浅析《黄帝内经》体质思想对针灸治疗的指导作用*

田鸿芳，河恩惠，陈胤希，杨 超，唐 杰，秦秋果，赵明文，赵吉平北京中医药大学东直门医院，北京 100700



浅析《黄帝内经》体质思想对针灸治疗的指导作用*

田鸿芳，河恩惠，陈胤希，杨 超，唐 杰，秦秋果，赵明文，赵吉平△
北京中医药大学东直门医院，北京 100700

通过整理、分析、归纳我国现存最早的医学经典著作《黄帝内经》一书中不同体质的分类方法及辨体针灸治疗的内容，探讨其体质思想对针灸治疗的重要指导作用，以期对针灸经典理论有更深刻的认识并对当今针灸临床有所帮助。

体质；针灸；辨体治疗；因人制宜；《黄帝内经》

体质是一种客观存在的生命现象，是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质；是人类在生长发育过程中形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征；表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性和对某些病因和疾病的易感性，以及疾病传变转归中的某些倾向性［1-6］。

《黄帝内经》(以下简称《内经》)作为我国现存最早的一部医学经典著作，书中蕴含了大量关于中医体质的内容，最早对人类个体及群体的体质特征、体质差异、体质形成、体质变化、体质类型、体质与疾病的易感性、体质在诊断中的意义、体质对遣方用药的影响、体质与养生、体质与疾病预防等理论要素进行了论述，初步奠定了中医体质理论的基础，成为中医体质理论初步形成的源头［7-10］。

重视体质即强调中医“治病求本、因人制宜”的理论，同时体质是“同病异治、异病同治”治疗原则的重要基础［11-14］，也是影响针灸感传、针灸耐受性的重要因素，并指导针灸治则及方法，且在一定程度上影响针灸疗效。

1 《内经》中的体质分类

由于《内经》的形成并非出自一时一人之手，是不同时代诸多医家理论的总结，其对体质的论述颇为丰富，对体质的分类也各有不同。如《灵枢·根结》有布衣匹夫与王公大人之分；《灵枢·终始》篇有肥人、瘦人之别；《灵枢·逆顺肥瘦》篇把人分为壮人、瘦人、常人、壮士、婴儿5型；《灵枢·论勇》篇按胆量把人分为勇、怯2类；《灵枢·卫气失常》篇将人分为膏、脂、肉、众人4型；《灵枢·阴阳二十五人》篇以五行学说为理论依据，将人分为金、木、水、火、土5种基本类型，每种类型再各自推演出5种亚型，共分为25种；《灵枢·行针》根据阴阳之气之多少，而分为重阳、阴气多而阳气少、多阴而少阳、阴阳和调之人。《灵枢·通天》根据阴阳之气的多少与偏颇，将人分为太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳和平5种。《素问·示从容论篇》分为年长、年壮、年少的不同；《素问·血气形志篇》根据身心不同的状态将体质分为：形乐志苦、形乐志乐、形苦志乐、形苦志苦、形数惊恐5类；《灵枢·本脏》篇按五脏的形态、大小及坚脆分类等。

2 《内经》辨体针灸治疗思想

外在的体质表现，反映的是机体内在的阴阳气血、脏腑功能状态，“视其外应，以知内藏”。所以《内经》强调，不同的体质类型，对针灸耐受性、针灸感应不同，因此要选择不同的针具、针灸方法、留针时间及针灸次数等。

2.1 凡刺之法，必察形气——体质指导针刺基本原则 《内经》中多处提及针刺之前，要先明确患者的体质状态，依据其形气多寡、气血盛衰、贫富贵贱、大小肥瘦、少长年幼的不同来针刺。如《灵枢·终始》篇云：“凡刺之法，必察其形气。”《灵枢·经水》篇云：“其少长大小肥瘦，以心撩之，命曰法天之常”“以心撩之”就是指生理体质的个体差异在针灸治疗时要区别对待［11］。《灵枢·卫气失常》篇曰：“必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之。”《灵枢·阴阳二十五人》篇曰：“必先明知二十五人，则血气之所在，左右上下，刺约毕也。”“审察其形气有余不足而调之，可以知逆顺矣。”《灵枢·官能》篇曰：“用针之理，必知形气之所在，左右上下，阴阳表里，血气多少。”《灵枢·根结》篇云：“用针之要在于知调……合形与气，使神内藏。”《素问·经脉别论篇》强调诊病须明体质：“诊病之道，观人勇怯骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。”《素问·三部九候论篇》云：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”《素问·疏五过论篇》云：“贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理。”《素问·澂四失论篇》云：“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯……此治之三失也。”《灵枢·通天》篇亦云：“古人善用针艾者，视人五态乃治之，盛者泻之，虚者补之。”

以上均说明针刺之前要先仔细辨别患者的体质特点，明确其阴阳气血状态，并根据其具体体质类型制定相应的针灸治则，不可不识体质而妄下针。正如张志聪在《黄帝内经素问集注·八正神明论篇》中所说：“能知形之肥瘦，气之盛衰，则针不妄用，而神得其养矣。”

2.2 体质决定针具及手法 在不同的体质表现下，针刺补泻手法的施用可根据病情虚实，结合体质情况因人而异。因此，临床针刺治病要根据个人的体质而施用不同的针法，才能取得满意疗效［15-16］。

2.2.1 布衣大人气血滑涩不同，刺之有别 《灵枢·根结》篇强调布衣匹夫之士与王公大人的骨节之大小，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩，脉之长短，血之多少皆有不同。“夫王公大人，血食之君，身体柔脆，肌肉软弱，血气慓悍滑利。”“刺布衣者，深以留之，刺大人者，微以徐之。”即王公大人身体柔脆，肌肉软弱，气血滑利，针刺时要浅刺、缓刺，布衣匹夫要深刺、久留针。

而对于寒痹，两者的治疗方法也有不同。《灵枢·寿夭刚柔》篇曰：“刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以药熨之。”即布衣患有寒痹时，要用火针，使热气直达病所；对于大人，则要用相对缓和的药物热熨法，使热力慢慢透达。

现代针灸临床发现，针刺疗法具有城乡差异的特点。农村人饮食粗糙，多从事体力劳动，身体壮盛，气血涩浊，对针刺的耐受性较强，可以深刺、强刺激，留针时间可相应延长并可选用相对凶猛的治疗方法；城市人嗜食肥甘厚腻，多从事脑力劳动，缺乏锻炼、活动较少，尤其是白领一族，肌肉软弱，皮肤细腻，气血滑利，对针刺的耐受性较差，需要浅刺、弱刺激，应选用温和的治疗方法。

2.2.2 方域不同，体质有别，杂合以治，各得所宜 因地域不同所表现出的个体体质差异及易感的疾病类型也不同，故应采用不同的治疗方法。如《素问·异法方宜论》云：“东方之域……其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石；西方者……其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药；北方者……其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫；南方者……其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针；中央者……其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按。”

虽然随着现代社会的发展，人口流动较大，上述地域性疾病差异不再显著，但对于现代针灸临床仍具有重要启示作用。不同的治疗手段适宜于不同体质及不同疾病，临床医生应根据具体情况择优选用。诚如《灵枢·病传》篇所言：“导引行气、乔摩、灸、熨、刺、焫、饮药……诸方者，众人之方也，非一人之所尽行也。”所以，了解不同体质、疾病特点及差异，掌握最佳治疗方法，方能效如桴鼓。即“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”

2.2.3 人之白黑肥瘦小长不同，刺之各异 《灵枢·终始》篇云：“刺肥人者，以秋冬之齐；刺瘦人者，以春夏之齐。”《灵枢·逆顺肥瘦》篇云：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之……多益其数。瘦人者……其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之。常人，其血气和调，刺此者，无失常数也。刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊，刺此者，深而留之，多益其数，劲则气滑血清，刺此者，浅而疾之。婴儿者，其肉脆，血少气弱，刺此者，以毫刺，浅刺而疾拔针，日再可也。”

可见，人的年龄有壮幼之别，体质有强弱之异，针刺必须因人而为，方各得所宜。青壮年气血充盛，身体强壮，病多实证，故可深刺、多刺，并适当留针；瘦人体质柔弱，病多虚证，故宜浅刺、少刺而少留针；婴儿发育未始，五脏娇嫩，气血未充，脏腑清灵，随拨随应，故针刺之时，尤宜用最小、最细之毫针浅浅刺入、快进快出、不留针或少留针，并可一日针刺两次。

《灵枢·经水》篇强调：“其脏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。其治以针艾，各调其经气，固其常有合乎……审切循扪按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也。”不同体质的人，其脏腑大小、血之清浊，气之多少皆有定数和规律可循，针灸治疗时要守其常规，根据其体质状态予以适当的治疗。即张志聪在《黄帝内经·灵枢集注·卷五·逆顺肥瘦第三十八》中所言：“论形肉之浓薄坚脆，血气之多少清浊，应太过不及之气，故用针之浅深疾徐，刺法之多少补泻，皆以针合人而导之和平。”

2.2.4 形志苦乐，所病不同，针药熨引，揆度而用心 理是指客观事物在大脑中的反映，是感觉、知觉、情感、记忆、思维、性格、能力等的总称，属于中医学“神”的范畴。某种特定的形态结构、生理功能会表现为某种特定的心理倾向。人之心理活动是脏腑气血活动的产物，与体质类型关系密切，所以根据不同的心理偏性选择不同的针灸方法［17］。

《灵枢·大惑论》篇曰：“盛者泻之，虚则补之，必先明知其形志之若乐。”强调针刺补泻之前要先明了患者的体质与心理状态。《素问·血气形志篇》曰：“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺；形乐志乐，病生于肉，治之以针石；形苦志乐，病生于筋，治之以熨引；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百药；形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药，是谓五形志也。”说明形体状态和心理状态不同易患的疾病也有差别。临床要根据形体劳逸及情志苦乐来判断患者的病情，了解疾病好发的部位，并采取相应的治疗措施。

3 体质决定针灸感应

《灵枢·行针》篇曰：“百姓之血气各不同形，或神动而气先针行，或气与针相逢，或针已出气独行，或数刺乃知。”“重阳之人，其神易动，其气易往也……重阳之人而神不先行者，此人颇有阴者也……其气与外相逢……阴阳和调而血气淖泽滑利，故针入而气出，疾而相逢也。针已出而气独行者……其阴气多而阳气少，阴气沉而阳气浮，沉者内藏，故针已出，气乃随其后，故独行也。此人之多阴而少阳，其气沉而气往难，故数刺乃知也。”表明不同体质之人，由于阴阳气血不同，对针刺的反应也不一致。重阳之人最易得气，多阴而少阳之人最难得气，必须针刺多次才有针感。

近年人们对循经感传现象的研究，也证实不同体质之人对针灸有不同的反应性。张秋芳等［18］选取阳虚质、阴虚质、阴阳两虚质及平和质4种人群，依次艾灸劳宫、神阙、足三里和涌泉穴后发现，阳虚质患者的皮肤电导最小，血氧饱和度最大，阴虚质者正好相反，阴阳两虚质者的皮肤电导和血氧饱和度均小于平和质。

4 体质决定针刺耐受性

不同体质之人，对于针刺的耐受性亦有差异。如《灵枢·论痛》篇曰：“人之骨强筋弱肉缓、皮肤厚者耐痛，其于针石之痛、火焫亦然……加以黑色而美骨者，耐火焫……坚肉薄皮者，不耐针石之痛，于火焫亦然。”指出体质不同，对针刺的耐受性不同。一般而言，骨强、肉缓、皮肤粗糙而黑的人对针灸的耐受性较强，反之则弱。《灵枢·论勇》篇曰：“夫忍痛与不忍痛者，皮肤之薄厚，肌肉之坚脆缓急之分也，非勇怯之谓也。”说明耐痛与不耐痛，不是由性格的勇怯决定的，而是体质类型不同所导致的。有人［19］观察到针刺时人体耐痛阈的高低与个体生理特点有关，而个体生理特点属体质范畴。

5 体质决定针刺禁忌

同任何其他治疗方法一样，针灸治疗亦有其不适宜的病症。当疾病危重，形气不足时，应当谨慎或禁忌针刺。《灵枢·根结》篇说：“形气不足，病气不足，此阴阳气俱不足也，不可刺之，刺之则重不足，重不足则阴阳俱竭，血气皆尽，五藏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣。”说明阴阳之气俱不足时，机体无法调动体内气血，恢复阴阳平衡状态。此种情况下，针刺只会加重阴阳之气的衰竭。《灵枢·邪气脏腑病形》篇说：“诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”《素问·奇病论篇》云：“所谓无损不足者，身赢瘦，无用镵石也。”说明诸脉微小，或身体赢瘦，皆属正气极衰，阴阳欲竭，为疾病危重状态，徒以针石，无力救生，必重用甘药，调补后天，固中气、壮生机，以恢复阴阳平衡［20］。《灵枢·本神》篇言：“凡刺之法，必先本于神……是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意，五者以伤，针不可以治之也。”即强调了针灸时，要通过观察患者的体质状态，了解其心理、精神、意识活动，五者已伤时，禁止针刺。

所以，《灵枢·逆顺》篇告诫，临床上要辨明患者体质状态，候其血之虚实，气之有余不足，以了解其是否可以针刺。“刺之大约者，必明知病之可刺，与其未可刺，与其已不可刺。”还要把握适当的刺激量，不可太过，否则会“灸而过此者得恶火，则骨枯脉涩；刺而过此者，则脱气。”

总之，体质受先天禀赋、年龄、性别、生活环境、饮食劳逸、心理状态、疾病等众多因素影响，但其最终反映的是机体内在的阴阳气血状态。针刺方法必须根据各人的经气盛衰滑涩的特点决定，《灵枢·根结》篇归纳为“气滑则出疾，气涩则出迟，气悍则针小而入浅，气涩则针大而入深，深则欲留，浅则欲疾。”掌握这一总的针刺原则，临证才能对不同体质的患者，应变自如［21］。

6 《内经》辨体针灸思想对现代针灸的启示

《内经》广泛而深刻地阐述了体质与针灸的密切关系，并形成了独具特色的辨体针灸理论基础。不同于临床其他各科，影响针灸疗效的方面较多，而体质是其中最为重要的因素之一。把握体质状态，对阐述发病倾向及疾病变化，明确针灸辨体施治、掌握针刺原则、了解针刺禁忌、提高针灸疗效具有重要意义，同时也能减少病人痛苦、避免不良反应。

目前关于中医体质的研究正在全面开展，并取得了一定成效。然而在针灸研究中，针对体质这一重要影响因素的研究还远远不够，其深远的涵义还未引起足够重视。加强对《内经》中体质思想与针灸关系的研究，可以对针灸经典理论有更全面而深刻的认识，并对当今针灸临床有所帮助。

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Analysis on Constitution Thinking in HuangDi NeiJing Guiding Acupuncture and Moxibustion Therapy

TIAN Hongfang，HE Enhui，CHEN Yinxi，YANG Chao，TANG Jie，QIN Qiuguo，ZHAO Mingwen，ZHAO Jiping△
Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

By classifying，analyzing and summarizing the classification methods of different constitutions in the earliest medical classics HuangDi NeiJing and the contents of constitutions differentiation and acupuncture，the important guidance of constitution thinking to acupuncture were explored，attempting to have deep understanding to classical theory of acupuncture and be helpful to the acupuncture in clinic.

constitution；acupuncture and moxibustion；constitution differentiation and treatment；treatment chosen according to the variability of individual；HuangDi NeiJing

R221

A

1004-6852（2016）01-0067-04

2014-12-27

北京中医药大学教育教学重点课题（编号X JY 12005）；北京中医药大学科研业务费自主选题项目（编号2015-JY B-X S156）。

田鸿芳（1987—），女，在读博士研究生。研究方向：针灸优势病种的临床研究。