原发性肝癌合并门静脉癌栓的局部消融治疗*

张彪 综述，陈锦云审校（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

原发性肝癌合并门静脉癌栓的局部消融治疗*

张彪 综述，陈锦云△审校
（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

肝肿瘤；门静脉；导管消融术；超声检查，多普勒，彩色；综述

肝恶性肿瘤容易侵犯门静脉，形成门静脉癌栓（portalvein tumor thrombus，PVTT），发生率高达90.2%［1］，预后差，会导致门脉高压、消化道出血、腹腔积液等严重并发症，其自然病程仅为2.7～4.0个月［2］，是肝癌患者死亡的主要原因。手术治疗、介入治疗、放疗、局部毁损治疗、靶向治疗在PVTT形成的治疗中各有特点，但效果均不理想。对于PVTT，目前没有公认的最佳治疗方案。局部消融治疗作为一种微创、安全、可重复性的治疗方法，包括射频消融治疗、高强度聚焦超声（high-intensity focus ultrasound，HIFU）、经皮无水乙醇注入术（PEI）、激光消融、放射性核素植入等，在临床上已取得可观的成果，本文就临床上常见的局部消融治疗PVTT的方法作一综述。

1　经皮射频治疗（percutaneous radiofrequency ablation，RFA）

RFA的原理是射频电流在靶区组织中产生局部高温场，使靶区组织在高温环境中凝固性坏死，从而缩小PVTT。RFA因具有疗效明显，无严重并发症，在临床上广泛应用，此外，还具有微创、可联合其他治疗方法及可多次重复应用的优点，对合并有PVTT的患者尤为适用。

对门静脉主干癌栓，既往有研究认为不能行RFA治疗［3］。国外学者Mizandari等［4］应用射频消融术治疗门静脉主干癌栓的患者，纳入的6例患者术后造影均显示门静脉部分开通，未出现出血、穿孔、感染等与射频治疗相关的并发症，提示射频消融治疗门静脉主干癌栓在技术上是可行的。Giorgio等［5］回顾性对比RFA治疗原发性肝癌合并PVTT的治疗效果，结果显示RFA可明显提高门静脉癌栓的再通率，且未出现与射频相关的严重并发症，显示了良好的有效性及安全性。宁海波等［6］回顾性对比分析了30例原发性肝癌合并PVTT患者，结果显示15例手术切除组患者和15例射频消融组均顺利完成治疗，无手术相关的严重并发症，进一步证实了RFA的有效性及安全性。与手术切除术比较，RFA具有微创、安全、可重复应用、联合多种影像学技术等多种优点。因此，RFA是治疗原发性肝癌合并PVTT的安全、有效的方法，均能改善患者预后、降低肿瘤的复发。

肝癌合并PVTT并出现血流阻塞的患者也有学者进行了射频消融的研究。葛乃建等［7］采用新型RFA导管HabibTMVesOpen消融PVTT，15例患者均顺利完成手术，未发生穿刺道出血、血管穿孔、胆汁漏、感染、肝脓肿、腹腔出血等并发症，RFA后直接门静脉造影显示局部门静脉再通。Thanos等［8］对肝细胞癌导致的PVTT行直接RFA，16个月后门静脉仍保持通畅。研究证实经皮穿刺RFA消融PVTT在技术上是可行的。

另外，射频治疗可联合动脉栓塞化疗（TACE）治疗单支PVTT，可明显提高有效率，明显延长患者的生存时间。赵明等［9］研究了50例单支PVTT肝细胞癌患者，结果显示，50例患者均顺利完成治疗，其中，TACE组（n=25）有效率为54.2%［完全缓解（CR）8.3%，部分缓解（PR）45.8%］，TACE-RFA组（n=25）有效率为87.0%（CR 60.9%，PR 26.1%）（P＜0.05），TACE-RFA组的中位生存期较单纯TACE组延长了15个月，其中TACE-RFA组为22个月，TACE组为7个月；安全性方面：TACE组有2例（8.3%）患者治疗后发生肝功能损害；在TACE-RFA组，有2例（8.7%）发生与RFA治疗相关的胆管损伤，未发生肝功能损害，研究认为在重复消融的情况下，第1次消融时对胆管造成损伤，影响胆汁的流动，使其对再次消融治疗的“保护性”下降。射频消融PVTT同时行肝癌病灶消融，能有效提高患者的生存时间。初步观察该技术安全可靠，但评价其临床有效性尚需加大临床样本量及延长随访时间。

2　HIFU治疗

HIFU于20世纪90年代在中国开展，是一种无创性治疗恶性肿瘤的新方法，临床已广泛引用于肝癌、前列腺癌、胰腺癌等实体肿瘤的治疗。HIFU技术是指将体外发射的低能量超声波通过一定形式的超声换能器聚焦到治疗靶区，使靶区温度骤然升高至60～100℃而达到靶区组织凝固性坏死，而且不损伤所通过的正常组织及靶区周围组织。通过上述机制，可达到缩小PVTT的目的，使门静脉血流再通，缓解门静脉高压，改善肝脏功能，从而达到改善PVTT患者生存质量和延长生存时间的目的。

HIFU联合其他治疗手段较单一治疗进一步减少瘤体血供，改善声学环境，使超声波热量更好地沉积于靶区组织，达到HIFU治疗增效的作用；另一方面，HIFU治疗增加癌细胞膜的通透性，增强对乙醇、放射性粒子、化疗药物杀死癌细胞的作用。目前临床上常用HIFU联合TACE、癌栓内碘乙醇注入、癌栓内放射性粒子植入等。朱辉等［10］报道了8例PVTT患者接受HIFU联合癌栓内碘油加化疗药物注射治疗，其中1例出现肠系膜上静脉异位栓塞，考虑因研究初期经验不足导致，其余7例患者均顺利完成手术，无严重并发症，术后影像学检查显示PVTT内血供消失，彩色多普勒超声检查显示癌栓所在分支治疗后血流信号恢复。临床研究表明，接受HIFU治疗的原发性肝癌合并PVTT的患者，术后1.0～1.5个月后复查彩色多普勒超声检查显示癌栓缩小，消融效果达预期，阻塞的门静脉重新通畅，可见血流充盈［11］。增强CT显示治疗区门静脉部分重新通畅，原梗阻缺血的肝叶血供有所改善。黄耀等［12］对HIFU联合TACE与TACE单独治疗PVTT进行了比较研究，报道了37例接受HIFU治疗患者随访情况，随访时间6～24个月，HIFU联合TACE治疗患者中位生存期为13.8个月，6、12、24个月生存率分别为75%、55%、35%；TACE治疗患者中位生存期为7.9个月，6、12、24个月生存率分别为47.1%、23.6%、5.9%。HIFU联合TACE治疗的患者较单独TACE治疗的患者中位生存期明显延长。裴峰等［13］对比HIFU与超声引导穿刺PEI治疗PVTT的疗效和不良反应，A组（52例）为HIFU治疗，B组（34例）为超声引导穿刺PEI治疗，A组的临床受益率（48.08%）明显高于B组（23.53%），且B组的不良反应发生率明显高于A组，提示在改善患者临床状态等方面优于PEI治疗，HIFU比PEI有更高的安全性。杨鑫等［14］报道了19例125I粒子植入联合HIFU治疗的肝癌PVTT患者，19例患者均顺利完成治疗，未发生严重并发症。术后1个月复查，癌栓均有不同程度缩小，1、2年的生存率分别为47.4%、7.9%。Jin等［15］采用HIFU联合TACE治疗的85例晚期肝癌患者，其中有门静脉分支或主干侵犯25例，中位生存期分别为4、9个月，明显低于无门静脉侵犯的患者中位生存期15个月；25例患者1年生存率为24.5%，也明显低于无门静脉侵犯的患者生存率53.5%，因此，门静脉侵犯是影响患者生存期的主要因素之一，门静脉主干癌栓患者的生存期明显低于分支癌栓的患者。总之，PVTT患者经HIFU治疗后生存时间有所延长，同时HIFU联合其他治疗手段较单一治疗方法效果好。当然，HIFU作为一种非侵入性的治疗方法，痛苦小，即使全身情况较差，有肝功能损害，大量腹腔积液，仍可行该治疗，具有更广的临床适应证。因此，对不同分期、分级的患者的生存获益还需进一步研究。

3　PEI

PEI的原理是通过穿刺针将高浓度乙醇渗透靶区组织，引起靶区组织凝固性坏死。因为高浓度乙醇在人体组织内可导致微蛋白凝固、血管栓塞、细胞变性和坏死、组织周围血管闭塞，进一步导致组织缺血坏死。

临床上超声引导下经皮肝门脉穿刺较为多见。林礼务等［16］行单纯经超声引导PEI治疗PVTT，均为门静脉分支受侵，治疗中无严重并发症出现，结果显示参与治疗的18例患者中，其中癌栓消失7例，癌栓缩小或停止发展8例，治疗有效率达83.3%，证实了手术安全性及有效性。我国有学者认为，对癌栓较小的病例，特别是直径在2.0 cm以下的病例，PEI有效性高，部分病例可完全缓解，因为无水乙醇可以完全弥散到整个肿瘤组织，达到凝固性坏死的作用，而对于形状不规则及癌栓直径较大的患者不能达到弥散至整个靶组织，故临床效果较差［17］。Yamamodo等［18］报道肝细胞癌（HCC）伴PVTT的患者50例，在TACE治疗后，再行超声引导下行经皮肝穿利癌栓，并于癌栓内注射无水乙醇，结果显示癌栓部分完全坏死率高达90%。提示PEI是控制PVTT及进展的有效方法，联合TACE治疗能取得更好的疗效。王守华等［17］回顾性研究了25例应用TACE+PEI治疗的肝癌合并PVTT患者，结果显示0.5、1.0、2.0、3.0年生存率分别为88.0%（22/25）、68.0%（17/25）、44.0%（11/25）、16.0%（4/25）。涂强等［19］研究了TACE联合PEI治疗的30例患者，其0.5、1.0、2.0年生存率分别为86.7%（26/30）、53.3%（16/30）、10.0%（3/10）。黄耀等［12］比较研究发现PEI联合TACE治疗的患者0.5、1.0、2.0年生存率均明显高于单纯TACE组47.1%、23.6%、5.9%。另外，在行PEI操作时，多在超声引导下进行，穿刺并发症少，采用细针穿刺同时可进行活检，以明确栓子性质。此外，PEI也可联合HIFU治疗PVTT在临床取得了较好疗效。

4　经皮激光消融治疗（laser ablation，LA）

LA的作用原理是激光仪利用光纤在病灶内连续发生激光，通过激光产生的局部高温使局部组织蛋白质变性，使靶组织凝固性坏死。在LA治疗PVTT过程中，可调节杀伤范围，一方面可杀灭PVTT病灶，缩小病灶，另一方面，可通过调节杀伤范围，在PVTT内形成一个可通过门静脉血流的凝固性坏死带，达到门静脉再通目的。此外，借助正常组织耐受性高于肿瘤细胞，激光消融PVTT安全性较高，一般不会引起周边血管、肝脏组织的损伤。

陆正华等［20］报道了经LA治疗的30例肝癌PVTT，治疗前经彩色多普勒超声检查见癌栓支内完全无血流信号，术中无消化道出血、胆瘘、感染和死亡等严重并发症。LA术后第7天再行彩色多普勒超声检查见所有门静脉分支中均可见到再通的血流信号，且患者消化道症状，如食欲减退、腹泻等有一定缓解，术后1个月观察患者肝功能、腹腔积液也有一定缓解。证实了LA治疗PVTT的有效性及安全性。陆正华等［21］2007年报道102例肝癌合并PVTT患者进行LA，结果显示术后1～3 d内发热、穿刺点疼痛、上消化道出血患者分别占94.4%、77.8%、2.8%，其中发热患者最高体温不超过39.5℃，经对症处理后3 d内缓解，穿刺点疼痛7 d内自行缓解，上消化道出血患者通过内镜证实为胆管出血，经控制出血后均好转出院。随访的95例PVTT支内完全无血流信号的患者，术后1 d经彩色多普勒超声检查，癌栓支内均可见再通的血流信号随访统计后，1、2、3年的生存率分别为55.56%、35.20%、20.30%。进一步证实了LA消融PVTT的安全性及有效性，LA消融PVTT的同时，改善了患者的临床症状，且对肝功能影响小，不良反应轻，因此，LA不失为目前较理想的治疗方法之一。

5　同位素内放射治疗

近年来临床有通过介入或超声引导下降放射性核素置于PVTT中进行内放射局部消融治疗，其中以125I最为常用。与外放疗相比，主要优点是能长时间、不间断地杀伤病灶内肿瘤细胞，不存在外放疗有间歇期的弊端。其主要机制可直接产生高线形能力射线，造成细胞代谢障碍，从而杀伤肿瘤细胞；此外，产生的高线形能力射线可通过间接作用使组织细胞内产生自由基，造成细胞内环境紊乱，从而杀伤肿瘤细胞［22］。Zhang等［23］在CT引导下行PVTT内125I粒子植入术，随访的10例患者术后4个月复查上腹增强CT，结果显示有9例患者有不同程度好转，治疗有效率达90%。Marelli等［24］报道采用TACE治疗PVTT患者，试验组用131I碘油，对照组用单纯碘油，结果显示试验组的平均生存期为454 d，明显高于对照组的171 d。此外，有学者认为，患者先行125I粒子植入治疗后1周内再行HIFU治疗，能减缓HIFU产生的高温下降速度，延长其高温效应作用时间，同时125I半衰期长，可以通过其较长时间持续照射杀死残留的肿瘤细胞；二者结合还减少了治疗盲区的出现，有效预防了肝癌的转移和复发，为HIFU联合125I粒子植入提供理论了依据，临床也有相关报道［25］。

总之，PVTT因其具有生存期短、易合并严重并发症、预后差等特点，仍是目前需要进一步研究的课题。以手术为主的综合治疗可以切除肿瘤和癌栓，改善患者肝脏功能，提高其生存质量，延长生存时间；但手术风险大、创伤大；以非手术为主的综合治疗具有创伤小、风险小，能够提高癌栓的局部控制的优点；但有效率低，不能达到根治的目的，缓解期短，效果不佳。PVTT的局部消融治疗由于新方法和新技术不断应用，原发性肝癌伴PVTT的治疗与预后有了很大改观。PVTT的治疗应根据患者的癌栓情况及肝功能储备，合理安排治疗措施，进行个体化和序惯性的综合治疗，以进一步提高患者的生存质量，延长患者的生存时间。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.020

A

1009-5519（2016）10-1493-04

重庆市教委科技项目（KJ120319）。

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（2016-01-01）