NEJM：局限性前列腺癌患者接受哪种治疗方法更好？

郭 鹏 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科,陕西西安 710061)



NEJM：局限性前列腺癌患者接受哪种治疗方法更好？

郭 鹏 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科,陕西西安 710061)

前列腺癌；主动监测；前列腺癌根治术；外照射放疗；前列腺特异抗原(PSA)

英国牛津大学的研究人员比较了主动监测、前列腺癌根治术与外照射放疗方法治疗局限性前列腺癌的临床效果，发现平均随访10年后，3组患者的死亡率没有明显差异，而手术与放疗组的疾病进展与转移的发生率明显低于主动监测组。这些发现对于评估局限性前列腺癌治疗方法有重要意义，最近发表在《新英格兰医学杂志》(HAMDY FC, DONOVAN JL, LANE A, et al.10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1606220)上。

目前，通过前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)检测的前列腺癌的治疗效果仍然不确定。预计美国在2016年有180 890例患者被诊断为前列腺癌，而26 120例死于该疾病。PSA筛查的扩散导致前列腺癌的诊断与治疗急剧增加；但很多人并未从后续干预中受益，因为前列腺癌诊断时可能是静止，也可能是扩散的；很多前列腺癌进展很慢，并不威胁患者生命。另外，对前列腺癌的干预可能对患者的性能力、排尿或肠功能有副作用。两个治疗临床试验已评估了治疗的有效性，但他们没有比较最常用的几种治疗方法：手术、放疗和监视或监测。

研究人员比较了主动监测、前列腺癌根治术以及外照射放疗用于治疗临床局限性前列腺癌的治疗效果。在1999～2009年，共有82 429例50～69岁的男性接受了PSA测试;2 664例参与者被诊断为局限性前列腺癌，其中1 643例参与了试验，随机化主动监测与放疗者均为545例，外科手术者553例。主要成果是平均随访10年时的前列腺癌死亡率。次要终点包括疾病进展、转移、全因死亡的发生率。

共有17例前列腺特异性死亡：主动监测组8例(每1 000人年1.5例死亡;95%CI=0.7～3.0)，手术组5例(每1 000人年0.9例死亡;95%CI=0.4～2.2)，放疗组4例(每1 000人年0.7例死亡;95%CI=0.3～2.0);各组间的差异不显著(P=0.48)。此外，各组的全因死亡人数无显著差异(共有169例死亡;3组间比较，P=0.87)。与手术组(13例，每1 000人年2.4例事件;95%CI=1.4～4.2)或放疗组(16例，每1000人年3.0例事件;95%CI=1.9～4.9)相比，在主动监测组中有更多的患者发生转移(33例；每1 000人年6.3例事件;95%CI=4.5～8.8)(P=0.004)。主动监测组的疾病进展率(112例;每1 000人年22.9例；95%CI=19.0～27.5)比手术组(46例；每1 000人年8.9例;95%CI=6.7～11.9)或放疗组(46例；每1 000人年9.0例；95%CI=6.7～12.0)的疾病进展率高(P<0.001)。

在平均随访10年时，不管怎样治疗，前列腺癌特异性死亡率都较低。与主动监测相比，手术和放疗都会降低疾病进展的发生率，表明这两种治疗的有效性，但这种有效性并未转化为最有意义的结果——疾病特异死亡率与全因死亡率。因此，本临床试验还需随访更长时间。另外，大部分被随机分组到主动监测组的患者(88%)接受分组，但有1/4的患者在分组后3年内进行前列腺癌根治术，而在10年内则有超过一半的患者进行根治术。

点评：根据PSA筛查结果诊断前列腺癌的标准，目前临床上虽有争议，但已基本达成共识；而对于局限性前列腺癌的治疗方法，包括本研究在内的多个临床试验，都未发现手术治疗对患者生存率的改善，表明目前基于PSA的前列腺癌诊断可能存在一定程度的过度治疗，尚需更好的指标来判断哪些患者能从手术或放疗中受益。

(编辑 何宏灵)

2016-10-20

郭鹏(1976-)，男(汉族)，博士学位，教授，研究方向为泌尿系肿瘤、基础与临床.E-mail：guopeng661@mail.xjtu.edu.cn

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.017

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