间质性肺疾病；分期论治；刘东汉

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的炎症性肺部弥漫性疾病。临床表现为干咳、劳力性呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能下降、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。ILD起病隐匿，病程缓慢，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭、肺心病而死亡，为临床疑难病。

中医无ILD病名，国内学者将ILD归属于中医肺痹、肺痿范畴［1～2］。肺痹、肺痿的命名表述了ILD不同阶段的病理特点［3］。刘东汉教授为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作五十余年，运用中医理论辨治疑难病症经验颇丰。刘教授通过长期临床实践，认识到ILD发病不仅仅是由“痹”到“痿”的演变，而是经历了由气及血、由经入络、由肺脏及他脏、由实转虚的多层次的演化过程。治疗方面，倡导病证结合，分期论治，有效延缓了病情发展，提高了患者生活质量。今择其要义，粗疏整理，以资借鉴。

1　初期——邪毒犯肺，清宣肺气

肺居胸中，位于上焦，其位最高，为华盖之脏，“伤于风者，上先受之”，肺体娇嫩，易受外邪侵袭。肺开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱，外邪侵袭，首先犯肺。刘教授认为ILD发病初期多因正气不足，卫外不固，感受邪毒，直接侵犯肺脏，病位在肺在气。此期为“肺痹”之前期阶段，主要病机为邪毒犯肺，肺失宣肃，病性以邪实为主。患者以干咳、气短、咽干为主症，此期舌脉常无异常，肺部影像学多以磨玻璃样征象为主。

刘教授认为此期病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，以邪实为主，故以清热解毒，清宣肺气为治则，常以银翘散或桑菊饮加减。方中用金银花、连翘清热解毒；桑叶、竹叶、芦根清热生津；桔梗、苦杏仁、桑白皮清宣肺气；热毒甚者，重用金银花、连翘，并加鱼腥草、蒲公英以增强清热解毒之功效。肺为娇脏，邪热最易与瘀结而损伤肺络，刘教授常在清热解毒的同时加丹参、川芎活血以消瘀热。痰多者加橘红、瓜蒌、地龙等清热化痰。在此期，刘教授亦常用大黄，认为此期上焦有热，用大黄可釜底抽薪，导热下行，促进大肠传导，有利于肺气肃降，此乃“肺与大肠相表里”之故也。

2　中期——痰瘀阻肺，化痰祛瘀

初期肺中热毒不解，煎熬津液，热灼津伤，损耗肺气，肺失宣肃，津液无以宣发布散，则会炼液成痰，遂致痰热阻肺；气阴耗伤日益深重，则可由气及血，由经入络，影响血运，致血停留瘀。痰瘀阻滞于肺，故成“肺痹”之证［4］，症见咳吐浊唾涎沫、胸闷、气短，活动后明显，乏力、纳差，舌质暗、苔腻而燥或呈剥苔，脉沉。此期影像学改变多以细网状阴影或弥漫性结节影为主。

刘教授认为此期病理特征表现为邪气盛实，正气渐衰，病性为本虚标实、虚实夹杂，以痰瘀闭阻之标实为主。痰浊、瘀血、气阴不足相互影响，瘀阻则水液停滞，聚而成痰；痰阻气血运行受阻，日久成瘀。痰瘀既成，阴血不行则阴亏更甚，气机不畅，进一步加重气虚。痰瘀既是此期疾病发展中的病理产物，又是ILD进展加重的重要致病因素。故此期应豁痰开闭、化瘀通络，痰瘀并治为首要治法，同时辅以益气养阴之品。刘教授常以自拟四子养亲汤合桃仁红花煎加减。方中紫苏子、冬瓜子、莱菔子、葶苈子泻肺化痰；三七、桃仁、红花、川芎、地龙祛瘀通络；同时辅以沙参、黄芪、太子参补肺健脾，益气养阴。刘教授认为此阶段为疾病转折点，治疗得当，病情稳定；反之，疾病进展迅速，预后不良。

3　末期——正虚络瘀，扶正通络

痰瘀阻肺，耗伤气阴，如不能及时化痰祛瘀，恢复气阴，则会使肺脏痿弱不用，遂向“肺痿”发展，此时瘀阻肺络，邪气渐深，正气虚极，导致病情深重，缠绵难愈，临床预后不佳。脾胃属土，为肺金之母，肺脏久虚则殃及母脏，子盗母气，致肺脾两虚；反之亦因脾胃为后天之本，气血生化之源，土虚则无以生金，进一步加重致肺脏虚损。同时，肺主气，肾主纳气，肺气虚极，母病及子，必会及肾，肾虚则无以纳气，又会加重肺气不能肃降，终致肺肾两虚，故张景岳谓：“虚邪之至，害必归阴，五脏虚极，穷必及肾。”此时患者除乏力、纳差、消瘦，呼吸困难加重外，常动则喘息气短，呼多吸少，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，此期影像学多以广泛肺纤维化及蜂窝肺为主。

刘教授认为此期治疗以扶助正气为主，辅以化痰通络。切忌攻之太过，扶正当肺、脾、肾兼顾。常以六君子汤、平喘固本汤和补肺汤三方化裁。以人参、黄芪、法半夏、茯苓、白术、橘红等补益肺脾，化痰降气；冬虫夏草、熟地黄、胡桃肉、补骨脂、蛤蚧温肾纳气；同时酌情选用当归、赤芍、地龙、丹参、三棱、莪术、苏木等活血通络之品。若病久阴损及阳，出现腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔少而薄者，加淫羊藿、菟丝子、熟地黄等补肾温阳。

4　病案举例

例1：王某，女，64岁，2013年9月6日初诊。主诉间断咳嗽、咳痰、气短1月余，加重1周。患者于1月前受凉后出现间断咳嗽、咳痰，痰色白、量少质黏，伴发热、口干、气短，活动后明显，无恶寒、潮热、盗汗等，就诊于社区诊所，诊断为支气管炎，经治疗症状缓解不明显，后就诊于某西医三甲医院，胸部CT示：双肺外周及胸膜下磨玻璃样变，排除感染性肺疾病及结缔组织相关性间质性肺疾病，诊断为特发性间质性肺炎，建议患者行外科胸腔镜肺活检及口服激素治疗，患者拒绝。出院后病情相对平稳。近1周来，由于上述症状加重，来甘肃中医药大学附属医院就诊，寻求中医治疗。现症见：干咳、气短，舌红、少苔，脉细数，平素咽干，口渴欲饮，二便自调，体重无变化。辨证为邪毒犯肺，肺失宣肃，治法为清热解毒，清宣肺气，以银翘散加减，处方：金银花、苦杏仁、地龙、桃仁、红花、甘草各10 g，连翘、鱼腥草、蒲公英、桔梗、南沙参各15 g，芦根、玄参各20 g。取7剂，每天1剂，水煎取汁400 mL，分早晚饭后1 h服用，忌生冷油腻之品，适寒温，畅情志。二诊：药后咳嗽、口干减轻，仍有气短，纳食睡眠可，小便调，大便不成形，每天2次，舌红苔薄白，脉沉细。刘教授考虑上方稍显苦寒，故去鱼腥草、蒲公英，另加山药10 g健脾护胃。取10剂，水煎煮，服法及医嘱同前。三诊：药后咳嗽、气短明显缓解，但仍有口干乏力，偶有咳黏痰，舌淡红苔薄白，脉沉细，考虑患者邪毒已去，治疗当重在益气养阴，兼以宣肺通络。处方：黄芪30 g，芦根、南沙参各15 g，桑白皮12 g，蒲公英、桃仁、红花、山药、炙甘草各10 g，金银花、地龙各6 g，砂仁3 g。上方续服15剂，患者诸症皆除，嘱其间断中药调理，以巩固疗效。

按：患者素体气阴两虚，感邪之后容易从热而化，外邪犯肺，肺失宣肃，故以干咳、气短为主症。本次病情加重，虽无表症，然仍属邪毒未去，证属邪毒犯肺，肺失宣肃。胸部CT示：双肺外周及胸膜下磨玻璃样变，当以间质性肺疾病发病初期论治，治以清热解毒，宣肺散邪，故以银翘散加减治疗。经一、二诊后，邪毒渐去，病情渐轻，遂逐减清热解毒苦寒之品，以免伤及脾胃之阳气，酌加益气养阴、健脾护胃之品，体现了刘教授治疗肺痹、肺痿之证不忘顾护中焦之意。

例2：朱某，女，76岁，2014年3月14日初诊。主诉反复干咳、气短1年，加重2周。患者1年前无明显诱因出现咳嗽、气短等症，自服止咳药后有所缓解。此后以上症状反复出现，进行性加重，胸闷、喘息明显，曾先后就诊于甘肃省多家三甲西医医院，胸部CT示：双肺外周及胸膜下呈蜂窝样改变，诊断为特发性肺纤维化，住院期间给予抗炎、解痉、化痰、平喘及吸氧治疗后可缓解。出院后长期家庭氧疗，病情无明显好转。近2周来，以上症状加重，在家持续吸氧不能缓解，今前来就诊，寻求中医治疗。现症见：咳嗽、咳少量白黏痰、不易咳出，喘息、不能平卧，纳差、消瘦，畏寒、倦怠乏力、腰膝酸软，舌质暗、剥斑苔、舌底脉络迂曲，脉沉细涩，小便少，大便干，双下肢不肿。刘教授根据现症，认为该患者处于间质性肺疾病发病中后期，辨证为脏腑虚损、痰瘀互结，治法为补肺健脾、温肾纳气、化痰活血，选方以平喘固本汤合补肺汤加减。处方：黄芪30 g，丹参、枸杞子、党参各20 g，五味子、紫菀、桑白皮、紫苏子、葶苈子、橘红、莱菔子、淫羊藿、生地黄、南沙参各15 g，三棱、桑寄生、莪术、炙甘草各10 g，沉香6 g。取10剂，每天1剂，水煎取汁400 mL，分早晚饭后1 h服用，忌生冷油腻之品，适寒温，畅情志。二诊：诉药后咳嗽、咳痰、乏力减轻，仍有气短、喘息，动则加重，腹胀、纳差，畏寒、腰膝酸软，舌质暗、剥斑苔，舌底脉络迂曲，脉沉细涩。刘教授认为此时仍有脾肾不足，气虚血瘀痰阻之证。故前方加白术20 g、陈皮15 g健脾理气，加肉桂6 g引火归元，取少火生气之意。再服10剂。三诊：诉药后咳嗽、咳痰、腹胀基本消失，喘息气短乏力明显缓解，呼吸渐畅，可平卧，畏寒、腰膝酸软均有所好转，舌质暗、剥斑苔，舌底脉络迂曲，脉沉细涩，上方酌加红花20 g，桃仁、刘寄奴各15 g。继续服10剂后，咳嗽咳痰、乏力气短、腰膝酸软均消失，舌质淡红、苔薄白，舌底脉络迂曲轻度，脉沉细有力。

按：本例患者为老年女性，肺病日久，刘教授认为患者肺脾肾三脏俱损，痰瘀互结，肺络痹阻日久而成本虚标实之证，属间质性肺疾病之中晚期患者，当补虚扶正为主，健脾、补肺、益肾三者不可偏废。刘教授认为对于中后期患者，补肺气是重点，健脾气是基础，益肾气是根本，兼以化痰活血通络，标本兼顾，故治法为补肺健脾、温肾纳气、化痰活血。选方以平喘固本汤合补肺汤加减，用药宜补虚勿过滋腻，以防滞脾碍胃，故加紫苏子、葶苈子、橘红、莱菔子理气化痰；加丹参、三棱、莪术活血通络，以求寓通于补，标本同治。

［1］杨淦，张先元，曹栀，等.特发性肺纤维化与肺痹、肺萎关系浅析［J］.亚太传统医药，2015，11（2）：52-53.

［2］吕晓东，庞立健，周健，等.中医对肺痿及与肺纤维化关系的探讨［J］.辽宁中医杂志，2007，34（3）：289-290.

［3］关天宇，焦扬，孙海燕.中医对肺间质纤维化的认识［J］.中华中医药学刊，2007，25（5）：1000-1001.

［4］陈瑞，王鹏.浅谈肺痹与特发性肺纤维化的关系［J］.中国中医药信息杂志，2005，12（6）：90-91.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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0256-7415（2016）09-0169-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.075

2016-03-11

国家中医药管理局名老中医传承工作室项目（201208）；敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室开放基金：敦煌医学诊疗技术与临床应用建设项目（DHYX1415-004）

孙杰（1972-），男，主任医师，副教授，研究方向：呼吸病临床及教学工作。