直肠癌局部复发手术治疗研究现状

陈光海综述，李　洋审校（重庆医科大学附属第二医院胃肠外科，重庆400010）

直肠癌局部复发手术治疗研究现状

陈光海综述，李洋△审校（重庆医科大学附属第二医院胃肠外科，重庆400010）

直肠肿瘤/外科学；二次探查手术；局部复发；综述

直肠癌是常见的恶性肿瘤，近年来，其发病率在我国呈上升趋势，并且以腹膜反折平面以下的中低位直肠癌居多。直肠癌局部复发（locally recurrent rectal cancer，LRRC）是行各种根治性手术后，出现在盆腔、会阴区域与原发肿瘤病例类型相同的病灶，不包括伴随肝、肺、骨等其他远处转移情况。术前采用辅助放化疗，术中采用全直肠系膜切除（TME）、侧方淋巴清扫的应用、腹腔灌洗，术后采用化疗、生物治疗降低了中低位直肠癌的复发率。55%～80%的LRRC发生在术后2年内，高峰期出现于术后6～12个月，也有少部分患者在术后5年才复发［1-2］。直肠癌的复发率高，发病率呈上升趋势，近10年来，直肠癌术后局部复发率已从2.6%～32.0%降低至6%～10%［3］，LRRC的复发率各家报道不一，但即使在世界顶级的医疗中心，中低位直肠癌患者的局部复发率也仍达10%左右［4］，LRRC如果不予治疗，其中位生存期为3.5～13.0个月［5］，患者平均存活时间约为8个月［6］，手术切除是唯一能达到根治效果的治疗手段。准确的检测和诊断后紧接着给予手术切除和化疗可能使5年生存率高达35%［7］。生存曲线显示，只有接受了R0（肉眼和镜下切缘均为阴性）切除的复发直肠癌患者才能获得长期生存［8］。手术切除的完整程度对于复发直肠癌的预后有极其重要的影响，手术有许多方式，应以安全达到R0切除为目的。LRRC患者深处盆腔的解剖复杂，转移方向多，加上部分患者就诊不及时，手术操作空间狭小，手术难度大，根治难度高。临床上LRRC的总体疗效并不令人满意，手术创伤大且复杂情况多，术后并发症多，甚至出现部分手术后早期死亡病例，这些因素使LRRC再次手术异常困难。

1　LRRC的类型

术后LRRC分类和分期的最大价值在于为临床手术方案选择提供依据，评估各种手术的可行性，目前主流的分类有：mskcc分类法［9］、leeds分类法［10］，根据病灶在盆腔内的情况及与周围器官的关系可将LRRC分为4种类型：（1）中央型，未侵犯盆腔周围脏器，未累及骨性盆腔。（2）前方型，累及直肠前方的泌尿器官（膀胱、输尿管、尿道等）或生殖器官、妇科器官及附件。（3）后方型，病变累及骶前间隙与骶尾骨粘连或侵犯骶尾骨。（4）混合型，病灶侵犯直肠四周组织的两侧以上，包括骶尾骨、侧壁的肌肉、血管、神经、泌尿生殖器官及妇科器官及附件。手术的可行性及手术根治率跟复发病灶是否存在受累器官，是何种器官受累，以及受累器官位于盆腔位置及受累的程度有密切关系。未侵犯盆腔周围脏器，病变局限于盆腔内器官或结缔组织，未累及骨性盆腔，包括局部吻合口周围复发、会阴切口复发、肠内复发及根治术后切缘复发等。手术难度相对较小，根治性手术切除率较高，治疗效果较好；累及泌尿生殖道器官或妇科器官，如在保障患者生活质量的前提下，能根治切除，可行包括全盆腔脏器切除术（total pelvic exenteration，TPE）、联合盆腔脏器切除术等扩大根治术。病灶侵犯直肠两侧的骨盆壁、髂血管、闭孔淋巴结、坐骨神经及骶尾骨等，以上器官多处侵犯、多处粘连，这些情况下手术难度大，风险高，远期愈合差，多难以达到根治性切除，无法获得R0手术切除，远期获益少。

2　LRRC患者手术

2.1术后LRRC的手术病例选择条件一般情况可耐受手术；无明显盆腔脏器侵犯或侵犯脏器经评估能切除或部分切除；患者肿瘤局限，无远处转移；手术前评估尚能达到根治肿瘤的。

2.2术后LRRC的手术类型术后LRRC的手术类型有根治性切除术、扩大根治性切除术和姑息性手术。根据手术根治的彻底性分为3类：R0，即肉眼和镜下切缘均为阴性；R1，即肉眼切缘阴性而镜下阳性；R2，即肉眼切缘阳性［11］。（1）根治性手术主要有经腹低位前切除术（low anterior resection，LAR）、经腹会阴联合切除术（abdominalperitoneal resection，APR）、Hartmann手术、TPE、联合盆腔脏器切除术、经腹-骶直肠切除术等；（2）姑息性手术包括结肠造瘘术、姑息性减瘤术、肠腔支架植入术、选择性介入栓塞供应肿瘤血管等。

结合局部复发直肠癌与其他盆腔组织关系采取适应的手术方式，尽量切尽肿瘤，争取R0切除。具体手术方式：（1）腹腔镜手术。腹腔广泛粘连、术后形成瘢痕、解剖层次的改变、肿瘤浸润邻近脏器、术中出血等情况，严重影响腹腔内空间的建立和手术野的暴露，让腹腔镜手术难度极大，直肠癌复发手术不适于在腹腔镜下完成，极少数单纯性吻合口复发、经肛门局部切除术后的肠内复发病例除外。（2）LAR。一般局限于肠壁或系膜内，不累及盆腔周围脏器，强调保证肛门侧切除范围足够、切缘阴性的情况下，有足够的残余直肠，可保留肛门括约肌，通过再次的LAR，该型的手术切除率最高且预后良好。（3）APR。中央型局部复发肿瘤，可根治性切除，但在保证肛门侧切除范围足够、切缘阴性的情况下，无足够的残余直肠，无法保留肛门括约肌，可行APR远期效果较好，R0切除率高。（4）Hartmann手术。肠壁的复发灶引起肠梗阻、肠壁外复发病灶压迫肠管引起梗阻，不累及周围脏器，行根治性切除后，远端肠管水肿严重，行消化道重建手术出现吻合口瘘的风险较大；患者重度肥胖、骨盆狭窄，或术中由于各种原因行消化道重建手术困难。（5）TPE。累及泌尿生殖系统，未累及盆腔骨性组织，部分切除盆腔脏器无法满足根治要求，可将盆腔脏器连同结缔组织、淋巴、血管及神经一并切除，为保证排便排尿功能，应加行肠造瘘术和尿路改造术。TPE的绝对禁忌证：一侧下肢疼痛或一侧盆腔神经受侵；一侧下肢水肿或一侧髂血管受侵或固定范围超过3面；骶骨侵犯已累及骶2及以上；无法切除的盆腔外病变［12］。输尿管受压并肾积水在积极置管引流并改善肾功能后仍可手术，但若肾功能严重受损则不宜手术［13］。TPE是目前治疗LRRC的主要手术方式。（6）联合盆腔脏器切除术。局部侵犯盆腔内脏器，保证切缘阴性的情况下，可行肿瘤根治性切除联合盆腔脏器切除。对于侵犯膀胱尖、膀胱体、膀胱颈时，行膀胱部分切除术联合肿瘤根治性切除术；对于侵犯肛门及周围组织时，行复发病灶及邻近组织器官的整块切除。（7）经腹-骶直肠切除术。对于局部复发肿瘤局限伴骶尾骨侵犯患者，经骶后入路能完成手术时，可行该手术。对于骶2以下骶骨受累的患者，将侵犯的骶骨连同肿瘤一并切除，手术难度高，创伤大，风险高，手术时间长，并发症的发生率可达61%，5年存活率只有16%～31%，有较高的手术死亡率，且面临手术后的残余、再复发、肺脏转移等难题［14-15］，是否行手术治疗，各家报道不一，需谨慎选择手术病例。对于术前检查提示骨盆侧壁受侵、骶2以上的骶骨受侵者不宜行手术治疗。（8）侧方骨性骨盆受累，手术操作困难，周围组织、肌肉、血管、神经复杂，根治效果极差，手术并发症多，多行放化疗，侧壁性复发的手术切除率低，预后最差，尤其当髂血管和输尿管受侵犯时［16］。（9）姑息性切除手术包括结肠造口术、姑息性减瘤术、肠腔内支架植入等。当局部复发直肠癌出现严重疼痛、出血、肠梗阻时，即使肿瘤无法根治性切除，也应行各种姑息性手术改善患者生活质量。结肠造口虽然不能延长患者的生存时间，但可以明显缓解患者的症状，提高生活质量，肠腔内支架植入可以在较短时间内解除患者的梗阻，但无法缓解其他症状［17］。（10）单纯性减瘤手术。患者复发肿瘤累及骨盆、髂血管、膀胱三角等，由于各种原因不能行根治性切除，患者同时又无严重疼痛、出血、肠梗阻，行单纯性减瘤手术是不可取的，肿瘤不能完整切除，往往加速了肿瘤转移、扩散，行该类手术时尤其注意慎重考虑。

3　手术注意事项

3.1LRRC手术病例的选择应满足以下基本要求在患者全身情况允许的情况下，患者肿瘤局限，无远处转移，手术前评估尚能达到根治肿瘤的目的，可为患者保留手术机会，以期长期缓解及无瘤生存。

3.2术前评估术前评估包括：（1）辅助检查。放射免疫检测（radio-immunodetection，RAID）、正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）、胸腹部联合CT、超声内镜、肿瘤标志物等多项检查有助于判断是否局部复发，是否同时存在广泛浸润或远处转移。例如，CT可发现肝、肺、骨等远处转移情况，MRI对盆腔内解剖结构显影较CT更清晰，PET分辨瘢痕与肿瘤组织［18］优势较MRI、CT更显著，对转移病灶用CT或MRI检查不能确诊时行PET检查，可以明确诊断，其准确率达95%［19］。此外，术前行放射性核素（18F-FDG）检查，不仅可以更加准确和详细地了解盆腔和腹腔内复发肿瘤的位置和侵犯范围，还可以帮助排除微小的远处转移病灶［20］。（2）前次术式是全直肠系膜切除，由于缺乏直肠与周围脂肪组织保护，再次切除率低，根治难度加大。（3）复发时已有严重临床症状，如胸腔积液、腹水、肠梗阻、呼吸困难、坐骨神经痛、输尿管积水、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘者，情况复杂，手术切除难度增加。（4）患者由于各种原因（盆腔器官形成内瘘，相互融合固定；手术前后放疗；盆腔内广泛的浸润转移等）出现冰冻骨盆则再次手术的可能性几乎为零。（5）低分化腺癌和黏液腺癌恶性度较高，极易发生转移和复发，在实施手术治疗前应谨慎考虑［21］。

3.3LRRCLRRC深处盆腔解剖复杂，转移方向多，手术空间狭小，加上第1次手术后解剖结构的改变，瘢痕形成与复发肿瘤难以区分，使手术难度较第1次手术明显加大，更易出现严重并发症如骶前出血、周围脏器损伤、肿瘤转移，手术中高度重视无瘤技术，整块切除病变，注意重视淋巴结清扫。

3.4手术切除的难易程度分析、并发症的预防及术中暴露技巧再次手术的关键在于处理好直肠复发肿瘤与周围脏器、神经、血管、骨骼等关系，尽量减少术中不必要的副损伤，降低手术风险，减少术中、术后并发症，为患者争取最大获益，往往需要结合前次手术方式、复发形式、肿瘤发育形态、肿瘤的病理分型、淋巴结转移程度、疼痛程度、复发时间、是否存在肠梗阻等情况，这些均应作为是否决定手术的参考因素［22］：直肠癌病期越晚及肿瘤分化越差，其首次术后局部复发时间相对越短，其恶性肿瘤的分子生物学侵蚀行为相对越强，继而局部复发灶再次手术时肿瘤完整切除率相对降低［23］；对于Dixon术后局部复发灶易被早期发现，加之肿瘤的体积相对较小，浸润范围不大，从而提高了再切除概率；而Miles术后复发灶常位于盆腔侧壁或前后壁同时出现［24］，故术后复发病灶较难在早期发现，当发现时肿瘤体积已较大，并且与盆腔壁粘连、浸润严重，传统的手术难以根治，常用后盆腔脏器切除或全盆腔脏器联合盆骨部分切除的手术方式等有关；对于上次手术已经行侧方淋巴结清扫的病例，清扫了直肠周围淋巴、脂肪组织结缔组织等，使保留的骨盆壁、血管、神经裸化，由于缺少周围脂肪、淋巴、结缔组织等保护，一旦直肠癌复发更容易与这些部位形成侵犯、粘连不易切除，即使切除手术破坏性极大；对于未进行侧方淋巴结清扫的复发患者来说，直肠与骨盆、血管、神经组织之间尚有脂肪/结缔组织衬垫，这些脂肪减缓了肿瘤向周围扩散的时间及速度，为复发二次手术赢得了时间，也可使解剖间隙游离相对容易，残存更多的疏松组织，减少手术副损伤。手术以TPE为主，为实现根治性切除提供了可能。手术的关键在于避免肿瘤残留，减少术中出血；对于盆腔多处、广泛复发的患者，往往局部浸润严重，肿块固定，手术间隙极小，手术难度大，根治率低，再次手术难以实现根治性切除；对于直肠癌术后患者，术后盆腔创面广泛粘连，瘢痕形成，如复发肿瘤局部侵犯盆壁周围组织，加上部分患者曾行术前放射性治疗降期，术后继续放疗等，这些因素都使得局部复发直肠癌较原发直肠癌形成冰冻骨盆样改变，如行手术破坏性大，根治率低，使复发手术切除困难。对于行腹-骶直肠切除术应避免骶神经的损伤，切除范围超过骶2水平则骨盆结构的稳定性难以维持，甚至有伤及脊神经及马尾的情况，不宜手术治疗，在骶2以下切除的患者造成骨盆不稳定和伤及脊神经及马尾的风险相对明显减少，能获得较好的生活质量。术中应注意保护髂血管、骶神经。骶2以上的骶骨切除术患者病死率高，破坏了骨盆的稳定性，甚至损伤了周围神经，术后生活质量差；骶2以下骶骨切除术，对患者术后影响相对较小，根治率也较高，从长期生存来看患者或可从中获益。对于辨认局部瘢痕与肿瘤是任何手术的一大难题，常规做法往往是一并切除，以最大限度地减少肿瘤残留，保证R0切除，必要时可送术中冰冻病理检查。由于放疗、肿瘤浸润和瘢痕纤维化等原因，LRRC常与周围组织器官紧密粘连或直接浸润，盆腔正常解剖间隙消失，手术分离应从远离肿瘤与粘连组织的正常间隙开始，逐步显露血管，直视下锐性解剖分离，先易后难，尤其在分离骶前间隙时，切勿强行钝性分离，以免撕裂骶前静脉丛发生致命性大出血［22］。目前推荐，如果有可能，应该在无肿瘤的地方开始分离找到合适的解剖切除平面，必须尽早分离血管并对关键结构如闭孔神经等确认［25］。术中熟悉盆腔自主神经的解剖，准确辨认，勿靠近盆壁操作，注意保护自主神经功能可有效降低患者术后泌尿生殖功能障碍发生率，提高术后生活质量；对于输尿管位置改变，术中极易损伤，术前常规经膀胱镜行输尿管插管引导手术，术中留意输尿管的蠕动，仔细解剖分离，钳夹组织前务必看清组织内是否包绕输尿管，同时分离输尿管时注意保留其周的营养血管，保证输尿管血供，以期减少输尿管损伤。

4　小结与展望

患者对生存质量要求的提高，而不再次手术生存时间短又是亟待解决的问题，因此局部复发直肠癌需再次手术。LRRC患者争取再次手术并提高手术成功切除率是每位胃肠外科医生现在面对且以后仍将长期面对的难题。术后LRRC患者，再次行根治性手术是远期存活的关键，但手术风险大，手术难度高，往往需要合并盆腔其他器官脏器切除，甚至有很多复发肿瘤患者由于未定期随访，就诊不及时，出现肝肺骨转移、胸腔积液、腹水、肝肾功能障碍等严重并发症，手术无法根治或无法承受手术打击。TPE、联合盆腔脏器切除术及行姑息性手术严重影响了患者的生活质量。术后LRRC由于前次手术的分期、肿瘤的病例分型、手术方式的不同，再次复发的部位差异、发现时间早晚、全身情况的差异、瘢痕形成情况的不同及复发肿瘤的活动度差异等，使临床不可能制订标准化的治疗方案，结合医疗机构水平及患者个体化情况制订以手术为主的综合治疗措施仍然是临床治疗的主流。在临床治疗过程中，多个学科综合的术前评估、风险预计，可为患者提供最优的方案，选择适宜的手术。以手术为基础，综合运用放疗、化疗、热疗、生物治疗等治疗方式，可提高患者生活质量，延长生存时间。

［1］HeriotAG，Byrne CM，Lee P，etal.Extended radical resection：the choice for locally recurrent rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2008，51（3）：284-291.

［2］胡洪，梅妍，陈功，等.直肠癌术后局部复发的诊治［J］.结直肠肛门外科，2015，21（1）：16-23.

［3］Sebag-Montefiore D，StephensRJ，Steele R，etal.Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer（MRCCR07 and NCIC-CTGC016）：amulticentre，randomised trial［J］.Lancet，2009，373（9666）：811-820.

［4］Yu TK，Bhosale PR，Crane CH，etal.Patternsof locoregional recurrence after surgery and radiotherapy or chemoradiation for rectal cancer［J］.Int J RadiatOncolBiol Phys，2008，71（4）：1175-1180.

［5］FuyiZ，Bo Y，Zhengjia L，etal.Long term observation of367 casesof radical excision with anus preservation by casing anastomosis in low-rectal cancers［J］.Hepatogastroenterology，2013，60（124）：738-740.

［6］Moriya Y.Treatment strategy for locally recurrent rectal cancer［J］.Jpn J Clin Oncol，2006，36（3）：127-131.

［7］Bouchard P，Efron J.Managementof recurrent rectal cancer［J］.Ann Surg Oncol，2010，17（5）：1343-1356.

［8］Bhangu A，Ali SM，Darzi A，et al.Meta-analysis of survival based on resectionmargin status following surgery for recurrent rectal cancer［J］.ColorectalDis，2012，14（12）：1457-1466.

［9］Moore HG，Shoup M，Riedel E，etal.Colorectal cancer pelvic recurrences：determinantsof respectability［J］.DisColon Rectum，2004，47（10）：1599-1606.

［10］Boyle KM，Sagar PM，Chalmers AG，et al.Surgery for locally recurrent rectal cancer［J］.DisColon Rectum，2005，48（5）：929-937.

［11］王振军.中低位直肠癌局部复发诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志，2009，29（4）：318-320.

［12］王锡山.局部复发直肠癌联合脏器切除的适应证与客观评价［J］.中国实用外科杂志，2011，31（4）：299-302.

［13］Yeo HL，Paty PB.Managementof recurrent rectal cancer：practical insights in planningand surgical intervention［J］.JSurg Oncol，2014，109（1）：47-52.

［14］Milne T，Solomon MJ，Lee P，etal.Assessing the impactofa sacral resection onmorbidity and survivalafter extended radicalsurgery for locallyrecurrent rectalcancer［J］.Ann Surg，2013，258（6）：1007-1013.

［15］Bhangu A，Brown G，AkmalM，etal.Outcome of abdominosacral resection for locally advanced primary and recurrent rectal cancer［J］.Br JSurg， 2012，99（10）：1453-1461.

［16］Chong PS，Finlay IG.Surgical options in the management of advanced and recurrentcolorectal cancer［J］.SurgOncol，2007，16（1）：25-31.

［17］徐磊.局部复发直肠癌治疗的新进展［J］.内蒙古中医药，2012，31（13）：135-137.

［18］PescatoriM.盆底与肛管直肠疾病影像学图谱［M］.傅传刚，陆建平，李卫萍，等，译.北京：人民军医出版社，2010：137-139.

［19］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1644.

［20］TakeuchiO，Saito N，Koda K，etal.Clinicalassessmentofpositron emission tomography for thediagnosisof local recurrence in colorectal cancer［J］.Br JSurg，1999，86（7）：932-937.

［21］田超，孟文建，李立.直肠癌前切除术后局部复发的综合治疗进展［J］.中国普外基础与临床杂志，2008，15（9）：661-664.

［22］所剑，夏明杰.直肠癌局部复发外科治疗策略［J］.中国实用外科学杂志，2012，32（9）：785-786.

［23］Park JK，Kim YW，Hur H，et al.Prognostic factors affecting oncologic outcomes in patientswith locally recurrent rectal cancer：impactof patterns ofpelvic recurrenceon curative resection［J］.Langenbecks Arch Surg，2009，394（1）：71-77.

［24］王海江，赵泽亮，孙振强，等.直肠癌局部复发的再次手术56例分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20（11）：1224-1227.

［25］叶盛威，魏少忠，张克亮.直肠癌局部复发的外科治疗进展［J］.肿瘤学杂志，2015，21（1）：5-8.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.022

A

1009-5519（2016）02-0222-04

，E-mail：liyang_68813@126.com。

2015-10-20）