利福平致重度血小板减少2例分析*

刘艳娟，郭贺贺，孙志强（.贵州医科大学研究生院，贵州贵阳550004；2.贵州医科大学附属白云医院血液科，贵州贵阳550004；3.贵州医科大学附属医院血液科，贵州贵阳550004）

·案例分析·

利福平致重度血小板减少2例分析*

刘艳娟1，郭贺贺1，孙志强2，3Δ（1.贵州医科大学研究生院，贵州贵阳550004；2.贵州医科大学附属白云医院血液科，贵州贵阳550004；3.贵州医科大学附属医院血液科，贵州贵阳550004）

利福平；血小板减少/化学诱导；投药，口服；抗结核药；病例报告

长期以来，四药联合方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）一直是抗结核病的首选方案［1］。利福平为利福霉素类半合成衍生物，相比其他抗结核药，该药对结核分枝杆菌在宿主细胞内外均有明显的杀菌作用，且口服吸收良好，适用于各种结核病的初治和复治，因此是抗结核治疗的最佳优选药物。利福平作为抗结核治疗一线药物的同时，其引起的各种不良反应近年来也逐渐被人们所重视。本文就2例临床予利福平抗结核治疗后引起血小板重度减少，立即停用利福平并行升血小板治疗后血小板恢复正常的病例进行分析报道。

1　临床资料

1.1病例1患者，女，19岁，因“咳嗽、咳痰伴咯血1月”入院，2013年10月，患者出现咳嗽、咳痰及咯血，痰找抗酸杆菌阳性，诊断为肺结核，予四联药物抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）后全身出现散在淤点及淤斑。体格检查：全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹检查（-），血常规示血小板计数14×109L-1，骨髓细胞学检查：巨核细胞成熟障碍。纤支镜刷检未见明显异常。刷检细胞学结果示右上腔可见纤毛柱状细胞、炎症细胞、上皮样细胞、多核细胞及少数核异质细胞，不排除结核可能。予白介素-11、咖啡酸升血小板治疗3 d，复查血常规示白细胞6.13×109L-1，血红蛋白121 g/L，血小板计数98×109L-1。再次予四联药物抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）1 d后，复查血常规示白细胞5.88×109L-1，血红蛋白112 g/L，血小板计数6× 109L-1，考虑血小板减少原因为利福平引起的药物相关性血小板减少症，立即停原抗结核治疗方案，改用除利福平以外的异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗方案，同时予白介素-11升血小板治疗，3 d后复查血常规示白细胞4.18×109L-1，血红蛋白116 g/L，血小板计数118×109L-1。

1.2病例2患者，女，28岁，因“反复咯血10余年，再发3 d”入院，10余年前患者无明显诱因出现咯血，就诊当地医院诊断“肺结核”，予“中成药物”治疗，症状好转后自行停药，3 d前再次出现咯血，咯血量为3～5mL/d，体格检查：神清，检查合作，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心脏检查无明显异常，腹部（-）。血常规示白细胞5.76×109L-1，血红蛋白142 g/L，血小板计数280×109L-1。痰结核菌涂片（++）。纤支镜刷片提示右上叶前段各支黏膜结核病，抗酸染色找到抗酸杆菌。胸部CT示双肺继发肺结核并右上肺结核球形成，右上肺感染可能。诊断为双肺继发性肺结核。治疗上予四联药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）抗结核治疗13 d后患者出现鼻出血不止，10～15mL，急查血常规示血小板降至0，考虑为利福平所致，暂停抗结核治疗，给予1个血小板治疗量及地塞米松、丙种免疫球蛋白升血小板治疗后2 d，复查血常规示白细胞8.8×109L-1，血红蛋白129 g/L，血小板计数129×109L-1，考虑患者血小板已恢复正常且无活动性出血，依次逐步加用异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷汀抗结核治疗，检测血常规未见异常，病情稳定后出院，院外继续口服异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷汀抗结核治疗。

2　讨　论

本文2例患者均是在进行了四联药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）抗结核治疗后出现血小板下降，停用抗结核治疗并行升血小板治疗后，血小板可在数天恢复正常，再次行除利福平以外的抗结核治疗，检测血小板未见下降，因此考虑为利福平所致的药物相关性血小板减少症。利福平是当前结核病一线治疗的支柱［2］，其引起出血及血小板下降的相关报道也越来越多。杨铭等［3］通过对14例使用抗结核药物治疗（抗结疗方案中均使用利福平）后均引起血小板下降的病例分析发现，使用抗结核药物治疗后出现血小板减少时间最短6 d，最长120余天，仅2例出现血小板减少时间大于1个月，其余12例均在用药1个月内出现，血小板计数降至0，平均36.46×109L-1。对出现血小板减少，血小板计数在30×109L-1以上者，停用抗结核药物，仅予升血小板药物对症治疗后血小板即可恢复正常；而血小板计数在30×109L-1以下者，停用抗结核药物同时需积极给予激素、丙种球蛋白和补充血小板后血小板方能恢复。潘芳［4］报道了1例患者在服用利福平3 d后出现双下肢淤点、淤斑及牙龈出血，血常规示血小板计数为31×109L-1，考虑为利福平所致。立即停用利福平，给予维生素、钙剂、甲泼尼龙治疗，同时静脉输注血小板、添加剂红细胞，1周后双下肢淤点、淤斑消退，复查血小板计数为108×109L-1。截至目前，利福平引起血小板减少导致死亡的文献还鲜有报道，但其危险性需严防发生，掌握其引起血小板减少的机制对于防止临床发生药物相关性血小板减少症有重大意义。林茵等［5］报道利福平作为一种半抗原与血浆中的大分子蛋白相结合，刺激机体，使体内形成相应抗体，抗原抗体复合物或在补体参与下附着于血小板表面直接损伤血小板，导致血小板凝聚溶解或被网状内皮系统清除。因此，对于肺结核患者在行抗结核治疗时应密切检测血常规，以防血小板低值，一旦出现血小板下降应立即停药并行糖皮质激素、输注血小板等对症治疗。血小板一般在1周左右可恢复正常，待血小板恢复正常后应改用其他抗结核药物治疗，并做好血小板的监测工作。

［1］吴朝阳，张秋荣，刘明亮.抗结核病新药及新治疗方案研究进展［J］.国外医药：抗生素分册，2014，35（3）：103-110.

［2］Sturkenboom MG，Mulder LW，de Jager A，etal.Pharmacokineticmodeling and optimal sampling strategies for therapeutic drugmonitoring of rifampin in patients with tuberculosis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2015，59（8）：4907-4913.

［3］杨铭，岳冀，李曦，等.利福平引起血小板减少14例临床分析［J］.临床肺科杂志，2011，16（8）：1204-1205.

［4］潘芳.口服利福平导致重症血小板减少性紫癜1例［J］.西北国防医学杂志，2013，34（6）：518.

［5］林菌，伍俊妍，李剑芳，等.利福平诱发药源性血小板减少症分析［J］.今日药学，2013，23（8）：547-549.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.068

B

1009-5519（2016）02-0318-02

贵州省卫生计划生育委员会资助项目（gzwkj2010-1-041）；贵阳市科技局资助项目（20111103-25）。

，E-mail：zhqsun69@163.com。

2015-08-21）