功能性腹痛综合征经方证治规律探讨

张毅之，冯伟勋

清远市中医院脾胃科，广东 清远 511500

功能性腹痛综合征经方证治规律探讨

张毅之，冯伟勋

清远市中医院脾胃科，广东 清远 511500

功能性腹痛综合征；经方证治；阳虚寒滞型；寒实内结型；气机郁滞型；湿热内蕴型；寒热错杂型；瘀血内结型

功能性腹痛综合征是一种以腹痛为主要临床表现，与生理事件（如进食、排便或月经）无关或关系不大的功能性疾病。其诊断主要依靠临床症状，并排除器质性病变以及其他与腹痛相关的功能性胃肠疾病［1］，相当于中医学“腹痛病”“心下痛”等，病位主要在脾胃，涉及大肠、小肠、肝、胆、三焦、肾等脏器，病机相对比较复杂。现代医学主要以心理辅导、抗过敏及三环类抗抑郁治疗，但疗效不甚理想。因此病病程较长，少则数年，多则数十年，症状反反复复，缠绵难愈，对患者造成较大的精神及心理负担；患者常年反复就医，长期治疗，给患者及社会带来较大的经济负担［2］。《伤寒杂病论》中所载经方，药简效著，疗效确切，一直被历代医家所重视，广泛应用于临床各科，作者以经方为主辨治功能性腹痛综合征，取得较好疗效，试分述如下。

1　功能性腹痛综合征的经方方证体系

1.1阳虚寒滞型本型多见于老年患者，或久病体虚之人，病势缓慢，久病不愈，症见腹部隐痛，绵绵持久，喜温喜按，空腹或劳累后腹痛加重，得食痛减，食后腹部胀满，纳呆，神疲懒言，四肢不温，面色少华或萎黄，大便溏薄，或初硬后溏，或大便色黑，舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉迟或沉细弱。方用小建中汤加减；气虚明显者予黄芪建中汤加减；血虚者予当归建中汤加减；脾胃阳衰，寒湿气滞者予大建中汤加减；伴有泄泻，四肢逆冷，腹胀者，予理中汤加减；脾肾阳衰，腹痛伴有下利不止，四肢厥冷，予四逆汤加减。伴腹部胀满者，合厚朴生姜半夏甘草人参汤；恶心呕吐者，合小半夏汤；头目眩晕，合茯苓桂枝白术甘草汤。

1.2寒实内结型本型多见于体质较为壮实，平素嗜食生冷粘腻，常腹痛绵绵，急性加重，症见腹部疼痛，缠绵难愈，可急性加重，骤然发作，以绞痛为主，可伴有恶寒发热，遇冷即发或加重，得热痛减，痛时不思饮食，可伴有食后呕吐，呕吐物清稀，可伴有不消化食物，呕后腹痛可暂时缓解，移时再发，大便秘结，舌苔白，平素脉沉紧，发时弦紧。痛发时予温下寒积，散寒止痛，方用大黄附子细辛汤加减以攻下寒实凝滞；呕吐者，加吴茱萸、生姜；绞痛较重者，加全蝎。缓解期应加强温补脾胃，可予理中汤以温中散寒；肾阳亏虚者用附桂理中汤，上方中均可加大量黄芪以补气扶正。

1.3气机郁滞型本型常见于中青年，女性多见，身体状况一般情况尚可，平素思想负担较重，工作生活压力较大。常发作性腹部胀痛，可连及胁下，或见腹部游走性疼痛，部位不定，伴有胃脘饱闷不适，食后尤甚，面容抑郁，胸闷太息，口苦咽干，得矢气则疼痛稍缓，大便不畅，女性可见月经不畅，经行腹痛，舌淡或红，苔白腻，脉沉或沉弦。治宜理气止痛，方用四逆散加减。若脾胃亏虚，胆火内郁，口苦咽干较重，纳差，舌淡胖，脉沉无力，宜疏肝利胆，健脾和胃，方用柴胡桂枝汤加减；若伴脾胃虚寒，伴便溏下利，方用柴胡桂枝干姜汤；若脾胃之气不亏，阳明内实，大便干结较重，方用柴胡加芒硝汤。

1.4湿热内蕴型本型常见于体质较为壮实，中青年为主，平素食欲较好，善饮或嗜食肥甘厚味。症见腹部痞满疼痛，缠绵难愈，食欲较佳，食后可见腹满，食嗅嗳气，口中气浊，大便不调，粘腻不畅，结肠镜下息肉较为常见，小便黄，舌质稍红，苔黄而腻，或仅见舌根苔腻，脉沉而滑数，或弦滑。治宜清热化湿，行气除满；方用半夏泻心汤为主方加减治疗；湿热较甚，小便短赤者，合茵陈四苓汤；伴腹胀不适，矢气不畅者，合厚朴三物汤加木香；大便粘滞，排便不畅较重者，合白头翁汤；伴有失眠心烦，纳食减少者，合栀子豉汤及橘皮竹茹汤。

1.5寒热错杂型本型临床最为常见，可见于各种体质特点人群中，病程较长，缠绵难愈。症见腹部疼痛，进食冷热之物均可加重，伴有腹部胀满不适，大便不调，或见排便不畅，或大便稀烂，或泄泻，腹痛时欲便，便后痛减，舌淡红或稍红，苔白腻或黄腻，或黄白相间，脉沉弦，或沉滑，或弦滑数。治法应根据寒热比例的多少，寒热并用，散寒清热，以乌梅丸为主方。寒重者，加重干姜、附子、桂枝等温药用量，减少黄连、黄柏用量；热重者，则加重黄连、黄柏用量，减少干姜等药物用量；脐周痛为主者，加广藿香、佩兰、木香；少腹及两侧痛为主者，加小茴香、乌药；腹痛而泻，泻后痛减明显者，加葛根、茯苓、白芍。

1.6瘀血内结型本型多见于既往有腹部手术史，女性则有人流史，平素月经不调，或经行腹痛。症见腹痛疼痛，如针刺刀割，痛处较为固定，按之痛剧，痛时持久，食后或入夜痛甚，或大便色黑，或月经夹有黑色血块，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉或涩。治法以活血化瘀，通络止痛为法；方以大黄蛰虫丸为主方加减治疗。若大便秘结干燥，用桃核承气汤加减；若月经不调，夹有血块或子宫肌瘤者，合桂枝茯苓丸；若下腹痛甚，恶寒喜温，合温经汤；若体质羸弱，气血不足，用当归生姜羊肉汤合当归芍药散加减。

2　经方辨治功能性腹痛综合征要点

功能性腹痛综合征症状缠绵难愈，病情反复，多种治疗方法往往初期有效，继则效减，甚至无效，四处求医，造成患者较为沉重的心理负担，故深入研究经方治疗规律，提高本病的治愈率，具有积极的现实意义。

2.1脉证合参，方证对应功能性腹痛综合征为常见病，难治病，目前临床治疗效果并不理想。《灵枢·九针十二原》教导我们“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也”。运用经方辨治本病，关键在于脉证合参，细致辨证，方证相对，从而提高疗效。在临证之时，应仔细询问病史、具体腹痛的表现、重要的兼证等，全面收集临床症状及舌脉，通过六经辨证、脏腑辨证、八纲辨证等辨证方法，确定证型，对应经方方证体系，确定主方。作者体会，严谨的辨治流程，是提高临床疗效的关键，尽量做到“有是证，用是方”，避免臆断。

2.2抓住主症，兼顾兼症本病主症为腹痛，对腹痛的类型、性质、发作规律等内容正确而全面地把握，对正确辨证具有指导作用，从而提高疗效。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，腹痛病亦复如是。如疼痛性质为隐痛，无明显压痛，病性以虚证为主，若有固定轻度压痛点，往往为虚中夹实，如脾胃气虚，或虚寒夹有湿热、寒实、气滞等；若腹部疼痛，按之痛剧，或拒按，则以实证为主；若腹部冷痛，得温则减，或绞痛，发作时疼痛剧烈，移时痛减，则以寒证为主，或寒热错杂，以寒为主，或寒实内结，而伴有气滞。若腹部灼热疼痛，往往以热证为主，如湿热内蕴。在正确把握主证的前提下，应全面把握兼证，如伴有四肢逆冷、下利，纳差，多为虚寒；如伴腹胀，食后胀甚，大便不调，舌苔黄腻，多为湿热，或寒热错杂；若伴有腹痛随情绪波动而时发时止者，多为气机阻滞；若腹痛时发时止，发时四肢逆冷，或冷汗出，移时好转者，多为寒实内结。

2.3结合体质，全面把握体质学说起源于《黄帝内经》，后经张仲景进一步丰富和发展，如《伤寒杂病论》将人划分为强人、羸人、盛人、瘦人、虚弱家、亡血家、汗家、酒家、淋家、湿家等类型，体现了对临床病理性体质的认识［3］，提示了临床辨证及遣方不但要根据脉证，同时要结合患者的体质因素。作者体会，功能性腹痛综合征因其病程较长，症状缠绵难愈等特点，与患者体质因素密切相关，故全面把握患者体质特征，对治愈本病有积极的作用。如体质壮实，平素食欲较好，嗜食肥甘之人，往往属于脾胃湿热体质，而腹痛的证型多为湿热内蕴证；若患者体质尚可，平素喜好贪凉饮冷，体质多为寒实体质，腹痛证型多为寒实内结证；若体质羸弱，或久病体虚者，多为阳虚寒滞等。

2.4心理疏导，提高疗效本病属于慢性病，病程较长，缠绵难愈，可造成患者思想负担较重，疑心重重，影响患者心理健康，而患者心理情志异常亦会影响本病的发生发展，故心理与腹痛二者互相影响，相互为因。中医学非常重视情志疗法在临床中的应用，《伤寒杂病论》亦重视情志异常在外感内伤疾病辨证论治中的应用，如“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血”“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等等。故在应用经方治疗本病的同时，应加强与患者的沟通，进行积极的心理疏导，指导患者树立正确的治疗态度，可提高患者的依从性，提高疗效。

综上所述，经方治疗功能性腹痛综合征应用广泛，疗效良好，熟知经方辨证方证体系，脉证合参，方证相对，灵活化裁，是运用经方治疗本病的前提；结合体质辨识、心理疏导是提高本病经方治疗疗效的关键。同时应注意饮食调养、情志调养，养成良好的生活习惯，才能稳定治疗效果，提高远期疗效。

［1］闫斌，崔立红，彭丽华，等.海军官兵功能性腹痛综合征的流行病学调查［J］.解放军医学院学报，2013，34（6）：547-549.

［2］张丛，曹泽伟.中西医结合治疗功能性腹痛综合征55例疗效观察［J］.云南中医中药杂志，2013，34（8）：17-18.

［3］陈辉，陶汉华.体质学说与仲景桂枝汤证［J］.中医药学刊，2005，23（4）：675-676.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2016）09-0006-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.004

2016-02-25

［作者介绍］张毅之（1979-），男，中医学博士，主治医师，研究方向：中西医结合治疗消化系统疾病。