由“动静结合、筋骨并重”谈孟氏学术理念

许志宇 指导：孟 和唐山市中医医院骨伤科，河北 唐山 063000



由“动静结合、筋骨并重”谈孟氏学术理念

许志宇 指导：孟 和
唐山市中医医院骨伤科，河北 唐山 063000

从骨科的发展、A O到CO到BO、“孟氏疗法”的形成、“孟氏疗法”的发展、“孟氏疗法”的理念等方面入手论述孟氏“动静结合、筋骨并重”的学术理念，指出骨科医师追求的目标是恢复伤病员运动系统的功能，恢复得越安全、越快越好，在追求该目标的过程中，必须尽可能减少组织损伤，保护病损部位的血运，以利于骨与其他组织的修复。

骨科；孟氏疗法；孟和；学术思想

人类早期对创伤的认识，源于古希腊和中国，是人类在生产实践中积累的经验知识的初步总结。医家通过总结实践经验，解决止痛、消肿、包扎、敷药等问题。公元4世纪，葛洪以“夹板”固定治疗；公元9世纪，第1部骨科专著《仙授理伤续断秘方》问世，形成了“整复、固定、活动和内外用药”的骨折治疗原则；秦汉时出现包扎固定和膏丹散药外用的全身调治的整体思想；明清时期，外科“内治派”占统治地位，骨科靠师授家传、秘本转抄进行传播，使得扩创术、切开复位术失传；清代吴谦等编写的《医宗金鉴·正骨心法要旨》对骨伤疾病需“筋骨并重”的理论作出了重要贡献；晚清，闭关自守，骨科发展受限。公元5世纪到15世纪，宗教神学控制了认识领域，尸体解剖被禁止。之后，医学逐渐摆脱唯心神学统治，并推动了骨科的兴起；17世纪，物理学、机械学的迅猛发展，很快渗透到医学领域，给医学带来了空前繁荣，也为创伤骨科的兴起奠定了基础；1610年，哈佛以“骨组织的血液循环及其构造”，开创了骨组织形态解剖生理学；在此发展的基础上，1741年安德雷首次提出了“骨科学”［1］，标志着近代骨科学的兴起；16世纪，人工假肢、关节的应用，说明机械力学已经渗透到骨科领域；1840年，出现外固定治疗，机械唯物主义自然观使骨科成为一门以分析和实验为主的学科。由于机械唯物主义形而上学的局限性，骨科走向了局部论、静止论；19世纪末20世纪初，自然科学发生了深刻革命，为骨科的发展提供了物质条件。大量新技术的应用，解决了诊断、治疗、预防和康复中的一系列重大问题，极大地推动了骨科的进展；1952年，M oove发表了《外科代谢》，创伤反应的病理生理学说改变了骨科创伤只重局部的研究方法；托马斯提出骨折的“持续、无间歇广泛的固定”［2］；工程技术的渗透和生物医学工程的产生，使得骨科得到了空前发展。辩证唯物主义自然观，指导医学家从机体层次体系的相关和整合中解决问题。

1 从AO到C O到BO

20世纪早期，各种不同材质、特点的螺丝钉和接骨板已经应用。当时缺乏骨折愈合的基础研究，没有骨折固定的生物力学概念，内固定物易断裂，固定易失败，内固定术颇受争议，很多人认为该方法较为危险。1950年，莫里斯·苗勒致力于研究新型内固定器材；1958年，瑞士骨折固定研究学会正式成立-AO(Arbei tsgem ei nschaftfür O steosythese，接骨手术集团)学会。AO原则成为全球骨折治疗的公认标准：骨折端间的加压固定，增加稳定性，肢体早期活动。治疗复杂的、关节内的骨折取得优良疗效。

1958年尚天裕等学者研习《仙授理伤续断秘方》正骨五法和《医宗金鉴·正骨心法要旨》正骨八法，结合临床实践经验、现代医学及生物力学为主要实验手段，以5万余病例为临床实践依据，提出了骨折治疗和愈合的新观点。1966年方先之、尚天裕等编写了《中西医结合治疗骨折》，确立了中国CO(chi nese osteosynthesi s中国接骨学)学派，即中西医结合接骨术。核心原则为“内外兼顾、筋骨并重、动静结合、医患合作”［3］。在有限的手术配合下，将复杂骨折转变为简单骨折，采用不超关节的外固定，患者早期功能锻炼。目标是：维持最理想的骨折对位直至愈合，不干扰骨折处的髓内外血运，骨折愈合与功能康复同步进行。

AO过分追求固定的力学稳定性，未重视骨的生物学特性。经过反思，上个世纪90年代初，吸取了CO的理念，AO学者Gerber［4］、Pal m ar［5］等相继提出了生物学固定(bi ol ogi cal osteosynthesi s，BO)的概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性。生物学固定的内涵就是充分重视局部软组织的血运，固定坚强而无加压。其核心是保护骨的血供。BO的外延较广泛，内涵则不确定，换而言之，凡能保护骨血供的骨折治疗手段和技术，均属BO范畴。可见BO不是一种理论体系，而是一种“策略”，将强调力学固定的观点演变为生物学为主的观点——生理的、合理的接骨术观点。

随着边缘学科与骨科的互相渗透，骨折治疗的概念和方法发生了改变，著名的功能支具学派倡导者Sarm i ento在其学术思想形成中融入了“动静结合”的理论。1985年Payne和W i ckham首先使用微创(m i ni m al l y i nvasi ve procedure微侵袭操作)，旨在最大程度减少损伤，是一种整体化观念。

2 “孟氏疗法”的形成

上世纪，外固定技术获得一定发展，但“解剖对位、广泛坚强固定、完全休息”的观念仍占统治地位。1963年到1975年间，孟和教授秉承CO理念，进行了相关学术研究；1974年，在测试手法复位所需力的大小研究中，萌发了“用器械辅助复位”的想法，即自身有机械牵引作用力的外固定支架。其既要有中医小夹板的作用，又要符合骨伤的人体力学原理；既能够使患者移动，又利于断骨更好愈合；还要使固定位置的压板有小夹板作用，而且分布合理，压力强度科学。这样的研发定位预示着未来的骨折复位外固定器这一中西医结合的产物的诞生。

1976年，第一台固定器经过慎密的试验和检测，研制成功。1976年唐山大地震导致的大量骨折患者，使孟氏骨折复位外固定器得到充分运用。上世纪80年代初，孟和教授在尚天裕教授提出的骨折治疗原则基础上，提升出骨折治疗的“弹性固定准则”。孟和教授研制的骨折复位外固定器——“孟氏架”将骨折治疗原则中的复位、固定及功能活动完善地融为一体，穿针-器械-压板-伤肢形成一组几何不变体系能有效地固定骨折端，并逐渐形成了在国内外具有重要影响的“孟氏疗法”。

CO倡导有限手术论——微创手术，主张能闭合复位就不切开复位，必需切开复位的，采用小切口和有效固定。孟氏架吸取了内固定稳妥确实及外固定调节灵活的优点，内外结合固定，将固定与运动有机结合起来［6］152。孟氏架充分应用依据以下理论：

1)正骨原则。主张“功能复位”，手法、支架纠正短缩、旋转和成角，骨折周围软组织和血液循环尽可能保护，符合“筋骨并重”。2)自动牵引复位。对不稳定骨折，采用骨折远端的骨牵引，重叠移位纠正后，辅以压板局部外固定，通过患肢的功能锻炼，产生肌肉“夹板效应”，体现出骨折复位、固定、应力刺激和功能锻炼的整体效应。进行功能锻炼时，牵引和肌肉力能较好地达到动态平衡，符合“动静结合”。3)弹性固定。骨折远近端与器械组成一个局部稳定的力学系统，充分考虑肢体各种组织的生理适应能力。保持骨折整复效果的同时也为肢体在固定期间进行功能活动创造了良好条件。4)有限固定。鼓励有利于骨折愈合的活动，控制不利于骨折愈合的活动。5)动静结合。固定骨折局部，不固定骨折部的上下关节，维持整复后的骨折位置，限制骨折端的活动，肢体和肌肉能进行必要的生理活动。6）二期愈合。主要是生物学过程，骨折端经过形成纤维组织或软骨组织，初步稳定，形成编织骨、板层骨，骨折端在应力刺激下，通过炎症反应、骨痂形成和改建而获得连接。孟氏架的理念体现了微创的整体观，体现了“继承不泥古，发扬不离宗”的思想。

3 “孟氏疗法”的发展

近20年来临床报道中对骨折固定的方法愈来愈多地考虑“动静结合”“弹性固定”的原则。

孟氏架的优势体现在：1)可调整复位，矫正手法整复后残留的骨折短缩、过牵、成角、旋转和错位；2)固定可靠，克氏针与孟氏架整体相连，控制了不稳定骨折的短缩、旋转，固定在断端不同方向和部位的压板限制了骨折端的成角和移位，利于早期功能锻炼；3)创伤小，二期愈合骨折端不需切开，不加重局部血供破坏；弹性固定，无应力遮挡；4)操作简便，2根克氏针穿过骨质固定，利用其机械结构纠正移位等。断端对位对线满意后，锁紧复位固定器的有关部件，可配合体外压板，加强横向固定力。因此，孟氏架的穿针、装架及调整骨折复位非常简便。

因此，孟氏架扩大了临床应用范围，对于各种骨折(关节内的、开放的、感染的、陈旧的)，配合中药，疗程短，愈合快。把骨折治疗提高到一个新水平，同时也标志着这项技术的日趋成熟。在矫形与骨病方面，结合截骨术用于D、O、K、X形腿的矫正，胫骨倒U形高位截骨+孟式架外固定术治疗膝关节骨性关节炎获得良好临床效果，被广泛推广应用。对各种不良愈合、急慢性骨髓炎及肢体延长的治疗，均获得较好疗效。1993年骨折复位固定器及其疗法(即孟氏架与孟氏疗法)被卫生部定为十大重要研究成果面向全国推广。秉承孟和教授学术思想，2011年中国中西医结合骨科微创专业委员会的成立为其提供了更大发展平台。“骨折复位固定疗法”的临床和基础方面取得多项专利和科技成果，望京医院在继承孟氏架基础上，不断创新，2012年新型外固定架治疗三踝骨折及骨关节病的推广应用获得首都十大危险疾病科技成果推广专项支持。

4 “孟氏疗法”的理念

“孟氏疗法”提高了疑难骨折、骨病的治疗效果，推动了中西医结合骨科治疗水平的进步。其以中西医结合治疗骨折经验为基础的理念，是对以小夹板为主要固定手段的中医治疗骨折疗法的延续和发展。在大量临床病例和实验结果的验证下，“孟氏架”技术得到充分运用，通过不断改进，日趋完善。该技术充分体现“孟氏疗法”治疗“折骨”的核心理念：“降低损害、弹性固定、生理重建、自然康复”。充分表达了中西医结合骨伤科治疗骨折的精髓和追求，也是微创理念的完整体现。

4.1 降低损害 治疗方法的选择应该在CO原则下衡量损益，采用损伤小的手术方式。

4.2 弹性固定 符合生物力学，体现动静结合，应该作为首选固定方式；维持骨折复位后的固定至关重要，有效固定是提高骨折愈合质量的前提，在保证断端相对“静”的情况下行功能锻炼，可加速骨折愈合，符合骨愈合的规律。

4.3 生理重建 现代生物力学的研究表明，骨折端间隙在生理范围内的运动会加快骨桥梁、骨痂的发育和愈合速度，对骨重建有利。在保证患部肌群能生理收缩，断端较紧密连接；内在或外在的、旋转或成角的动力减少到不再阻碍或破坏骨痂的生成，肌肉收缩所产生的内在动力传达到骨折端，产生轴向生理应力，骨折端得到有益于骨折愈合的间断性生理应力刺激，促进软组织和骨内的血液循环，达到骨愈合。注重“筋骨并重”保证了骨折按生理过程愈合。有效的弹性固定可以控制骨折不再移位，保持骨折断端微动的条件下的骨折加速愈合。固定范围和时间缩减到不阻碍骨折修复和功能恢复，筋骨得到有效保护，患肢早期下地行走并活动膝、踝关节，避免了肌肉萎缩和关节僵硬。“动静结合”实现骨愈合与功能恢复同步。

5 结语

骨科医师追求的目标是恢复伤病员运动系统的功能，恢复得越安全、越快越好，在追求该目标的过程中，必须尽可能地减少组织损伤，保护病损部位的血运，以利于骨与其他组织的修复［6］198，而孟氏疗法恰恰符合这一要求。

［1］ 韦以宗.中国骨科技术史［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1983：57-61.

［2］ 王桂生.骨科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1982：182.

［3］ 方先之，尚天裕.中西医结合治疗骨折［M］.北京：人民卫生出版社，1966.

［4］ G erber C，M ast JW，G anz R.Bi ol ogi cal i nt ernal fi xat i on of fract ures［J］.A rch O rt hop Traum a Surg，1990，109（6）：295-303.

［5］ Pal m er RH.Bi ol ogi cal ost eosynt hesi s［J］.V et Cl i n N ort h A m Sm al l A ni m Pract，1999，29（5）：1171-1185.

［6］ 孟和.中西医结合骨科外固定治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

On Meng′s Academic Ideas by″Association of Activity and Inertia，Both Tendon and Bone″

XU Zhiyu Director：MENG He
Orthopedic and Traumatology Department of Tangshan Municipality TCM Hospital，Tangshan 063000，China

Meng′s academic ideas of"association of activity and inertia，both tendon and bone"are stated from the development of orthopedic department，from AO，CO to BO，the formation of Meng′s therapy，its development and the concept.It is pointed out that the aims of orthopedic doctors pursuing are to functional recovery of locomotor system，the more safe the system recovers，the quicker it is，during the course of pursuing the aims，we must try to reduce tissue damage，protect the blood supply of the lesions，therefore，it could be helpful to the recovery of the bone and other tissues.

orthopedic department；Meng's therapy；Meng He；academic ideas

许志宇（1970—），男，副主任医师。研究方向：骨与关节损伤的诊治。

R222.19

A

1004-6852（2016）01-0058-03

2015-02-20