从脾胃升降理论探讨苏叶黄连汤加味治疗慢性肾功能衰竭氮质血症新思路

李京津，宋 平1天津中医药大学，天津300193；2天津中医药大学第一附属医院



从脾胃升降理论探讨苏叶黄连汤加味治疗慢性肾功能衰竭氮质血症新思路

李京津，宋 平△
1天津中医药大学，天津300193；2天津中医药大学第一附属医院

从祖国医学对慢性肾衰竭（CRF）及其氮质血症期的认识、对脾升胃降理论的认识以及对CRF氮质血症期的解释、古今对苏叶黄连汤加味的认识、苏叶黄连汤加味组方及药理机制、苏叶黄连汤加味治疗CRF氮质血症期的作用机制5方面入手探讨脾胃升降理论在苏叶黄连汤加味治疗慢性肾功能衰竭氮质血症期的体现，指出调理脾胃升降治疗慢性肾功能衰竭氮质血症期的独特优势可能与其活血行气、和胃降逆，化湿泄浊的配伍特点相关。

慢性肾功能衰竭；氮质血症；脾升胃降；苏叶黄连汤

调理脾胃升降功能已在治疗脾胃病方面广泛应用，但运用脾升胃降理论治疗肾病者不多，尤在慢性肾功能衰竭早中期运用此理论遣方用药者更是少见。本文主要探讨脾胃升降理论在慢性肾衰竭患者氮质血症期的应用新思路。

慢性肾衰竭(CRF)是由各种原因引起的肾脏受损并进行性恶化、造成肾单位严重破坏、肾实质不可逆转的损害，致使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱的临床综合征［1-3］。根据肾功能损害的程度，临床上通常将CRF划分为4期，即肾功能不全代偿期、氮质血症期(失代偿期)、衰竭期(尿毒症前期)、尿毒症期。除第4期外，前3期皆为CRF的早、中期［4］。尿毒症期肾单位结构已经萎缩、变性、纤维化，通常需要血液透析或肾移植来维持患者的生命［5］。近年来，中医药在治疗CRF早中期方面具有独特优势，可保护残存肾单位延缓慢性肾功能衰竭的进展已得到了广泛认可，对改善CRF患者早中期的临床症状，提高生活质量具有重大意义［6］。而氮质血症期患者恶心呕吐，食欲不振等消化道症状明显，运用脾胃升降理论在改善临床症状，缓解患者焦虑心理方面疗效明显。

1 祖国医学对C RF及其氮质血症期的认识

1.1 祖国医学对CRF的认识 中医学中没有CRF的记载，但有类似的文献论述，根据临床表现，CRF应属祖国医学“水肿”“癃闭”“溺毒”等范畴［7-9］。慢性肾脏疾病迁延日久，损伤脾肾，致使脾肾虚损，气化不利，湿浊毒瘀等秽浊之邪内蕴机体。《伤寒论》认为“邪气隔拒三焦”。本病病位在肾，病变与脾(胃)、肺、心、肝等脏腑关系密切。以脾肾虚衰为本，湿浊瘀毒为标，属正虚邪实、寒热错杂之证。

1.2 祖国医学对氮质血症期的认识 中医学中没有氮质血症的记载，但根据CRF氮质血症期的临床表现，应属祖国医学“关格”范畴［10-11］。《诸病源候论》认为关格是指大小便不通，“大便不通谓之内关；小便不通谓之外格；二便俱不通为关格”。而《伤寒论·平脉法第二》曰：“关则不得小便，格则吐逆”，故氮质血症期患者常以小便不通与呕吐并见为主症。本期的病机为脾肾衰惫，阴阳双损，湿瘀内潴，浊邪上泛，下关上格，气机逆乱，常出现虚实夹杂，错综复杂的证候群［6］。

2 祖国医学对脾升胃降理论的认识以及对C RF氮质血症期的解释

2.1 祖国医学对脾升胃降理论的认识 《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，府精神明，留于四藏。气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明脾胃是“后天之本”“气血生化之源”。脾胃位居中焦，通上彻下，斡旋阴阳，升清降浊。升清，谓升其清阳；降浊，即降其浊阴。“清阳”与“浊阴”皆由体内的水谷精微所产生。其清轻升发部分为清阳；浓浊降泄部分为浊阴。脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降。此外，肺主呼气、肾主纳气均需脾胃升降配合，故中焦脾胃为全身脏腑气机升降的枢纽。《景岳全书》曰：“清者上升故注于肺、浊者下降故走于胃。”在饮食物的消化吸收方面，脾主升清，通过脾气的升清作用，将胃肠道吸收的水谷精微及津液上输心、肺，化生营卫气血，濡润全身，有助于胃气之通降；胃主降浊，将受纳之水谷、初步消化之食糜及食物残渣通降下行，有助于脾气之升清运动。脾胃之气升降相因，既保证了饮食物的消化、吸收、转输及排泄过程的正常运行，又维护了内脏位置的相对恒定，故脾宜升则健，胃宜降则和。总之全身脏腑的正常运行都与脾升胃降息息相关。

2.2 脾胃升降理论对慢性肾功能衰竭氮质血症期的解释 脾胃居中，脾气主升而胃气主降，相反而相成。脾胃纳运功能正常，气机升降协调，则“正气存内，邪不可干”。当脾不升清，胃不降浊，气机升降失司，则出现疾病。李杲《脾胃论》中曰：“内伤脾胃，百病内生”，强调脾胃功能正常在治疗各种疾病中的重要作用。孙伟［12］认为，脾肾衰败，水湿内停，影响气血，化生瘀毒，故湿浊瘀毒储留体内是慢性肾功能衰竭的病机关键。同时，脾不升清，胃不降浊，不能及时转输水谷精微、津液及糟粕，因而加重湿浊、瘀血等秽浊之邪的内生。从中医视角分析，湿浊瘀毒虽源于脾胃升降失常，但作为病理因素，反过来又阻碍全身气机及气血的运行，往往形成恶性循环，加重肾功能衰竭的进程。概括来说，本病病位主要在肾，涉及心、肺、脾(胃)、肝等脏腑，其基本病机是虚实错杂，包括“虚、水、湿、瘀”4个方面［13］，“虚”为本病之本，“水、湿、瘀”等为标。总之，脾肾衰败，湿瘀内蕴，脾不升，胃不降，肾络不畅等病理变化贯穿慢性肾功能衰竭病程发展的全过程。

湿浊瘀毒等代谢产物蓄积是CRF氮质血症期的重要发病机制。胃的降浊功能正常，则湿浊瘀毒等秽浊之物可排，不能蓄积体内。胃的通降还包括下输食物残渣于大肠，以及大肠传化糟粕的功能活动，故在临床上经常运用大黄或行灌肠法治疗CRF氮质血症，以增强胃肠的通降功能以降浊驱废，通便逐秽，使湿浊之邪外泄有路［6］。氮质血症期患者常出现纳差、恶心、呕吐等消化道症状，更是脾抑而不升，胃逆而不降的典型体现。所以正确运用脾胃升降理论可很好地指导氮质血症期的遣方用药。

3 古今对苏叶黄连汤加味的认识

3.1 传统医学对苏叶黄连汤加味的认识 苏叶黄连汤原名薛氏止呕方，始见于薛雪《温热病编》，经王孟英辑入《温热经纬》。《温热经纬·湿热病篇十七》曰：“湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。”《温热经纬》曰：“肺胃不和，最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，必用川连。”《伤寒论》小陷胸汤中，黄连清热泻火，佐以苦辛温燥之半夏化痰散结，降逆和胃。《本草正义》曰：“紫苏、芳香气烈，与黄连协同使用，具清热化湿之功。”《医宗金鉴》载：“黄连涤热，半夏导饮，攻虽不峻，亦能突围而入。”故3药合用辛开苦降，善治湿热内阻所导致的呕吐、呃逆、妊娠恶阻等疾病。

3.2 现代医学对苏叶黄连汤加味的认识 刘岩等［14］用加味苏叶黄连汤治疗妊娠恶阻26例，显效20例，有效5例，无效1例，总有效率为96.15%；赵远伦［15］以黄连苏叶汤加味(黄连15g、苏叶12g及藿香、半夏等)治疗31例住院呕吐患者，服1剂呕吐止者23例，2剂止者5例，3剂止者3例；刘睿等［16］用苏叶黄连汤为基础方(苏叶15 g，黄连20 g，竹茹20 g，陈皮15 g)随证加减治疗妊娠恶阻51例，服1剂呕吐止者37例，2～3剂止者14例；杜秀杰等［17］以苏叶黄连汤加味(苏叶15g，黄连20g，竹茹20g，陈皮15g，半夏10g，黄芩15g)随证加减治疗妊娠恶阻30例，服1剂呕吐止者22例，2剂止者8例；张春艳［18］用苏叶黄连汤联合静脉补液治疗妊娠恶阻80例，总有效率达100%；董彬［19］用黄连苏叶汤合大黄附子汤加减治疗CRF 108例，显效50例，有效40例；邓伟杰［20］用苏叶黄连汤为基础方(苏叶30g、黄连5～6 g，半夏15 g，丹参20 g，茯苓15 g，玉米须30 g)随证加减治疗CRF有效率为86.7%；谢宗昌等［21］用苏叶黄连汤加减治疗CRF 25例，显效8例，有效13例；冯骥骋等［6］发现早中期脾肾气虚、湿浊瘀阻型CRF在一般治疗的基础上加用加味苏叶黄连汤，能延缓CRF，疗效肯定。

4 苏叶黄连汤加味组方及药理机制

4.1 苏叶黄连汤加味组方机制 苏叶黄连汤加味药物组成为苏叶、黄连、半夏，主治湿热阻胃、胃气郁滞、胃失和降、气逆乘肺致肺胃不和之证。苏叶辛、温，归肺、脾经。《名医别录》曰：“主下气，除寒中。”《本草纲目》曰其“行气宽中，消痰利肺，和血，温中，止痛，定喘，安胎。”该药辛温能散，气薄能通，上走入肺，中走脾胃，外透于肌表，一药三功，辛、温、行、散并用。黄连性寒、味苦，归心、肝、胃、大肠经。《素问·至真要大论篇》载：“诸呕吐酸，皆属于热”“诸逆冲上，皆属于火”。徐灵胎曰：“苦属火性宜热此常理也。黄连至苦而反至寒，则得火之味与水之性，故能除水火相乱之病，水火相乱者湿热是也。凡药能去湿者必增热，能除热者必不能去湿，惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举而两得焉。”黄连性寒，寒能胜热，善泻中焦之火，为治疗胃热呕吐之要药。味苦一者能泄，清热泻火，泻心脾，消胃热，清三焦，解热毒，导大肠之热；二者能燥，燥湿开郁，化脾胃之湿，利大肠之浊；三者能坚，坚厚肠胃，保阴护液。”［4］半夏苦辛温燥，归肺、脾、胃经。《日华子诸家本草》曰其“治吐食反胃”。《本草图经》论其“主胃冷,呕哕”。张锡纯曾载：“无论呕吐如何之剧，每用半夏一两，煎汤两茶忠，调入净蜂蜜二两，徐徐咽之，未有不效者。”其一味苦，质重性沉,善降胃气，燥湿化痰，降逆止呕，为临床止呕要药，二味辛，能散，能行，行气行血，消痞散结。故在苏叶黄连汤原方的基础上加入半夏，能增强和胃降逆止呕的疗效。方中苏叶辛温行散，能行气宽中，消痰利肺，黄连苦寒，泻热除痞而降浊，半夏苦辛温燥，降逆止呕，消痞散结。三药合用，药简力专，两温一寒，两辛两苦，一宣两降，体现了辛开苦降、寒温共投、宣降并施的组方特点。且苏叶得黄连温通发散不助热，黄连得苏叶，半夏苦泄燥湿不凉遏；半夏得黄连去性存用，同味苦，共奏降逆止呕之功；黄连、半夏燥湿之功有赖于苏叶之行散，以达气行水行，气化湿化，配伍后共奏行气化湿、和中泄浊之功。

4.2 苏叶黄连汤加味药理作用机制 紫苏叶含挥发油，其中主要为紫苏醛、左旋柠檬烯及少量a-蒎烯等。现代药理研究发现紫苏具有镇静、解热镇痛、缓解支气管痉挛、止吐、抑菌、抗炎抗过敏、止血、抗凝［5］、抑制肾小球膜细胞增殖［22］、促进消化液分泌及胃肠蠕动［23］等多种药理作用。黄连主要含有小檗碱(黄连素)、黄连碱、甲基黄连碱、掌叶防己碱、非洲防己碱、依米丁(吐根碱)等多种生物碱，并含有黄柏碱，黄柏内酯等有效成分。现代研究发现黄连具有抗菌、抗急性炎症、抗癌、抗溃疡、抗心律失常、抑制组织代谢、降血脂、降血糖、抗血小板聚集、调节免疫功能等药理作用［5］。半夏的块茎中含挥发油，其内含有刺激性苷及苷元高龙胆酸，又含有3，4-二羟基苯甲醛，还含有胆碱、烟碱、胡萝卜苷等。现代药理研究发现制半夏对去水吗啡、洋地黄、硫酸铜引起的呕吐有良好的镇吐作用，此外还具有镇咳，抗肿瘤等作用［24-25］。

5 苏叶黄连汤加味治疗C RF氮质血症期作用机制

中焦脾胃是全身气机升降的核心，脾胃升降正常，出入有序，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠里，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理活动。而氮质血症期患者脾胃升降出入失常，后天水谷精微、津液及糟粕等不能及时输布与排泄，形成脾不升清，胃不降浊的混乱局面。赵润栓等［26］认为CRF总属本虚标实的病机，本虚是指气血阴阳俱虚、脏腑功能衰败；标实是指湿热、瘀毒等毒邪蕴结机体。而现代研究表明，湿热在CRF发生发展过程中起重要作用，如在慢性肾小球肾炎、原发性肾病综合征等各种肾脏疾病中，湿热的消长与临床疗效密切相关［27］。根据“久病入络”“久病及肾”的理论，CRF的主要病机为脾肾衰败，湿浊瘀毒内蕴，肾络不畅，属本虚标实之证。湿浊瘀毒贯穿于CRF病程进展的始终。而氮质血症期病机复杂，加之脾胃升降失司，常加重脏腑衰败，阴阳失衡及全身气血运行失常，导致机体内的秽浊之物不能及时排出体外，致蕴结体内，化生湿浊瘀毒，侵蚀经脉，伤及气血，损伤肾络，致使肾脏的气血阴阳发生逆乱。苏叶辛温行散，质轻芳香，能辟秽醒脾化湿，入肺经，能通调水道，朝百脉，主治节。具有行气、活血、化湿之功；黄连苦降下行，泻火燥湿，入中焦，能燥脾湿，走下焦，能利肠浊；半夏苦辛性温，入脾胃经，燥湿化痰，降逆和胃。三药配伍后，辛开苦降，寒温并投，共奏活血行气、清热燥湿，和胃降逆之功，切中CRF氮质血症期脾胃升降失常之病机。

6 讨论

慢性肾功能衰竭氮质血症期病机复杂，症状繁多，从中医理论讲，多数医家认为CRF是一个正气渐损、邪毒渐盛、正邪相争、邪盛正虚及邪毒内盛、正气衰竭的病理过程［28］。而在氮质血症期代谢产物蓄积往往加重这一病理过程，简言之，升降失调为其总机制，脾胃升降相因，为全身气机升降之枢纽。故在慢性肾功能衰竭氮质血症期的治疗中要调治脾升胃降，使全身气机升降有序，阴阳平衡。苏叶黄连汤加味治疗CRF氮质血症期有独特的优势，能缓解患者焦虑情绪，是保护残存肾单位延缓慢性肾功能衰竭进展的关键。本方体现了“方从法出，法随证立”的遣方用药原则，具有简、便、廉、效的实用价值。本方治疗CRF氮质血症期与其活血行气、和胃降逆，化湿泄浊的配伍特点相关；其机制可能与其调节免疫、抗炎、抗病毒、抗肾小球膜细胞增殖，促进胃肠蠕动等作用有关。今后应继续深入探讨脾升胃降理论在方中的巧妙配伍规律，寻求最佳配伍比例，开发新的药理药效，挖掘此方在防治CRF氮质血症期的新作用。

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New Thinking of Modified SuYe HuangLian Tang in Treating Chronic Renal Failure at Azotemia Stage Based on the Theory of Spleen-stomach Ascending and Descending

LI Jingjin，SONG Ping△
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM

The theory of spleen-stomach ascending and descending reflecting modified SuYe HuangLian Tang in treating chronic renal failure（CRF）at azotemia stage is explored from five aspects：the understanding to CRF and azotemia by national medicine，the understanding to spleen ascending and stomach descending theory and the explanation to CRF at azotemia stage，ancient and modern cognition to modified SuYe HuangLian Tang，the prescriptions of modified SuYe HuangLian Tang and its pharmacological mechanism，and the mechanism，it is pointed out that unique advantages of treating CRF at azotemia stage by regulating the ascending and descending of spleen-stomach might be related to compatibility characteristics of promoting blood circulation and moving Qi，harmonizing the stomach and descending adverse Qi，removing dampness and releasing turbidity.

chronic renal failure；azotemia；spleen ascending and stomach descending；SuYe HuangLian Tang

R692.5

A

1004-6852（2016）01-0054-04

2015-01-20

李京津（1988—），女，在读硕士研究生。研究方向：老年病的诊治。