弥漫性肝疾病的CT与MRI研究进展*

朱晟综述，唐德秋审校，赵衡，刘进才（.湘南学院附属医院放射科，湖南郴州43000；.南华大学附属第一医院放射科，湖南衡阳400）

弥漫性肝疾病的CT与MRI研究进展*

朱晟1综述，唐德秋2△审校，赵衡2，刘进才2
（1.湘南学院附属医院放射科，湖南郴州423000；2.南华大学附属第一医院放射科，湖南衡阳421001）

肝疾病；胆管；肝；磁共振成像；综述

弥漫性肝病，包括多种病因导致的各种慢性肝疾病，影响着全世界范围内数以万计的患者［1-2］。随着对该类疾病准确评估及诊断的需要越来越显著，如沉积性肝疾病、病毒性肝炎及肝硬化，使得对该类疾病干预及预后评价将变得更加容易［3-4］。新的影像学检查手段，如计算机断层扫描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）功能成像的运用，这些独特的非侵入性功能诊断手段的运用，能够从细胞、功能，甚至分子水平对肝组织病变进行评价［4-6］。

1　CT扫描、MRI的概述

运用规范化CT扫描、MRI及特殊功能成像序列，对包括肝实质和肝内血供在内的肝弥漫性疾病进行对比评价及研究［5］。最新的研究发现测量及量化部分肝代谢产物，包括肝内脂肪和铁的检测，因为这些因素可能导致肝纤维化，这是转变为慢性肝病的标志［6］。在这项研究中，作者回顾并分析弥漫性肝疾病的病因及相关的CT及MRI功能诊断技术，包括沉积性疾病（如脂肪肝、血色病，肝豆状核变性）、导致肝脏异常灌注（如布-加综合征，充血性肝肿大）和异常炎症和纤维化相关（如原发性硬化性胆管炎、结节病）的多种原因和综合征。本文讨论了病因为急性和慢性起病的弥漫性肝疾病，通过CT及MRI特征性功能诊断技术，评价疾病导致脂质代谢异常、铁沉积疾病过程，并分析灌注异常相关的炎症、纤维化、血管闭塞或梗死、出血。

2　临床常见弥漫性肝疾病

2.1沉积性肝疾病各种病因导致脂质蓄积在肝细胞内，从普通的脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），有或无合并肝纤维化，最终导致肝硬化及其他并发症（如门静脉高压症和肝细胞癌）［7］，这些将导致肝功能损害［8］。该疾病常见原因包括肥胖、2型糖尿病、血脂异常及有无日常消费乙醇（男性每天0～30 g；女性每天0～20 g）［9］。脂肪肝最常见的原因与肥胖有关［10］。脂肪肝疾病谱广泛，从非炎性脂肪肝（脂肪肝休眠期）发展到肝脏脂肪变性与炎症脂肪肝（酒精性脂肪性肝炎），最终导致肝纤维化和肝硬化。这些可能是由不健康的生活方式所导致的弥漫性肝病变，在检查手段及诊断准确率逐渐提高的基础上，目前普遍认为将约40%肝脂肪变性诊断为“隐源性肝硬化”［9，11］。在肝移植手术过程中，对活体供肝的评估必须包括肝脏脂肪沉积程度的评价，肝内脂肪沉积严重时，被认为是肝移植禁忌证，有研究表明肝脂肪浸润可能导致肝移植障碍［12］。

CT平扫在检测肝脏脂肪含量大于30%时敏感度可达90%以上，而特异性达95%，测量肝脏CT值时常以同层面脾实质密度作为体内标准化参照物［13］。有研究者将肝脾CT差值（CTL-P）作为是否存在肝脂肪变性的保守诊断标准［14］；而单纯测量肝脏CT值和采用脾作为标准化参照这2种方法对比并无明显差异。CT增强及灌注成像可提供更多的实验数据支持，且在临床实际应用中较为方便快捷，尤其是对肝脂肪浸润小于30%时，CT增强及灌注成像将能显示更大优势，甚至用于检测轻度的肝脂肪变性［15］。CT灌注成像可在微循环水平反映病理生理的改变，其与CDFI相辅相成，为评价器官、组织的血供、血流动力学状态提供了无创、便捷和直观的方式。

MRI可以用于检测肝脏的异常脂质积累，并且可以通过同、反相位序列与梯度回波图像的肝脏信号进行对比评估［16-17］。肝细胞中的图像体素包含水和脂质的物理混合物，当处于肝外成像的阶段时，产生相位抵消和减弱信号的结果。脾脏内不积累脂肪，当反相位图像显示肝脏信号相对减弱时，脾脏信号可用作为检测肝信号的有效参照［18-19］。脾脏信号改变可以反映铁沉积的含量，并且可以同时观察图像内肾脏或骨骼肌信号作为参照，在同、反相位图像相观察肝脏信号变化，可能使评估更加可靠。通常肝脏内镰状韧带周围、胆囊窝和下腔静脉区容易发生局部脂肪堆积，可能是这些区域很容易受刺激而导致肝脏局部区域的糖脂质代谢异常，形成肝脏中弥漫性或局灶性脂肪沉积［20］。B超对脂肪肝的检测不太敏感，且缺乏脂肪肝检测的特异性，易与不规则脂质积聚区域产生混淆。随着MRI新技术不断发展，产生了MRI快速序列和波谱成像，提高了肝脂质沉积定量的分级准确性和可重复性，这些将MRI系统作为常规临床应用的工具，其使用性将越来越强［16，21］。

2.2布-加综合征布-加综合征的原因描述中，一旦涉及急性肝静脉血栓形成，其严重性往往是致命的［22-23］。而目前，布-加综合征用于描述任何病理形式及相关的肝静脉血栓形成［23］。在肝静脉血栓形成中最常见的是血液高凝状态，这些更常发生在女性中，其条件包括妊娠或产后状态、红斑狼疮、败血症、红细胞增多症和肿瘤等，尤其是与肝癌有关。在布-加综合征中，肝静脉流出道梗阻导致阻塞和缺血，最终导致肝实质萎缩和肝纤维化［23-24］。

CT平扫可发现由布-加综合征引发的肝纤维化或肝硬化导致如肝裂增宽、肝叶比例失调等肝形态的改变，CT增强扫描可检测肝硬化结节形成、脾肿大、门静脉高压并侧支循环形成及门静脉内血栓形成等，研究报道运用CT增强来评价布-加综合征导致的早期肝纤维化较为少见，仅有少量研究关注严重的肝纤维化或早期肝硬化［25］。作者认为运用CT增强及灌注成像的方法进行布-加综合征导致的早期肝纤维化研究，仍有较大的临床意义及研究前景。

MRI显示布-加综合征肝淤血急性期时，肝脏中心区域继发性充血水肿，T1增强呈不规则信号增高。在亚急性期，T1加权成像（T1WI）呈低信号，T2加权成像（T2WI）稍高信号，T1、T2加权信号强度和增强信号增强的表现，被看作是病变由中央区域迁移朝向肝的周边。在急性和亚急性期，T1增强静脉期及延迟期3D-GRE屏气序列是显示肝静脉内血栓形成最直观的方法之一。在慢性期，显示肝静脉血栓可能变得不太明显，也可能会逐步出现肝内纤维化区域增强呈延迟强化，肝硬化再生结节显示出T1WI稍高信号和T2WI稍低信号，动脉期、静脉期增强图像呈明显强化［24］。最常见直接导致肝静脉栓子形成的恶性肿瘤是肝癌。T1增强及3D-GRE屏气序列也是显示门脉及静脉内癌栓最直观的方法，且单次激发T2WI图像显示肝静脉内的特征性信号增高，通常伴肝静脉的膨大。这些特征在亚急性到慢性期血栓中很难观察到［22］。此外，弥漫性浸润性肝癌，肝静脉及门静脉通常都会累及。浸润性肝癌肿瘤边缘T2信号升高形成明显分界，布-加综合征与之相反，由于肝脏病变区域血流淤积，导致T2信号升高弥漫性增高，不会产生明显分界［25］。

2.3充血性肝病由于右心功能衰竭，继发性中心静脉压持续升高，导致肝淤血，组织学上表现为肝脏肉豆蔻样的病理变化［26-27］。在慢性进展期的病例中，一些患者继续发展成为肝硬化［26］。

CT灌注成像进行充血性肝病肝淤血时肝内血流动力学研究，在反映肝脏微循环、组织供血和血流动力学等方面进行检测。有研究认为肝纤维化门静脉灌注的减少和肝动脉灌注的增加可以鉴别轻度纤维化和中度纤维化［28］。

在MRI中运用多期增强技术、多相位、多阶像成像对调查结果显示的肝充血患者进行检测，包括患者心脏扩大、肝静脉扩张、肝实质水肿等［29］。此外，动态增强中表现为细网状和粗线性特征性强化表现，其中静脉和延迟期图像显示病灶范围进展，与发展为肝纤维化等慢性肝病的不可逆性是一致的［27，29］。

2.4妊娠期毒血症在妊娠晚期产生未控制的高血压（hemolysis，elevated liverenzymesand low platelet，HELLP）综合征包括溶血性贫血、肝酶升高血清酶和低血小板等病理表现。这3种原因导致的肝损伤，包含有血小板异常、微血管闭塞、肝脏缺血性损伤及出血。病理学上，可发现在血窦中沉积的纤维蛋白，渗入皮下间隙形成混杂性出血，可沿门静脉血管蔓延聚积成小血池。更严重时，肝包膜下破裂出血，出血范围可以更广泛，或游离于腹膜腔隙内，其严重性出血往往危及生命［30-31］。MRI在相应肝脏水肿和出血病变区，T1WI和T2WI图像上可显示不规则高、低信号，3D-GRE序列出血灶内产生特征性高信号。CT及MRI动态增强及灌注成像可显示病灶区血流异常灌注，其特征性表现为造影剂缓慢汇集并积累，形成一定空间区域内液体填充，显示活动性出血及微量出血灶，MRI表现为不规则T1WI高信号和T2WI信号强度减低或信号混杂［32］。肝弥漫性病变的CT成像在HELLP综合征中已报道［33-34］，但是作者认为该疾病以年轻女性为患者群体［35-36］，MRI作为无辐射的检查方案，将拥有更加广阔的前景。

2.5原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）PSC是一种病因尚不明确，以胆管炎症和肝纤维化为其特征的疾病，其经常与炎性肠病，特别是溃疡性结肠炎相关［37］。磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）与内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在诊断PSC的良好价值及相关性已被广泛证实［37］。MRCP拥有很多潜在优势。MRCP的非侵入性，可以用来反复观察该疾病进展的过程，而在观察更外周、更小胆管方面，目前并没有可靠的依据来说明ERCP比MRCP更有优势。MRCP可用于鉴别该组病例中可能从治疗性ERCP中受益，其也可以诊断如早期胆管癌等附带病变。最常见的MRI表现为肝内胆管不规则的节段性狭窄与扩张，有时呈串珠状，且扩张段呈相对蔓延区域［37］。PSC的主要特点是肝内胆管狭窄而其狭窄层面以上胆管呈不相称性扩张。随着病情进展，狭窄段胆管的增加和末梢胆管的损毁，表现为修剪后盆栽的特殊外观。在重点分析肝内、外胆管壁增厚和CT及MRI动态增强特点等方面因素的同时，应警惕并提高对肝内恶性肿瘤发生的关注度。在PSC患者肝MRI图像通常表现为外周肝实质萎缩、中央片状区域信号强度异常和异常强化特点［38］。为避免患者明显存在的风险，通过MRI进行纵向评估十分必要，用于监控疾病进展，对可能发展成胆管癌患者进行筛选等［37］。对PSC患者行MRI检查，应包括全面的腹部检查，包括T2WI和增强前后对比、3D-GRE动态增强扫描。通常MRCP通过多种技术及信号采集，提供胆管形态的可视化，但不能用它来评价软组织、胆管壁、肝实质或肝脉管系统，然而对这些方面的全面评价，对PSC患者完整的评估是必不可少的。

2.6放射性纤维化对肝内疾病进行治疗剂量的放射线照射，暴露于辐射场中的肝脏，有发生肝脏放射性纤维化的潜在危险［39-40］。放射性损伤急性期与炎症和水肿有关，慢性损伤则发展为肝纤维化和肝硬化。放射性损伤急性期，在MRI上T2WI显示肝实质信号升高及T1WI信号减低。慢性期表现为T2WI信号略有升高，T2WI增强图像动脉期病灶区域信号增加，并在延迟期信号可能增高更加明显［41］。其原因可能是门静脉分支受到辐射损伤后导致纤维化、回缩及闭塞更为敏感，蔓延至肝动脉供血区域的肝组织，肝静脉也可能受到影响，在延迟期表现为钆对比剂在损伤区聚积。此外，钆对比剂可能在纤维化肝组织中的分布增加，以及纤维化间质组织对钆对比剂的摄取增多，这2个因素都将可能表现为延迟期图像中对比剂信号增高。

2.7结节病结节病的组织学特点为非干酪性上皮样肉芽肿在汇管区和汇管区周围的纤维化［42］。其偶尔涉及肝、脾和膈下淋巴结，一般变现为双侧肺门淋巴结肿大。CT 及MRI表现为肝脾肿大，或合并在CT平扫表现为等或高密度，增强呈中等或偏高的强化结节［43］。MRI上T1WI低信号和T2WI高信号结节，钆对比剂3D-GRE增强比周围肝实质强化程度高［44］。这种强度可以对应于组织学含丰富毛细血管的肉芽肿组织，可与脾实质来源的病变相鉴别，后者表现为T2WI图像较肉芽肿结节T2WI相对信号较低，而前者表现为T2WI相对较高的信号强度。

2.8血色病铁在肝脏内沉积通过2个基本机制通过正常的代谢螯合机制在肝细胞内积累或被Kupffer细胞吞噬。血清铁和转铁蛋白饱和度与铁过载程度不良呈相关性，这代表了网状内皮系统的一部分内摄取［45］。在血色病中，其缺陷似乎是由于不恰当的调节小肠对铁吸收增加和结合功能的增加，导致膳食铁含量不断增高，肝细胞内铁含量的不适当调控，导致铁总体积累过量［46］。原发性血色病首次因肝和心脏铁沉积升高而诊断，合并充血性心力衰竭，预后较差，预期寿命仅6个月［47］。临床上常用基因测试作靶向筛选的方法。在继发性血色病中，继发于外源性红细胞输血治疗后，导致发生红细胞及铁过量，合并红细胞或骨髓异常，如地中海贫血、肥大细胞增多症、骨髓纤维化患者。由于红细胞的新陈代谢，从横纹肌溶解所产生的肌红蛋白或与酒精性肝病相关所产生铁质沉着，这些多余内源性铁可以导致真性红细胞增多［46］。在继发性血色病中，铁积累的机制与原发性血色病不同，血红蛋白衍生和来源于垂死或异常网状内皮系统吸收摄取的铁导致红细胞增加，这导致铁沉积在肝血窦内Kupffer细胞中。同样，脾网状内皮系统吞噬异常的红细胞，积累大量的铁血色素。血色病的额外临床意义还包括，观察许多患者发展成肝硬化，约25%的患者会发展成肝癌。CT的灵敏度相对不足，因为CT检测肝脏铁的最小阈值是正常肝内铁含量的5倍以上。由于铁的顺磁特性，MRI检测肝铁浓度较为敏感。这将导致T2或T2*效应，单次激发T2图像、屏气T1加权多回波梯度回波图像的信号强度降低［47］。在实际运用中，使用多个定性多梯度回波序列，并根据情况调整参数的方法正越来越多地被采用，肝铁含量的定量具有一定准确性和可重复性［17，48］。利用T2*或T2WI或MRI波谱检测方法，还可提供组织内脂肪组织的并行测量。目前MRI、MRS能够无创的、定量的、纵向地评价肝脏含铁水平，能够检测血色病的治疗。

2.9肝豆状核变性其他沉积性疾病如肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传病，表现为肠道对“自由”铜的吸收增加，导致肝、脑、角膜中铜积累过量，达到毒性水平［49］。肝豆状核变性表现为过量摄取的铜堆积在门静脉周围区域并沿着肝窦走行分布，则可诱导炎性反应，可导致肝硬化［50］。由于铜在肝细胞内可与蛋白质结合，在含水的细胞质内保持均匀溶解的状态，因此，铜在MRI上并不表现为明显的顺磁性效应。诸如此类由其他原因导致的慢性肝疾病，可通过MRI及功能成像与糖原贮积性疾病及所有已知的常染色体隐性遗传疾病进行鉴别，识别的特点是负责代谢或分解糖原的酶缺失或不足，这些异常沉积型疾病及不同亚型涉及肝、肌肉组织、造血系统、心肌和肾脏；多种亚型具有潜在导致慢性肝病和肝细胞癌等恶性肿瘤的发生［51-52］。

3　小结

CT及MRI能够对弥漫性肝病的常见和重要原因进行诊断，对胆管受影响程度和肝血管病变进行全面评估，尤其MRI对于如肝脂肪变性等沉积性疾病拥有更高的敏感性和特异性，CT可以作为诊断该类疾病的有效补充手段。由于这些影像学检查方法的非侵入性及可重复性，有利于临床大样本、多中心信息的采集，有利于为临床诊断及疗效检测提供可靠依据。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.018

A

1009-5519（2016）10-1486-05

湖南省自然科学基金资助项目（14JJ2086）；湖南省普通高等学校教学改革研究项目（2011-202）；南华大学高等教育研究与改革项目（2012FS005）。

△，E-mail：lylyt2@163.com。

（2015-12-31）