“目视”之力——从福柯《临床医学的诞生》探析医患沟通中的注视行为

唐晓莉 廖 丹

“目视”之力
——从福柯《临床医学的诞生》探析医患沟通中的注视行为

唐晓莉 廖 丹

医患沟通是医学命题中的永恒话题，在当下的中国此问题又格外彰显。以往学者们多从责任、情感、言语和行为等伦理角度进行切入，笔者受福柯《临床医学的诞生》中“目视”启发，从视觉文化的角度，即医患间的目光交流行为来分析医患沟通中的权力问题。

《临床医学的诞生》;福柯;医患沟通;目视;权力

医患沟通的问题在时下中国已日趋恶化绝不是耸人听闻，在媒体铺天盖地的报道中病人叫苦，医生叫屈，一时难以分辨立场，体制政策等是否有问题我们不予置评，单从福柯理论体系中的知识、目视、权力等方面分析医患双方的处境。

1 《临床医学的诞生》与“目视”

“注视”在汉语解释里有两层意思，一为注意地看，另为犹重视、关注。与凝视近义。福柯《临床医学的诞生》中的“目视”关注医生对病人身体的注视，“医学凝视整合了视(觉)、触(觉)、听(觉)以及叩(觉)而具有多重感知结构，这种结构为科学探索提供了跨越种种障碍(特别是道德禁忌)进入身体那看不见的深层而揭示秘密的可能性——揭秘就是启真，秘密因被揭示被公开而存在，真理因被掩盖被私隐而存在——求知欲无疑也是一种消除障碍的力量。［1］”而本文中的注视行为发生在医患沟通的语境下，包含了医生对患者身体等状况的注视行为和医患沟通的交流行为。权力是福柯理论体系的核心。福柯认为知识是为权力服务的，权力来源于对知识的掌控，后者又服务于前者，而前者则鞭策、规训人类的肉体。《临床医学的诞生》本无分毫笔墨给予医患关系，但恰恰在其“目视”中隐含了今日临床医学医患关系状况之因。

《临床医学的诞生》是福柯1963年的作品。在该书的开篇，福柯写道:“它论述的是目视”［2］2，目录中的第七章名为“看与知”，第九章名为“可见的不可见物”，至于第八章的“解剖一些尸体”，作者认为是给目视保留了最后的、最具有决定性的权威。在这之前，没有人思考过临床医学跟目视的关系。作为一部医学史研究专著，福柯探讨了现代意义上的医学，即临床医学的诞生历史。在十八、十九世纪众多著名的临床医学家的著作和各种相关文献基础上，他从历史和批评的角度分析了医学实践的可能性和条件，描绘了医学科学从对传统医学理论的绝对相信转向对实证观察的依赖，从封闭式的治疗转向开放式的治疗。同时，福柯重新整合了临床实践诊断中诸如症候、症状、言语、病人、病体、环境等一系列因素和其相互关系，第一次完整呈现医学认识深刻改造的过程，而目视发挥了其非同寻常的重要性。

作者在前言部分进行了一个对比分析，是关于贝勒和波姆所分别代表的新旧两种关于神经系统病理学的描述，福柯认为“这种差异是根本性的，因为贝勒的每一个词句都具有质的精确性，把我们的目光引向一个具有稳定可见性的世界，而波姆的描述则缺乏任何感官知觉的基础，是用一种幻想的语言对我们说话。［2］7”由于临床中医生的目视，病人的身体向一种理性的语言敞开，从而获得一种“质的精确性”。作者进而说道:“临床经验很快就被接受，被当做是一种目视与一个面孔、或一种扫视与一个沉默的躯体之间简单的、不经过概念的对质;这是一种先于任何话语的、免除任何语言负担的接触，通过这种接触，两个活人‘陷入’一种常见的却又不对等的处境。［3］7”同时，为了给每个病人提供一个最适合他疾病和他本人情况的治疗方式，除了对病人躯体的目视，医生还将尽可能多的关于病人的信息汇集到一起形成档案，用一种观察星象和做实验的方法来对病人进行“观察”。

2 医患沟通问题何以存在

2.1 医学的过度专业化

进入现代社会，伴随着整个科技的进步，医学的发展可谓日新月异，更先进的设备、更多元的疗法、更高效的药物将人们的身体健康指数和生命长度大幅度提升。同时，医学也逐渐发展成为一门高度专业化，普通病患深知与己相关但又无法懂得的学科。不管是疾病的名字、学科归属还是化验单上的指标，甚至是药物的名称，还有医生的话语，对病人来说都有可能存在理解的困难。当然，这也并非是医学发展到今天的结果，早在几个世纪之前，医学就已初露常人难解之端倪。“菲瑟概括了医院诊断过程中病案文字书写方式的三大变化，即病人的叙述被理学检查的指标所取代，诊断的语言变得晦涩深奥，病人的体征表现被疾病起因的病理分析所替代。［4］”其中第二项即“医生采用复杂深奥的疾病分类学术语记录病情，以至于病人难以与医生沟通。［5］”即便到了老百姓文化水平已得到显著提升的二十一世纪，医学术语对于非医学专业的病患来说同样是晦涩深奥的。在反映医患关系的大型电视剧《心术》中，海清扮演的美小护有一次问吴秀波扮演的神经外科医生霍思邈什么是系带，对方反问她作为一个在医院工作这么多年的护士居然不知道什么是系带，语气颇感惊讶。在剧中这只是一个调情的桥段，但置身事外的观众更是不知系带为何物，虽然它就生长在我们的身体中，而且诸如这样我们不知道的身体组织和器官更不知道还有多少。毋庸置疑，是医学将我们的身体科学化，同时又陌生化。

2.2 医学知识与权力

“权力就是统治，它能做的一切就是禁止，它能要求的一切就是顺从。权力，从根本上说就是压抑;压抑，从根本上说，就是法律的强迫接受;法律，从根本上说，就是要服从。”这种权力观根源于历史上的君主制。在君主制、以医学史的角度视之，“医院的兴起使整个医疗行业发生了重大改观。法国大革命后巴黎医院的改革，形成了新的医院医学，理学检查和病理解剖在医疗中占据中心地位，床边医学时期十分注重的病人自述和生活史，不再是诊断和解释疾病发生原因的重要依据。理学检查可以发现病因，病理解剖可以证实身体组织的病变。过去整体而又具有个性的‘病人’，到了医院医学阶段已经化约为各个器官与组织。再到19世纪实验室在德国兴起，疾病的诊断解释更是化约为细胞和生化反应的微观层次，病人的自述和治疗想法在就诊过程中已完全无足轻重，病人的地位进一步显著下降，医生完全掌握了医疗的话语权和处置权。朱森称这种变化为‘病人的消失’。［3］4”

一切知识在表面看来是专业化、科学化，背后站立的却是权力的门吏，它阻止无知识装备的人的进入。医学知识当然也是这样，而且更让人感到门第森严，因为它与所有人都息息相关，而自身又成长太快。而权力是最能让个体膨胀的东西。今天，不少患者抱怨医生态度强势、冷漠，除却医生每天需要应付的病患数太多导致的机械和疲惫以外，最大的原因可能就是医学知识所支撑的权力。“在成为一种知识以前，临床经验是人类与自身的一种普遍关系:那是医学的极乐时代。当人类懂得书写和秘密以后，衰败就开始了，即这种知识被一个特权集团所瓜分，目视与言说之间那种既无障碍又无限制的直接关系也瓦解了:人们所理解的东西一旦经由知识秘传方式来传递，就再也不能交流给别人，也颠倒了实践用途。［2］59-60”

3 医患沟通中目视的异化

有研究表明，“非技术因素也已经成为影响病人满意度的主要原因”［6］。目视在临床医学中的运用打破了传统医学的经验教条主义和僵化的理论传统，使医学敞开在一片目光的通明之中，这是福柯《临床医学的诞生》的主要命题。随着现代医学的发展，使疾病可见变得越来越重要，也越来越普遍，无数先进的仪器通过各种管道和介质进入到人的身体，混沌的器官和隐藏的病灶变得清晰可见。与目视相关的言说也实现了理想的境界，在机器探测的刹那，症状诊断结果就以严谨近乎刻板的语言表述出来，呈现给医生和患者了。既然机器可以自动完成目视，人类的目光就越来越少地投射到患者的身上和期待中。

医患沟通中有几种眼神:对视、俯视 无视。对视是交流双方眼神的互动，它代表着面对和接受、询问和解答的对应关系。对视看似是一种平等的视觉联系，但在一定的权力体制或者说权力空间中，却异化为规训与惩罚、施与与接受的关系，福柯笔下的监狱、学校和医院莫不如此。

3.1 俯视

在分析临床医学的目视运动时，福柯经常提到“居高临下”这个词，伴随的还有集权化、判决、分配和宣布等等，可以说，这样的目视乃是一种俯视。作为医患沟通中常见的注视态势，俯视不仅仅指空间层面上的，更是心理层面的。当病人坐在医生面前的时候，他需要向医生敞开他尽可能多的身体的细节，还包括生活细节甚至是秘密，这是治疗所需，此时医生扮演的就是一个近乎全知的角色。福柯说，“临床医学在观察中发现的特权远远超过了观察的传统威望，而且在性质上也迥然不同。这些特权同时属于两种目视:一种是先于一切干预、忠实于直接事物的纯粹目视，在捕捉直接事物时毫不加以修改;另一种目视是用一整套逻辑铠甲装备起来的，从一开始就祛除了毫无准备的经验主义的那种纯真性。［2］118”所以，福柯所谓的临床医学的目视已与希波克拉底的观察相异，前者具有分析功能，依靠知识的逻辑进行运作，唯有如此，症状才会吐露真相。在这样的知识武装起来的权力面前，病人只能是被查看和俯视的对象。“医生不再仅仅是医生，也担当起了裁判者的角色;医生不仅实施治疗，而且进行救助，进行监督。病人则受到两种监控:医学监控与社会监控，也即医学凝视与社会凝视。这意味着人既是知识人又是权力人。［7］”

3.2 机器注视或无视

而随着现代医学高端设备的介入，包括对病人的检查、行为实施和监控等，机器注视已逐渐占据目视越来越多的位置。以当今一个常规病人求医过程为例:医生在最初的问诊时，医生和病人之间横着一方电脑屏幕，不是出于目测、动手检查之需要，医生和患者的眼神交流极少;医患之间的问答在键盘的滴答声中进行。一方面医生面对的病患多，匀给每位患者的时间有限，需要尽快并尽可能全面、专业地记录病人情况;另一方面，由于有后续的机器检查做支撑，医生似乎不用将目光在病人身上逗留太久。之后的仪器检查，病人与机器相处的时间更久、检查更全面、结果更准确。机器之眼可以延伸人的视野范围，深入人体之混沌无序内部，发现隐藏的隐患并加以解决。又比如微创手术，微创手术以降低病人生理心理痛苦为宗旨，比传统手术更精准和人性化，也被推广到越来越多的手术中去。在微创手术中，医生通过可视化内窥镜系统进行操作，眼睛所看到的是机器呈现出来的人体内部影像，几乎不直接关注人体，与病患身体是间接接触关系。在此操作台上，人的身体更多地具有被物化的形式特征。

“病人的身体、疾病的个体性在分类医学中被视为负面现象，因为它们对疾病的种类、本质构成遮蔽。医生在观察病人时，要尽量排除病人个体所造成的干扰，以辨识出那个纯粹的疾病种类。总之，那张超验的疾病分类图表既是疾病的起源，又是疾病的最终结果:‘它从根本上使一种理性而确定的医学知识成为可能，而医学知识必须不断地穿越避开人们视线的东西而逼近它。’［8］”我们必须要正视的一个事实是，从分类医学到临床医学，医学虽然在维护健康和治愈疾病上取得了相当的进展，但医学所先天携带的权力优势一直没有弱化，在今天甚至张扬得更厉害。如何让目视覆上柔和的人性之光，缩短俯视的距离，不再使医患沟通一直成为热门话题——也许是临床医学在今后要实现的蜕变之路。

［1］于奇智.凝视之爱:福柯医学历史哲学论稿［M］.北京:中央编译出版社，2002:85.

［2］米歇尔·福柯.临床医学的诞生［M］.刘北成，译.南京:译林出版社，2011.

［3］陈 勇.从病人话语到医生话语——英国近代医患关系的历史考察［J］.史学集刊，2010(6):3-9.

［4］陈 勇.病人话语权消失的历史审视［EB/OL］.［2012-03-28］.http://www.she-zhang.com/Web/Article/Show.aspx?id=544.

［5］德赖弗斯P.拉比诺.超越结构主义与解释学［M］.张建超，张静，译.北京:光明日报出版社，1992:172.

［6］吴 君，聂志强.广州市某综合医院住院病人满意度调查［J］.现代医院，2014(11):123.

［7］庞宝鑫.后现代视野下的医学与医患关系［J］.淮阴师范学院学报，2012(3):317.

［8］索良柱.福柯:从权力的囚徒到生存美学的解救［D］.上海:复旦大学，2009:54.

"Visual"power——Analysis of the Staring Behavior in Doctor-patient Communication from Foucault's Birth of Clinical Medicine

TANG Xiaoli，LIAO Dan

As one of the hottest topics in medical science，physician-patient communication attracts more attention than ever in China.Scholars always analyze this phenomenon from the perspectives on responsibility，feeling，speech communication and action.Inspired by the regard in Foucault's Naissance de la Clinique，this thesis discusses the problem of power of physician-patient communication from the point of vision culture.

Naissance de la Clinique;Foucault;Physician-Patient Communication;Regard;Power

The Third Military Medical University，Chongqing400038，China

R-055

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.038

重庆市社科联基金(编号:2015PY44);第三军医大学人文社科基金(编号:2013XRW08)

唐晓莉 廖 丹:第三军医大学 重庆 400038