李玉贤主任医师应用辛开苦降法治疗慢性萎缩性胃炎经验

杨舒淳，吴　芳，李　龑，王艺颖指导：李玉贤昌吉州中医医院，新疆 昌吉 8300；湖南中医药大学针灸推拿学院

李玉贤主任医师应用辛开苦降法治疗慢性萎缩性胃炎经验

杨舒淳1，吴芳1，李龑1，王艺颖2指导：李玉贤
1昌吉州中医医院，新疆 昌吉 831100；2湖南中医药大学针灸推拿学院

李玉贤主任医师认为慢性萎缩性胃炎其病机以中焦寒热错杂，气机升降失和为主，兼有虚、瘀、痰、毒等病理因素，治疗遵辛开苦降之法，根据兼夹症辅以健脾益气、化瘀通络、消痰泄浊、解毒散结等法，且以仲景“黄连汤”为主方化裁而成“和胃汤”应用于临床疗效确切。

慢性萎缩性胃炎；寒热错杂证；辛开苦降法；李玉贤

慢性萎缩性胃炎(CAG)临床表现以胃痛、痞满、纳呆等症状为主，属中医“胃脘痛”或“胃痞”等范畴。病情严重时常法治疗效果欠佳，类似《素问·生气通天论篇》“病久则传化，上下不并。”［1］的描述，可见其疑难之一斑。因为本病缺乏特异性症状与体征，主要靠胃镜及病理组织学检查确诊，因此临床不易及时发现，目前尚无根治之法，中医药防治该病有一定疗效。李玉贤主任医师为国家第五批老中医药专家，国家中医师带徒博士研究生导师。经过四十余年临床潜心研究，认为CAG病因病机以中焦寒热错杂，气机升降失常为主，兼有虚、瘀、痰、毒等因素。因此，治疗以仲景辛开苦降为大法，伴见他证者兼用健脾益气、化瘀通络、消痰泄浊、解毒散结等法。受喻嘉言“进退黄连汤方论”［2］启发，以仲景“黄连汤”［3］为主方化裁，而成自拟“和胃汤”，并随兼症加减使用效如桴鼓。

1　病因病机

1.1寒热错杂，气机升降失常 《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀。”李玉贤主任医师认为此条文经典概况了脾胃肠病寒热错杂证的病机和临床表现，是《黄帝内经》中关于脾胃气机升降失常之雏形的立论依据。CAG由胃病演变而来，故二者的寒热错杂证的病因病机和临床表现相类似。其一，胃腑浊阴不降，内郁化热；肠腑因脾虚肠寒，无以温化，水谷不化精微，脾胃气机升降通道受阻，出现清气不升，浊气不降之逆乱，产生痞胀和清浊混杂下泄，此属上热下寒之症；其二，胃腑寒甚，浊阴凝滞不降阻于中焦；肠腑热甚，肠蠕动加速，泌别清浊之令不行，形成热结下利，此属上寒下热之症。李玉贤主任医师还认为北方四季温差较大，夏季居民贪凉饮冷以避暑，冬季饮食辛辣味厚以御寒。贪凉饮冷使胃寒而伤及中阳，辛辣味厚使胃肠郁热，并耗伤胃肠津液，寒热交互作用易使脾胃肠寒热错杂而同病。CAG的发生与长期饮食失调、寒温失宜导致的脾胃肠同病等关系最为密切，北方地区CAG发病应以寒热错杂型为多。

1.2阳明热化，损伤胃肠津液 《素问·阳明脉解篇》曰：“阳明主肉，其脉气血盛，邪客之则热。”受其影响，李玉贤主任医师提出：一则胃受邪水谷郁而易化热，甚者胃中津液受损。二则胃病及脾，湿困脾胃，产生湿热互结证。此与CAG的病机和临床表现基本吻合。水谷、湿邪相杂郁而化热，阻碍中焦气机，出现痞满。胃热津伤，无以自养，故胃中嘈杂；胃热下移，肠燥液损，不能自润，则大便干燥。

1.3脾病及胃，胃络失荣致萎 《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。“据此认为CAG由慢性浅表性胃炎长期演变发展而来，脾胃互为表里，病久则由表及里，相互影响，出现清浊升降失调，水谷不化精微使脉道无以充养，不仅四肢痿痹不用，而且自身胃络营养不足而自萎不用，形成胃内黏膜萎缩改变，CAG应属萎症范畴，亦可称为“胃萎”。据此，提出CAG病位在胃，病本在脾。

1.4痰瘀互结，久生浊毒诸症胃病浊阴不降，影响脾之运化，出现水湿停滞，聚湿生痰，产生痰湿内停胃脘。病久痰瘀互结，产生络脉病变。受叶天士“久病入络学说”［4］影响，李玉贤主任医师认为CAG在胃镜下胃黏膜局部或广泛萎缩，络脉瘀曲显露，应属络脉瘀阻之象，络瘀不通产生的代谢产物蓄积，导致浊毒内生，进一步损害胃黏膜，而发生胃黏膜的肠上皮化生、异常增生、癌变等现象，此乃痰瘀、浊毒交互作用之果。

2　CAG治法治则

2.1辛开苦降，以和胃气 《素问·至真要大论篇》曰：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”《素问·生气通天论篇》曰：“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。味过于辛，筋脉沮，精神乃央。”提示苦寒药能燥湿健脾助运化，降泄浊阴助推胃肠传化；辛味药能润能散，润能柔筋养血复脉，散能输布精微，升发脾阳，以养精神。辛苦两法合用兼养脾胃，升发脾阳，降浊和胃，是调和上下气机和阴阳之正法。2条文实为脾胃病用辛开苦降法治疗寒热错杂之明证，也为寒热错杂型CAG的治疗提供了思路。

2.2健脾益气，消积和胃清代叶桂《临证指南医案·脾胃》曰：“脾气升则健，胃气降则和。”［4］受其启发，在治疗CAG时注重益气健脾药的使用，助脾气升发。痞满甚者加用辛苦两性之品行气消积，助胃气和降。

2.3消痰泄浊，以开胃气脾虚生痰，阻于胃络，则瘀毒易生，且不利于药效发挥和胃之消化。用健脾化痰之品，助脾运化。痰浊甚者亦用辛苦两性之品，行气燥湿、消痰泄浊，使瘀毒无以由生，并有利于胃之消化功能恢复，此法实为健脾开胃之变法。

2.4化瘀通络，解毒散结针对CAG络瘀毒凝现象，选用化瘀通络，行气化滞，解毒散结之品，使胃络通畅，瘀滞、浊毒得消，胃津自济，以促进胃黏膜修复。

2.5养胃生津，通降自和据叶天士：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”之理［4］。针对阳明受邪易热化，损伤胃阴之推论，在治疗CAG中注重顾护胃阴，以甘凉或甘寒濡润之品，养胃生津，使胃中津液来复通降自合。

2.6中西合参，随证加减在CAG诊治中主张中西合参，很多辅助检查手段和微观检查方法，可以指导对因治疗，并随兼症不同，寒热之偏盛予以加减。

3　选方用药

李玉贤主任医师认为寒热错杂型CAG与黄连汤主治病机、病症基本吻合，《伤寒论》［3］黄连汤：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕者，黄连汤主之。”本方系半夏泻心汤减黄芩加桂枝倍黄连而成。半夏泻心汤所主热寒错杂证，以心下痞满、但满不痛为主症，病机为胆热犯胃所致脘腹热寒错杂，方中重用黄芩，黄连仅用1两，二药相配，重在清胆和胃，以泄浊阴；黄连汤中黄连用量倍增，取其苦寒泄热，直折胃中邪热，以泄浊阴；半夏辛温，燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，与黄连配伍，苦寒泄热，辛燥化痰，降逆和胃之功增；干姜辛热，温中散寒，回阳通脉，燥湿消痰。浊阴之邪非温不化，非苦不降。干姜与黄连配伍，辛开苦降，化浊降浊之力增；半夏配干姜燥湿消痰助脾运化，温中散寒，振奋脾阳，二药相合助脾气升发清阳。上述三药合用药性相互制约、相互调和，辛开以助脾升清，苦降以和胃泄浊，成为辛开苦降的经典配伍组合。

CAG患者个体差异较大，临床寒热错杂之偏甚，或上下有所不同。喻嘉言《医门法律》进退黄连汤方论［2］：无论上热下寒，下寒上热，黄连汤皆可用之。受其启发，李玉贤主任医师认为“黄连汤”辛开苦降的作用，对CAG的寒热错杂症无论上下均适用。相关文献报道［5-7］用黄连汤加减等治疗慢性萎缩性胃炎，通过胃镜等实验室指标评价疗效显著；王付等［8］通过动物实验提示加味黄连汤具有改善胃黏膜营养，增强胃黏膜微循环，促进胃黏膜血流量，促进黏膜上皮细胞再生和修复。李玉贤主任医师发现以黄连汤为主方化裁，治疗寒热错杂型CAG疗效确切，且将化裁后的经验方命名为“和胃汤”。

和胃汤组成：清半夏、干姜、黄连、党参、黄芪、葛根、茯苓、白花蛇舌草、莪术、三棱、厚朴、草豆蔻、炒麦芽、炙甘草、大枣。功用：和胃降逆、健脾益气、解毒生肌。用法：1剂/d，水煎450mL，分早中晚3次温服。方解：方中半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；黄连清热燥湿以泄浊阴；干姜温中散寒；燥湿消痰以和胃气。半夏配干姜燥湿消痰，助脾升清，振奋脾阳；黄连得半夏、干姜之助，化痰泄浊，降逆和胃之力增，3药合用药性相互制约、相互调和，辛开苦降，升清降浊共为君；党参补中益气，生津养血；黄芪补气扶正，托毒生肌促胃黏膜修复；葛根生津解热，升发清阳，助脾胃清阳之气上行；茯苓健脾渗湿，助脾气运化，4药合用共为臣，助君药益气健脾以升清，生津和胃以助通降。另外葛根生津，还可制约诸辛散、芳香类药物的偏燥之性；白花蛇舌草清热解毒、抗菌、抗癌、消肿止痛；三棱、莪术行气、化瘀、消积，开胃消食；厚朴、草豆蔻芳香悦脾，温中行气，燥湿消积，5药共为佐助之用；炙甘草调和诸药药性，大枣甘温益气，炒麦芽开胃消食，促进诸药吸收，3药共为使药之用。全方以辛开苦降，恢复脾胃升清降浊功能为大法，兼健脾益气以助正气恢复，生津以养胃阴，使津液来复通降自合；化瘀解毒，托毒生肌则有助于去瘀生新，促进胃黏膜修复。随症加减：伴胃胀甚者，先分虚实。实者加枳实、木香、焦三仙等；虚者加白术、炒苍术等。伴嗳气者加旋覆花、代赭石。伴反酸烧心者，加煅瓦楞子、吴茱萸、焦栀子。兼胃痛甚者加丹参饮、延胡索等。伴纳谷不馨者加甘松等。口舌生疮，发于齿龈者用生地黄配川牛膝；发于舌两侧者用石膏配防风、藿香；发于舌尖者加木通配淡竹叶；发于舌面者用砂仁配黄柏、人中黄等。大便干结，属实热内积者加小承气汤；属肠燥津枯者加火麻仁、肉苁蓉。大便溏泄者加薏苡仁、炒苍术等。李玉贤主任医师认为，在治疗CAG时还应结合实验室检查结果，随实验室指标加减，如借助胃镜和病理组织学检查，可以为疾病准确定位和定性；血清学指标胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ、胃泌素-17既有助于判断胃内消化腺的分泌功能，又能间接判断疾病的准确位置和病情轻重等。李玉贤主任医师善用微观指标指导专科用药：幽门螺杆菌检测阳性者加连翘、蒲公英，厚朴加重用量。伴肠上皮化生、异型增生者加猫爪草、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎等增强化瘀解毒散结之力。胃黏膜糜烂伴出血点者加白及、地榆、马勃促进止血生肌。镜下胃内消化液多而色不清亮者，乃脾虚湿困，痰饮内停之象，加浙贝母、白术、炒枳实等以健脾燥湿，化痰降浊；消化液中有未排空食物残渣者加枳实、炒苍术、焦四仙等行气消积。胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ、胃泌素-17分泌不足加用沙参、石斛等养胃阴之品。

4　临证验案

案1患者胡某，男，42岁，病史：胃脘隐痛、痞满、纳呆反复发作3年，加重伴口腔多发溃疡1周，舌质暗红，苔白腻而浊，脉滑数。胃镜及病理学检查显示：慢性萎缩性胃炎。辨证属寒热错杂，胃热偏甚，兼络瘀毒凝。遵急则治其标的原则，以和胃汤为主方，用泻黄散等合方化裁，清半夏12 g，干姜9 g，黄连9 g，党参15 g，茯苓15 g，莪术9 g，厚朴15 g，草豆蔻15 g，煅瓦楞子30 g，防风15 g，石膏30 g，藿香9 g，炙甘草9 g，大枣3枚、炒麦芽30 g。二诊：患者胃痛、胀满显著减轻，纳增，口疮基本愈合，大便溏，苔腻浊未化。原方减防风、石膏、藿香，加杏仁12 g、薏苡仁30 g，继服7剂。三诊：患者胃痛、胃胀偶作，纳可，口疮未发，大便成形，腻浊苔渐消，前方减杏仁、薏苡仁。加黄芪30 g、三棱9 g、陈皮6 g。经上方加减治疗3月后，患者临床症状消失，胃镜检查胃黏膜恢复正常。

按患者就诊初期寒热错杂伴络瘀毒凝，并因湿热郁滞，脾胃伏火循经上蒸口腔诱发口疮。故和胃汤化裁以健脾消胀，和胃降逆，化瘀解毒。兼以石膏清泄脾胃伏火；防风升散脾胃热郁，取其“火郁发之”之用；藿香行散化浊，以散脾胃湿郁，兼制约石膏偏性。3药相合，寒温并用，清散相合，速去脾胃伏火，使口疮向愈。其后仍以和胃汤化裁，托毒生肌等法并用，加减出入，使病逐渐痊愈。

案2患者邢某，男，59岁，病史：患者胃脘嘈杂反复发作5年，加重伴纳差、消瘦、脘腹胀痛、便溏1月余，舌质淡红，苔白，边有齿痕，脉弦细。胃镜及病理学检查显示：慢性萎缩性胃炎伴肠化、异型增生，胃内消化液多而色不清亮。辨证属寒热错杂证，脾虚肠寒气机郁滞为主，兼痰瘀浊毒互结。以和胃汤化裁：清半夏12 g，炮姜9 g，黄连9 g，党参15 g，草豆蔻15 g，白花蛇舌草30 g，厚朴15 g，茯苓15g，炒苍术12g，薏苡仁30 g，醋延胡索15 g，炙甘草9 g，大枣3枚、炒麦芽30 g。二诊：患者脘腹痛、嘈杂显著减轻，纳增，大便成形。原方减炒苍术、茯苓；加桂枝9 g、炒白芍18 g、黄芪30 g。继服7剂。三诊：患者脘腹痛、嘈杂向愈，纳可，大便正常，前方减桂枝、炒白芍、醋延胡索、猫爪草；加莪术9 g、三棱9 g、葛根30 g等继服。经上方加减治疗6月后，患者临床症状消失，胃镜检查胃黏膜恢复正常。

按患者初诊以寒热错杂，脾虚肠寒气机郁滞为主，兼痰瘀浊毒互结。故用温中健脾，缓急止痛之品加减，以和胃汤为主方化裁，急则治其标，后以健脾益气，和胃降逆，化瘀解毒等法并用加减使病获痊愈。

总之，在CAG慢性演变过程中，受内外环境影响，病症常虚实互见，除寒热错杂证外，还会出现其他各种复杂病证，临证应审因求机，辨证论治。但对以中焦气机升降失常，脾胃寒热错杂为主因，症见胃痛、胃胀、纳呆者，以辛开苦降为大法，将恢复中焦气机升降，助脾运化升清，助胃通降调和作为关键，此法也体现了《黄帝内经》“以通为补”思想。据此在CAG治疗中调和脾胃升降是治疗的关键。

［1］ 佚名.黄帝内经·素问［M］.北京：人民卫生出版社，2012：12-353.

［2］ 陈熠，招萼华，郑雪君，等.喻嘉言医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2005：319-320.

［3］ 刘建平，刘仲喜，李大钧，等.伤寒杂病论——中医经典通释［M］.河北：河北科学技术出版社：1993：93.

［4］ 黄英志，李继明，陈钢，等.叶天士医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2005：87、601-603.

［5］ 周自祥.黄连汤加味治疗慢性萎缩性胃炎53例［J］.广西中医学院学报，2009，12（3）：14-15.

［6］ 张文仙.黄连汤加味治疗慢性萎缩性胃炎97例［J］.国医论坛，2005，20（6）：7.

［7］ 杨光成.黄连汤治疗慢性萎缩性胃炎54例［J］.福建中医药，2007，38（3）：35-36.

［8］ 王付，尚炽昌，梁华龙，等.加味黄连汤对大鼠实验性胃黏膜损伤的影响及病理组织学改变［J］.中国中医药信息杂志，2000，7（3）：34-35.

ChiefPhysician Li Yuxian′s Experienceof Applying Acrid Opening and Bitter Downbearing Method to Chronic Atrophic Gastritis

YANG Shuchun1，WU FANG1，LIYan1，WANG Yiying1Director:LIYuxian 1 ChangjiHui Autonomous Prefecture TCM Hospital，Changji831100，China；2 School of Acupuncture and Massage of Hunan University of Chinese Medicine

Chief physician Li Yuxian thought that the pathogenesisof chronic atrophic gastritis（CAG）was interm ingled cold and heatpattern in them iddle energizer and Qi disordermainly，complicated w ith deficiency，stagnation，phlegm，toxin and others，the therapy should follow acrid opening and bitter downbearingmethod，assisting w ith the methods of invigorating spleen and Qi，elim inating stagnation and dredging the collaterals，elim inating phlegm and the turbidity，detoxifying and elim inating themass and others，HeWei Tang，which varied from Zhang Zhongjing′s HuangLian Tang，could obtain definite effects in clinicalapplication.

chronic atrophic gastritis；intermingled cold and heatpattern；acrid opening and bitterdownbearingmethod；LIYuxian

R259

A

1004-6852（2016）07-0045-04

2015-03-23

杨舒淳（1966—），女，在读博士研究生（师承），副主任医师，国家第五批老中医专家学术继承人。研究方向：脾胃病的中医诊治。