血浆置换治疗重症肌无力1例护理

姚　飞（中南大学湘雅三医院神经内科，湖南长沙410013）

血浆置换治疗重症肌无力1例护理

姚飞（中南大学湘雅三医院神经内科，湖南长沙410013）

重症肌无力；血浆置换；护理

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病，主要由于神经接头突触后膜上AchR受损引起。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻［1］。2015年5月本科收治1例MG危象患者，床旁行6次血浆置换，经护士全程精心护理，患者已治愈出院，现将护理体会报道如下。

1　临床资料

患者，男，42岁，四肢乏力10 d，活动后加重，出现吞咽困难，双眼睑下垂、睁眼费力，晨轻暮重，遂来本院就诊并收治入本科。患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径为3mm，体格检查：体温37.1℃，脉搏95次/分，呼吸25次/分，血压132/75mm Hg（1mm Hg =0.133 kPa），患者自诉半月前受凉感冒，经对症治疗不见好转，逐渐加重，呼吸急促。入院时双上肢肌力1级，双下肢肌力2级，四肢肌张力减低，新斯的明试验阳性。医生诊断为MG。应用免疫抑制剂溴吡斯的明片和激素药物地塞米松静脉滴注治疗6 d，症状仍未得到缓解。后改用血浆置换治疗，每3天1次，共6次，患者症状明显改善，住院治疗27 d后出院。

2　讨　论

2.1护理

2.1.1一般护理MG的患者应根据医嘱给予吸氧，改善缺氧症状，保持呼吸道通畅。患者活动无耐力，需卧床休息，要保持病房安静，开窗通风。营养是机体恢复的基础，在饮食方面指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、富含钙和钾的食物。中医对该病病因病机的探讨中写到，元气不足是MG危象发病之本，络气虚滞则是其病机关键［2］。运用中医饮食调护，宜多食甘温补益之品，能起到补益、和中、缓急的作用；常用补益食物，如牛肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、菜心、番茄、核桃仁、苹果、柚子、葡萄等，这些均是MG患者日常膳食中重要的食品。伴吞咽困难的患者，通常留置胃管，鼻饲管注食，口腔护理每天2次。护士工作中多巡视患者，观察患者的生命体征、神志、瞳孔、肢体的肌张力等，发现问题及时报告、处理及记录。

2.1.2心理护理住院期间，患者来到一个陌生的环境，开始常不适应，生活不能自理，自我形象紊乱，这些情况均有可能使其变得焦虑和抑郁。在患者入院时，首先应向患者介绍其相应的医护人员和科室的环境，热情接待，态度温和，让患者感觉有家的温暖，给他们留下一个好印象，这是护患关系沟通的基础。护士还要注意尊重、关爱、同情患者，给患者讲解治疗的方法和意义，使其了解疾病的相关知识，鼓励他们积极面对治疗，增强战胜疾病的信心。家属全程陪同照顾也很重要，亲人的积极开导可以无形地解除患者的一些压力和顾虑，家属是患者的精神支柱。除此之外，还可以在病房播放轻音乐，舒缓情绪，转移患者注意力。

2.2药物治疗根据医嘱用药，严格三查七对，严密观察药物疗效及不良反应。主要药物治疗有抗胆碱能药、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，临床上最常用的是前面2种。抗胆碱能药，如溴吡斯的明片，一般是从小剂量开始用药，根据个体对药物敏感度的情况调整用药。服药期间出现呕吐、腹泻、流涎、瞳孔缩小、肌肉震颤等不良反应时，立刻报告医生，根据医嘱注射阿托品注射液。但阿托品不宜长期同时使用。应用肾上腺皮质激素治疗，如甲泼尼龙和地塞米松，大剂量用药时，注意观察有无呕吐、胃溃疡、青光眼、血糖升高和骨质疏松症等，若发现应及时停药。在工作中，护士必须知道相关禁用的药物，如肌肉松弛剂。此外，氨基糖苷类抗生素可加重神经-肌肉接头传递障碍；奎尼丁可以降低肌膜兴奋性；吗啡、安定、普萘洛尔等药物也应禁用或慎用。

2.3血浆置换治疗及护理血浆置换也称为治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange，TPE），属于血液净化领域中非常重要的组成部分，是指将患者的血浆和血浆细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分离出来的血浆再通过二级滤器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的［3］。

2.3.1治疗前的护理大多数患者由于对自身疾病不了解，会对血浆置换治疗产生恐惧心理，为此护士应告知患者操作的过程及注意事项，使患者有个初步的认识，消除不必要的恐惧，鼓励其积极配合治疗，同时向家属做好解释工作。接下来要给患者备皮，选择股动脉股静脉穿刺——通常选择右侧肢体血管留置导管，力争一次成功。然后抽血查凝血功能，血清离子钠、钾、氯、钙，交叉配血等，取血浆1 500mL左右，经两人核对无误后方可使用，同时备好抢救药物和物品。

2.3.2治疗中的护理治疗时间大约4 h，一些患者病情较重，随时可能发生变化，护士要严密观察各项治疗参数和生命体征的变化，进行常规心电监测，注意观察体温、意识、面色及穿刺部位，并做好记录。针对治疗过程中常见的不良反应，及时发现，立即处理。常见的不良反应有：过敏反应、低血钙、低血压、出血等。若有皮疹和瘙痒，遵医嘱静脉注射地塞米松5mg或异丙嗪25mg肌内注射；若出现肢体麻木、局部肌肉抽搐等低血钙反应，可缓慢注射葡萄糖酸钙以缓解症状；若出现低血压，取头低足高位，减慢血泵速度，当处理无效时，可快速静脉注入0.9%氯化钠注射液糖100～200mL；对于有出血倾向的患者，治疗中适当减少肝素用量，如果穿刺部位有渗血，主要以压迫为主，辅以冷敷，必要时在治疗后使用一定量的鱼精蛋白中和患者体内残余肝素。

2.3.3治疗后的护理血浆置换治疗后，患者应绝对卧床休息24 h，清淡饮食，病房护士床头交接班，重点观察生命体征、尿量、水电解质变化情况，观察留置管穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，是否脱出，敷料是否清洁干燥。血浆置换术一般每3天1次，护士应隔日换药，具体换药流程如下：首先动静脉两管道分别抽2mL血丢弃，再用10～20mL生理盐水以脉冲式正压冲管，最后再以2mL肝素注射液+2mL生理盐水配置，动脉管道推注1.6mL，静脉管道推注1.4mL。导管留置的时间根据病情而定，管道拔管后立刻压迫穿刺部位，压迫时间15～30min，再加压固定。

2.4肌无力危象护理肌无力危象为最常见的危象，是疾病本身发展所致，多由于抗胆碱酯酶药量不足所引起，导致呼吸肌受累，出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需要用呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。对于痰多的患者，要多翻身叩背，鼓励咳嗽咳痰，给予雾化吸入；对于无法有效咳痰者，可以负压吸痰，严格无菌操作，床旁备好气切包，以防患者痰多黏稠成块时阻塞气道造成窒息，最大可能地保证患者安全。当患者呼吸困难血氧分压下降时，可以考虑面罩给氧，严重时用呼吸机辅助呼吸。建立有效的静脉通路，输注抢救药物，保持水、电解质酸碱平衡，严密观察神志、瞳孔、生命体征变化情况，合理应用抗生素有效控制感染。

2.5健康教育健康教育应该贯穿整个治疗过程，包括入院时、治疗期间和出院时的健康指导。住院期间护士向患者讲解相关疾病的发生、发展，治疗药物的机制作用，以及疾病的诱发因素和预防等。MG复发的影响因素大多为感染、用药不当、精神创伤、过度劳累、妊娠、分娩等［4］。患者出院后，保持轻松愉悦的心情，注意保暖，避免受凉，避免重体力劳动，坚持按医嘱服药，定时复诊，不适随诊。

血浆置换治疗是利用体外循环将血液中的致病因子及代谢产物除去的一种有效治疗方法，临床上操作简单、安全、不良反应少，在疾病早期、症状严重的情况下进行。血浆置换治疗能迅速缓解症状，提高治疗效果和患者的生活质量［5］。本案例患者经过6次血浆置换治疗，术中顺利，无并发症发生，患者四肢肌力恢复正常，双眼各方向活动灵活。血浆置换治疗MG具有重要的临床意义，患者能得到最及时有效的救治。护士应根据患者的病情，制定出相关的护理计划，实施完善的护理措施，使患者在整个住院期间得到最全面的照料，身体得到最大程度的恢复，更好地回归社会。护理在治疗过程中起到了十分重要的作用。

［1］贾建平.神经病学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2013：365-370.

［2］张志慧，陈金亮，胡军勇.重症肌无力危象中医病因病机探讨［J］.辽宁中医杂志，2006，33（10）：1268-1269.

［3］傅芳婷.血浆置换理论与实践［M］.北京：人民军医出版社，2011：3-4.

［4］杨玄英，刘凤斌，侯政昆，等.重症肌无力患者病情复发或加重的影响因素分析［J］.护理学报，2012，19（4）：60-65.

［5］陈以明，邓少莲.血浆置换术治疗重症肌无力的效果观察［J］.当代医学，2014，20（12）：19-20.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.069

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1009-5519（2016）02-0319-02

2015-08-27）