病例教学模式在神经外科学临床实习教学中的探索*

谢宗义，黄　琴，汪　峰，蒋永祥，徐忠烨，陈维福△，陈　晋，马　颖，程　远，刘长安（重庆医科大学附属第二医院：.神经外科学教研室；.外科学教研室，重庆40000）

病例教学模式在神经外科学临床实习教学中的探索*

谢宗义1，黄琴1，汪峰1，蒋永祥1，徐忠烨1，陈维福1△，陈晋1，马颖1，程远1，刘长安2（重庆医科大学附属第二医院：1.神经外科学教研室；2.外科学教研室，重庆400010）

目的探讨病例教学模式在神经外科学临床实习教学中的教学效果。方法将2013年8月至2015年6月在该院神经外科实习的临床医学专业学生160人，随机分为研究组和对照组，各80人。研究组采用病例教学模式，对照组采用传统教学法。实习结束后对两组学生进行理论考试、实践操作考试和问卷调查。比较两组学生所取得的成绩和问卷调查结果。结果研究组学生在理论考试和实践操作考试方面的平均成绩［（85.68±4.85）、（77.42±6.68）分］均高于对照组［（81.26±5.76）、（67.56±8.91）分］，差异有统计学意义（P=0.045、0.013）。问卷调查结果显示，研究组学生的问卷调查平均总分［（81.75±5.96）分］明显优于对照组［（71.48±8.72）分］，差异有统计学意义（P=0.007）。结论病例教学模式在神经外科学临床实习教学中能激发学生的学习积极性，培养学生分析和解决临床问题的能力，有助于提高神经外科学的教学质量。

病案；教育，医学；临床实习；神经外科学；病例教学

神经外科学是一门专科性和实践性很强的学科，涉及生理学、神经解剖学、病理生理学及影像学等诸多知识，内容抽象难懂，而且临床病例复杂多变，传统的临床实习教学难以将理论知识与临床实践结合起来，而且难以让实习学生理解和掌握所学内容。为此，作者对教学方法和手段进行了改革，并把以病例为基础（case based learning，CBL）的教学模式运用于临床实习教学中，取得了良好的教学效果。

1　资料与方法

1.1一般资料将2013年8月至2015年6月在该院神经外科实习的重庆医科大学临床医学专业学生160人，随机分为研究组和对照组，各80人，共20批次，每批临床实习时间为4周。两组学生的入学情况、入学后的课程安排、教学课程及学时等条件相当，带教教师均由临床教学经验丰富的教师担任。

1.2方法

1.2.1教学方法对照组采用传统教学法，即每名学生均由1名带教教师指导，进行日常的教学、医疗工作，以教师为中心，学生以听讲为主。研究组采用CBL教学模式，是指带教教师通过典型病例引导学生，以“问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。具体如下。

1.2.1.1病例准备选取3～4个有针对性的案例，每次上课安排1个。带教教师搜索科室典型病例，根据教学大纲内容和目标适当加以修改，同时设计合理的问题。病例准备必须完整，提供CT、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）等影像学资料，制作PPT课件，增加病例的可视性。

1.2.1.2具体应用举例颅内压增高是贯穿整个神经外科学的一条主线，也是教学的重点和难点。大部分学生在学完这章内容后感到理解困难、收获甚少。为此，在临床实习教学中，有必要引入一个常见疾病，以帮助学生掌握颅内压增高的病理生理改变、诊断和治疗。下面以硬膜外血肿为例，介绍CBL教学模式中如何设计问题。

患者1例，男性，28岁，因“头部创伤2 h”急诊入院。患者受伤后立即出现昏迷不醒，持续约5min，醒后诉头痛难忍，呕吐2次。在送往医院途中，患者烦躁不安、呕吐数次、遗尿，之后出现昏迷，呼之不应。入院时体格检查：体温39.5°C，脉搏50次/分，心率14次/分，血压190/100mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。神志处于中度昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧直径约6mm，对光反射消失，左侧约3mm，对光反射灵敏。压眶见右侧肢体回缩，左侧肢体无反应，左侧病理征（+）。

针对此病例，带教教师可设计几组递进问题，让学生思考。第一组问题：（1）患者伤后出现昏迷，之后清醒，途中再次陷入昏迷状态，这是什么原因？（2）患者双侧瞳孔不等大，有何临床意义？第二组问题：（1）该患者的诊断？（2）为明确病因，首先应做哪项检查？第三组问题：（1）急性硬膜外血肿的形成？（2）怎样从神经解剖学的角度解释临床表现？第四组问题：（1）怎样治疗呢？（2）如何评估患者预后？也许，学生开始很茫然，不知从何下手。但是，通过对这几个问题的逐一思考与分析，将空洞抽象的理论知识与临床病例有机结合起来，使学生深刻认识到颅内压增高的危害，全面系统地掌握这章内容，同时也激发学习兴趣。

1.2.1.3病例实施通常提前3 d将病例PPT课件发给学生，要求学生提前预习、独立思考、查阅资料。先让学生上讲台针对病例中的问题进行分析讲解，看答案是否与其他学生一致，遇到不同答案，教师引导学生展开讨论。最后教师进行点评、总结，对不足加以补充，对错误加以改正。

1.2.2评价标准每轮临床实习结束后均通过理论考试、实践操作考试和问卷调查的形式进行评价。理论考试题型包括选择题（50分）、病例分析题（50分），满分为100分。实践操作考试以神经系统查体（40分）、制定诊疗方案（60分）为主，满分为100分。问卷调查以无记名形式进行，内容包括学生学习兴趣、自学能力的培养、查阅资料的能力、基础知识的复习、理论知识的掌握、临床思维能力的培养、CT和MRI阅读能力、学习效率、语言表达能力、今后从事临床医生的信心等10个方面。每个方面采用十分制，极佳为10分，极差为1分，最后合计总分，满分为100分。比较两组学生所取得的成绩和调查问卷分数。

1.3统计学处理应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。理论考试平均成绩、实践操作考试平均成绩及问卷调查平均分以表示，两组均数采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组学生理论考试和实践操作考试成绩比较（1）理论考试：研究组学生的平均成绩为（85.68±4.85）分，明显高于对照组的（81.26±5.76）分，差异有统计学意义（t=-2.65，P=0.045）。（2）实践操作考试：研究组学生的平均成绩为（77.42±6.68）分，明显高于对照组的（67.56± 8.91）分，差异有统计学意义（t=-4.32，P=0.013）。

2.2两组学生问卷调查结果比较研究组学生的问卷调查平均总分为 （81.75±5.96）分，明显优于对照组的（71.48±8.72）分，差异有统计学意义（t=-4.76，P=0.007）。

3　讨　论

让学生“早期接触临床”，培养临床操作技能，是当今世界各国高等医学教育改革的趋势之一。然而，以教师讲授为主的、填鸭式的传统医学教学方法，即基于课堂学习的（lecturebased learning，LBL）教学法，忽视了学生在学习中的主体作用，不利于发挥学生的积极性和主动性，不利于培养学生分析能力和实际操作技能。同时，随着《中华人民共和国执业医师法》和相应医疗法规的出台及患者维权意识逐步增强，学生像过去那样直接在患者身上进行体格检查及技能操作与训练的机会越来越少。面对有限的教学资源状况，如何改变传统的教学方法，探索适合现代医学教学的新方法，提高临床教学质量，一直是摆在教学工作者面前亟待解决的难题之一。

CBL教学模式是基于以问题为基础（problem based learning，PBL）的教学模式与临床教学实践相结合后发展而来的一种全新教学模式［1］。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的讨论式教学法。“以病例为先导，以问题为基础”为学生提供模拟临床环境，帮助学生尽早形成临床思维；“以学生为主体，以教师为主导”可提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力［2］。自创立30多年来，实践证明，CBL教学模式是一种高效的教学方法，尤其体现在医学生的实践能力培养上，已经得到医学教育界的肯定，并成为国外大多数医学院临床教学中的重要方法［3-4］。在本研究中，研究组学生无论在理论考试，还是在实践操作考试方面，其成绩均明显优于对照组学生，这样为学生以后从事临床工作打下了坚实的基础。同时问卷调查结果显示，接受CBL教学模式的学生在学习兴趣、自学能力、基础知识的掌握、临床整体思维和工作能力等方面均有很大提高。在整个教学活动中，研究组学生积极性高，表现出浓厚的学习兴趣，学生普遍反映对理论知识的学习不再枯燥、抽象。更重要的是，学生初步掌握了主动学习的方法，不仅加深了理论知识的理解，而且能与临床病例紧密结合起来，融会贯通，从而培养了临床思维能力，提高了临床实际工作能力，基本达到CBL教学模式的目的。

尽管CBL教学模式已取得了较满意的效果，但在教学过程中还有一些环节和问题有待进一步完善［5］。例如带教教师怎样选择和修改病例，使病例具有典型性、普遍性和实用性；如何设计合理准确的问题，让学生借助已有的解剖学、生理学、影像学等基础知识推导临床表现，进一步做出相应的诊断与鉴别诊断，以及制定诊疗方案；如何加强教师队伍建设、提高教师带教能力，引导学生在讨论中遵循真实的临床思维过程，调动学生学习的主动性和积极性；如何建立更加科学的评估体系等。只有这样，方能使CBL成为更科学、高效、成熟的教学模式。

［1］Green BG，Zaharchuk R.Spatialvariation in sensitivity asa factor inmeasurements of spatial summation ofwarmth and cold［J］.Somatosens Mot Res，2001，18（3）：181-190.

［2］Jackson J.Case-based learning and reticence in a bilingual context：perceptionsof business students in Hong Kong［J］.System，2003，31（4）：457-469．

［3］吴颖，王军凯，姚定康，等.八年制新概念CBL课程模式的构建与应用初探［J］.中国高等医学教育，2010（9）：64-66.

［4］杨磊，宾晓农，吕嘉春.文献案例教学法在流行病学实验教学中的应用［J］.现代医药卫生，2015，31（5）：762-764.

［5］顾志坚，林江，张正利，等.案例教学在临床实习教学中的实践与思考［J］.中华医学教育探索杂志，2014，13（7）：716-718.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.056

C

1009-5519（2016）02-0293-03

重庆市教委高等教育教学改革研究项目（133117）；重庆医科大学第二临床学院教学改革研究项目（201205）。

，E-mail：chenweifuk@163.com。

2015-11-01）