肾动脉瘤治疗进展

王志向，王林辉

(1.第二军医大学附属长征医院泌尿外科，上海 200003;2.解放军第458医院泌尿外科，广东广州 510602)



·综 述·

肾动脉瘤治疗进展

王志向1,2，王林辉1

(1.第二军医大学附属长征医院泌尿外科，上海 200003;2.解放军第458医院泌尿外科，广东广州 510602)

肾动脉瘤是一种临床上少见的肾动脉疾病。随着手术技术的进步和大量随访研究的开展，肾动脉瘤治疗方法和治疗理念在最近几年发生了较大的变化。本文总结归纳了目前国内外关于肾动脉瘤的手术治疗及介入的文献报道，指出了肾动脉瘤在手术治疗及介入方面研究的主要变化点，讨论了肾动脉瘤的类型、发病机理、手术影响因素，在此基础上，对肾动脉瘤的治疗研究前景进行了展望。

肾动脉瘤；手术治疗；腹腔镜手术

随着影像学技术的进步及B超、CT(computeried tomography)等检查手段的普及，肾动脉瘤的检出率逐年增加，但近年随着国内外外科微创技术的进步以及肾动脉瘤多项大规模临床随访试验的结束，大家对肾动脉瘤的手术治疗适应证、手术方案选择等有了进一步的认识。本文综合国际上肾动脉瘤的相关研究，对其诊治现状、相关进展等问题进行综述。

1 肾动脉瘤概述

肾动脉瘤是动脉壁局部薄弱后所形成的永久性异常扩张。动脉粥样硬化、创伤、感染、梅毒及先天性病变等是引起动脉瘤的主要因素。在上述因素作用下，日积月累，动脉管壁日益薄弱，血流压力作用于管壁使其外凸而形成动脉瘤。目前研究表明：动脉瘤最大相关因素是动脉粥样硬化，其余依次是创伤、遗传因素、梅毒感染、纤维发育不良等。肾动脉瘤曾经有许多种分型的方法，目前被学者所推崇的是RUNDBACK等[1]提出的分型：1型是起源于肾动脉或其分支的囊状动脉瘤；2型是肾动脉主干的梭形动脉瘤；3型是肾实质内型动脉瘤。此分型对治疗方案选择有指导意义。

2 临床表现

肾动脉瘤是一种非常少见的疾病，它属于动脉瘤的一种，其发病率很低。由于影像学的发展，肾动脉瘤的检出率明显提高。在普通人群，肾动脉瘤的发病率大约为0.01%～0.09%，在血管造影检查的人群中，肾动脉瘤的发病率约为0.3%～2.5%。

小的肾动脉瘤患者通常无特殊不适，常在患者体检行CT检查时被发现。肾动脉瘤患者大约有75%伴有高血压，而且在数年内保持持续的高血压状态。除了高血压症状以外患者还可表现为肾功能减退、血尿、肾盂积水、腰、腹痛等。尤其是肾内动脉瘤患者血尿较为明显。

腹部平片检查很难发现肾动脉瘤，只有肾动脉瘤伴有钙化时才能在腹部平片检测中发现，此时可见肾动脉部位有“蛋壳样”钙化影。肾动脉瘤临床检查主要依靠B超、CT和血管造影检查。这些检查可以清楚显示动脉瘤体的位置以及与肾脏的关系。血管造影检查对血流动力学的直观表现也有独到的效果，可同时鉴别其他血管疾病：如合并动静脉瘘等。这对手术中处理瘤体、预防出血极有帮助。

3 手术适应证

3.1 手术适应证的选择 肾动脉瘤直径常为1.5～3.0 cm，但国外也有25 cm的巨大肾动脉瘤的报道[2-3]。由于肾动脉瘤扭转及压迫肾动脉导致肾灌注量不足，引起继发性肾性高血压。目前研究认为任何直径>2 cm的肾动脉瘤都有较高的破裂的危险性，直径>4 cm的肾动脉瘤更是非常容易破裂。如果肾动脉瘤破裂，患者的预后将很差。大约有10%的死亡率，而且肾切除的可能性也很大。目前肾动脉瘤手术主要为了防止肾动脉瘤破裂或者治疗肾动脉瘤导致的继发性高血压。1960年IPPOLITO等报道了169例无钙化的肾动脉瘤中24例出现了破裂。1968年CERNY发表的文章认为：30%的肾内型肾动脉瘤最终都会破裂。对于无症状的肾动脉瘤患者，临床上行手术治疗主要是防止肾动脉瘤的破裂。一般认为直径>2 cm的肾动脉瘤，且合并腰痛、血尿、肾血管性高血压者需要进一步手术治疗[4]。但最近多项研究结果表明：自然病程中，肾动脉瘤通常生长缓慢，生长速度约0.06～0.6 mm/年[5-6]。多个大样本随访研究发现肾动脉瘤自发破裂的的几率很低[4-6]。多位学者认为目前肾动脉瘤的手术过于偏激，很多患者都无需手术治疗，目前2 cm作为手术治疗的界限容易导致过度治疗[6-8]。

3.2 合并妊娠的肾动脉瘤患者的治疗方案选择 妊娠妇女由于可能伴发妊娠高血压、腹内压力增大等危险因素，肾动脉瘤破裂具有更大风险。国外报道的肾动脉瘤瘤体破裂、母婴死亡率均较高[9-10]。故妊娠妇女患者的手术更应慎重，一般选择在妊娠的3～6月。对于妊娠合并肾动脉瘤患者，血管腔内介入手术虽然对腹腔影响小，但手术操作过程中面临X线辐射等问题，有可能导致胎儿畸形。尤其是在妊娠合并肾动脉瘤破裂时，这给孕妇和胎儿带来更大风险，也让医生陷入进退两难之地。目前对于妊娠合并肾动脉瘤还没有明确的手术方案推荐，腔内介入和外科手术均有报道[9, 11]，两种手术各有利弊，术者应综合瘤体情况及患者意愿进行手术方案的选择。建议对肾动脉瘤体积较大的育龄期妇女，最好选择在妊娠前进行手术处理。

3.3 术前评估 血压高、瘤体体积大、瘤壁厚度等可以直接影响瘤体的破裂几率，而选择手术时除考虑肾动脉瘤的直径外，患者的年龄、是否为孤立肾脏、瘤体膨胀的程度、瘤壁的钙化、血栓、不可控制的高血压以及肾功能不全等在手术前还应正确评估。

4 手术治疗进展

目前肾动脉瘤的治疗手段主要有3种：腔内介入、开放手术、腹腔镜手术。历史上开放手术作为治疗肾动脉瘤的标准手术，以能够处理复杂肾动脉瘤而备受青睐。而腔内介入治疗无需对肾脏及其周围组织进行游离，避开了肾动脉周围的复杂解剖关系，具有特殊的微创性，手术并发症较少，越来越受到推崇[12]。腹腔镜手术处理肾动脉瘤是近几年才出现、并逐渐成熟起来的一种新的微创手术方法，也引起大家的重视。GONZALE等[13]认为1型肾动脉瘤可以选择腔内介入和外科手术，2型肾动脉瘤仅建议选择外科手术治疗，3型肾动脉最佳治疗方案是肾动脉分支超选栓塞。

4.1 腔内介入 目前腔内介入治疗有螺圈栓塞法、肾动脉分支栓塞术和经皮支架植入术等。由于介入治疗的并发症发生率(3%～5%)与外科手术(30%)相比较低，但可以发生在操作的任何步骤中。一般有以下几个方面的并发症，即急性并发症和远期并发症(再狭窄)。急性并发症：肾梗死或肾部分梗死和急性肾功能衰竭。术中应严格遵循操作适应证，一旦发生急性肾动脉瘤闭塞，应及时开腹行肾动脉血流重建。

4.1.1 螺圈栓塞法 目前螺圈栓塞法是血管腔内介入治疗肾动脉瘤的常用方法，但不适合于复杂的肾动脉瘤[14]。一般认为：螺圈栓塞法可以通过改变动脉瘤内部血流动力学，造成动脉瘤内血栓进而使动脉瘤壁受压减少，停止长大，降低破裂几率。但MASATOSHI JIBIKI等[14]在对该法处理的肾动脉瘤患者随访了(19±28)个月后没有得到明确的结论：认为肾动脉瘤在螺圈栓塞术后动脉瘤局部有血栓形成，也没有明确报道该手术对防止肾动脉瘤破裂的受益程度。因此MASATOSHI JIBIKI等认为该方法需要进一步随访来确定腔内介入的疗效。需要注意的是：螺圈栓塞法还有可能因为螺圈脱出肾动脉瘤而导致末端肾动脉的栓塞，造成严重手术并发症。

4.1.2 肾动脉分支栓塞术 该法适用于瘤体位于肾脏一极的肾内动脉瘤患者[15]。

4.1.3 经皮支架植入术 经皮支架植入也是治疗肾动脉瘤的一种有效方法[12]。此外国内外还有带膜支架植入术治疗肾动脉瘤的报道，但由于技术难度及并发症控制等，目前临床应用较少。

4.2 开放手术 开放手术治疗肾动脉瘤效果较为确切。患者治疗后肾功能损害小，再发率较低，术后大多数高血压得到有效控制。目前开放手术采取的手术策略主要分为两种：肾动脉修复和肾组织切除。手术中的的要点是如何保护肾功能。

4.2.1 肾动脉的修复 肾动脉瘤原位肾动脉重建术适合于瘤体较小的病例。目前肾动脉瘤修复主要在开放手术下进行，其术式主要包括动脉瘤切除术、血管修补术或者血管移植吻合术、动脉支架材料修复术等。①肾动脉原位修补：直接切除肾动脉瘤体，进行动脉破口原位吻合。目前针对动脉瘤在切除后留下动脉的破口主要有两种外科吻合方式：断端吻合和修补吻合[15]。选择哪种吻合方式主要依据断端吻合是否会造成动脉狭窄而影响供血。②体外修补和自体肾移植：适用于肾动脉瘤直径较大的或者位于肾动脉远端的肾动脉瘤。此时由于切除瘤体较复杂，一般采取切除后体外修复肾动脉，然后再进行自体肾移植。③血管替代：包括自体静脉替换和动脉支架材料修复[15-16]。目前应用较多的肾动脉替代血管是自体静脉，尤其是大隐静脉。这是因为大隐静脉的厚度和直径与肾动脉较相似，临床上大隐静脉是肾动脉瘤体段的良好替代品。随着材料工程技术的发展，越来越多具有更好生物相容性的动脉支架可供手术医生选择。如果肾动脉瘤太大，需要切除的肾动脉较长，术中可选择人工动脉支架进行替代一段肾动脉。

4.2.2 肾组织切除 肾部分切除或肾切除术的适应证[17]：如肾内性动脉瘤位于肾脏的一极，选择性肾动脉栓塞治疗效果欠佳者，可行肾部分切除术。若肾动脉瘤巨大，动脉重建手术困难，必须行肾切除术，术前一定要明确对侧肾功能良好。对于肾内型肾动脉瘤，瘤体位于肾脏一极，可采取肾部分切除术切除肾动脉瘤体。肾脏切除术适用于在原位行肾动脉重建手术十分困难，容易出现吻合口漏、假性动脉瘤形成、吻合口狭窄和损伤周围脏器等并发症的肾动脉瘤患者。此外，肾动脉瘤破裂合并缺血性萎缩肾、顽固性高血压者也可行肾切除术。但随着介入技术和外科微创技术的进步，目前选择肾切除术治疗肾动脉瘤越来越少。

4.2.3 保护肾功能 在肾动脉重建和肾部分切除手术中保护肾脏功能是很重要的，主要方法有：减少缺血时间、低温保护、利尿脱水等措施。手术时间主要与手术难度和手术团队的技术熟练程度有关，因此实际操作中保护肾功能的主要措施有以下两种：①大隐静脉作为侧支进行主动脉-肾动脉搭桥，减少肾脏缺血时间[18]。②肾脏降温：PFEIFFER等[19]报道用4 ℃的乳酸盐溶液进行肾脏灌注，可以减少肾小管坏死，从而达到保护肾功能的目的。还有研究认为在钳夹肾动脉前，联用4 ℃乳酸盐溶液和0.5 g/kg的甘露醇会达到很好的预防肾小管坏死的作用。

4.3 腹腔镜手术

4.3.1 普通腹腔镜下肾动脉瘤修复 在2001年GILL等[20]首次报道了这方面的研究。GILL在进行手术治疗前曾在动物身上进行多例腹腔镜下自体肾移植的试验，在随访1.5～5个月的时间内动物的血肌酐、尿素氮等水平均正常，肾血管的动脉造影也正常。接着GILL等在腹腔镜下治疗了1例53岁女性患者、直径3 cm的肾动脉瘤[20]，手术取得良好疗效。这是首例腹腔镜手术处理肾动脉瘤的报道。此后，腹腔镜手术处理血管疾病的危急并发症(如动脉瘤破裂等)也逐渐见诸报道。至今已有越来越多关于普通腹腔镜下成功实施肾动脉瘤手术的报道[21-25]。目前国内外腹腔镜技术已经成熟，已可以完成各种复杂的重建手术，但目前国内对于腹腔镜下肾动脉瘤手术仍未见报道。

4.3.2 机器人辅助腹腔镜下肾动脉瘤手术 2006年LUKE等[26]报道了1例机器人辅助腹腔镜下成功处理1例左侧2.5 cm的肾动脉瘤的病例[27]。手术过程和患者恢复都十分顺利，至今已经有多例机器人辅助腹腔镜手术进行肾动脉瘤的切除和肾动脉重建的报道[23, 27-29]，机器人辅助腹腔镜由于具备3D手术视野和灵活的机械臂操作，在复杂重建手术、精细缝合等方面独具优势。相信以后机器人辅助腹腔镜手术进行肾动脉瘤的切除和肾动脉重建将会越来越多。

5 展 望

随着临床对肾动脉瘤的研究、尤其是大型的病例样本回顾性研究，对治疗肾动脉瘤提供了良好的指导价值。国内外报道的各种巨大肾动脉瘤、各种疑难合并症的处理、手术治疗的经验对肾动脉瘤的临床研究有很大的帮助。肾动脉瘤从开始的肾切除到较小的动脉瘤修补，再到后来的自体肾移植治疗、血管内介入治疗，随着治疗理念的革新、治疗方法的提高及患者死亡率的下降、术后症状的改善，预后明显改观。目前，肾动脉瘤的治疗可能会在以下几个方面进一步发展：①肾动脉瘤的发病机制研究；②早期诊断肾动脉瘤；③各种类型肾动脉瘤手术适应证的明确；④组织工程替代材料进行肾动脉修复；⑤新的微创技术在肾动脉瘤中的应用。从而使得肾动脉瘤朝着损伤更小、并发症发生率更低、更好地维持术后患者的生活质量治疗方向发展。机器人腹腔镜下手术处理肾动脉瘤的技术会更加臻于完善。

[1] RUNDBACK JH, RIZVI A, ROZENBLIT GN, et al. Percutaneous stent-graft management of renal artery aneurysms[J]. J Vasc Interv Radiol, 2000, 11(9):1189-1193.

[2] ROBALDO A, GRAMONDO F, DI IASIO G. Giant renal artery aneurysm rupture[J]. Vasc Med, 2014, 19(4):325-326.

[3] CINDOLO L, INGROSSO M, DE FRANCESCO P, et al. Giant renal artery aneurysm:A case report[J]. Arch Ital Urol Androl, 2015, 87(2):169-170.

[4] CERNY JC, CHANG CY, FRY WJ. Renal artery aneurysms[J]. Arch Surg, 1968, 96(4):653-663.

[5] WAYNE EJ, EDWARDS MS, STAFFORD JM, et al. Anatomic characteristics and natural history of renal artery aneurysms during longitudinal imaging surveillance[J]. J Vasc Surg, 2014, 60(2):448-452.

[6] KLAUSNER JQ, LAWRENCE PF, HARLANDER-LOCKE MP, et al. The contemporary management of renal artery aneurysms[J]. J Vasc Surg, 2015, 61(4):978-984.

[7] KLAUSNER JQ, HARLANDER-LOCKE MP, PLOTNIK AN, et al. Current treatment of renal artery aneurysms may be too aggressive[J]. J Vasc Surg, 2014, 59(5):1356-1361.

[8] COLEMAN DM, STANLEY JC. Renal artery aneurysms[J]. J Vasc Surg, 2015, 62(3):779-785.

[9] MAUGHAN E, WEBSTER C, KONIG T, et al. Endovascular management of renal artery aneurysm rupture in pregnancy - A case report[J]. Int J Surg Case Rep, 2015, 12:41-43.

[10] MANOGRAN V, GOVINDARAJAN N, NAIDU K R. Renal artery aneurysm in pregnancy presenting as an arteriovenous fistula:an uncommon presentation[J]. Turk J Urol, 2015, 41(2):104-107.

[11] LACROIX H, BERNAERTS P, NEVELSTEEN A, et al. Ruptured renal artery aneurysm during pregnancy:successful ex situ repair and autotransplantation[J]. J Vasc Surg, 2001, 33(1):188-190.

[12] ORION K C, ABULARRAGE C J. Renal artery aneurysms:movement toward endovascular repair[J]. Semin Vasc Surg, 2013, 26(4):226-232.

[13] GONZALEZ J, ESTEBAN M, ANDRES G, et al. Renal artery aneurysms[J]. Curr Urol Rep, 2014, 15(1):376.

[14] JIBIKI M, INOUE Y, KUDO T, et al. Surgical procedures for renal artery aneurysms[J]. Ann Vasc Dis, 2012, 5(2):157-160.

[15] TITZE N, IVANUKOFF V, FISHER T, et al. Surgical repair of renal artery aneurysms[J]. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2015, 28(4):499-501.

[16] ENGLISH WP, PEARCE JD, CRAVEN TE, et al. Surgical management of renal artery aneurysms[J]. J Vasc Surg, 2004, 40(1):53-60.

[17] IWAHASHI T, OBITSU Y, KOIZUMI N, et al. Intraoperative evaluation of blood perfusion by laser-assisted indocyanine green angiography after ex vivo vascular reconstruction of intrahilar renal artery aneurysm[J]. Ann Vasc Surg, 2011, 25(6):838 e835-838.

[18] KIMURA K, OHTAKE H, KATO H, et al. Multivisceral fibromuscular dysplasia:an unusual case of renal and superior mesenteric involvement[J]. Ann Vasc Dis, 2010, 3(2):152-156.

[19] PFEIFFER T, REIHER L, GRABITZ K, et al. Reconstruction for renal artery aneurysm:operative techniques and long-term results[J]. J Vasc Surg, 2003, 37(2):293-300.

[20] GILL IS, MURPHY DP, HSU TH, et al. Laparoscopic repair of renal artery aneurysm[J]. J Urol, 2001, 166(1):202-205.

[21] YAN H, CUI X, OU T, et al. Preliminary experience of laparoscopic renal artery aneurysm clipping surgery[J]. J Vasc Surg, 2014, 60(2):523-527.

[22] TOZZI M, BONI L, SOLDINI G, et al. Vascular fluorescence imaging control for complex renal artery aneurysm repair using laparoscopic nephrectomy and autotransplantation[J]. Case Rep Transplant, 2014, 2014:563408.

[23] SAMARASEKERA D, AUTORINO R, KHALIFEH A, et al. Robot-assisted laparoscopic renal artery aneurysm repair with selective arterial clamping[J]. Int J Urol, 2014, 21(1):114-116.

[24] KING B J, STEINTHORSSON G, DI CARLO A. Complex renal artery aneurysm managed with hand-assisted laparoscopic nephrectomy, ex vivo repair, and autotransplantation[J]. Ann Vasc Surg, 2014, 28(4):1036 e1039-1036 e1013.

[25] BERTOLDO U, GONTERO P, VARETTO G, et al. Renal artery aneurysm treated with laparoscopic nephrectomy, ex vivo repair and autotransplantation[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2014, 55(2):299-301.

[26] LUKE P, KNUDSEN B E, NGUAN C Y, et al. Robot-assisted laparoscopic renal artery aneurysm reconstruction[J]. J Vasc Surg, 2006, 44(3):651-653.

[27] TZVETANOV I, SPAGGIARI M, JEON H, et al. Renal artery aneurysm in robotic donor nephrectomy:a case report[J]. Exp Clin Transplant, 2012, 10(3):293-295.

[28] GIULIANOTTI P C, BIANCO F M, ADDEO P, et al. Robot-assisted laparoscopic repair of renal artery aneurysms[J]. J Vasc Surg, 2010, 51(4):842-849.

[29] GHEZA F, CORATTI F, MASRUR M, et al. Robot-assisted renal artery aneurysm repair with a saphenous vein Y-graft interposition[J]. Surg Endosc, 2013, 27(4):1404-1405.

(编辑 王 玮)

2015-10-25

2016-08-18

王林辉，教授，主任医师.E-mail:wlhui@medmail.com.cn

王志向(1984-)，男(汉族)，博士，主治医师.研究方向：肾癌的微创治疗、肾癌转移机制研究，E-mail:wangzhixiangsmmu@hotmail.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.019