慢性心房颤动伴心功能不全病人使用β受体阻滞剂的临床观察

李日行，林桂花，方凌燕，肖小月，陈 晓，古剑雄

慢性心房颤动伴心功能不全病人使用β受体阻滞剂的临床观察

李日行1，林桂花1，方凌燕1，肖小月1，陈 晓1，古剑雄2

目的 探讨慢性心房颤动伴心功能不全病人使用β受体阻滞剂的临床疗效。方法 选取90例老年慢性心房颤动伴心功能不全病人，随机分为治疗组和对照组各45例。两组均予以保持原有的内科药物治疗(包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或其他原有降压药物、降糖药、他汀类调脂药、阿司匹林肠溶片等)，治疗组加用β受体阻滞剂(富马酸比索洛尔)，治疗4周。治疗前及治疗4周后评估心功能(按6 min步行试验来评估)及检测N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)。结果 治疗组治疗4周后6 min步行试验较治疗前明显改善(P<0.05)，NT-proBNP水平较治疗前明显下降，降幅平均超过≥30%，平均为32.5%(P<0.05)；而对照组4周后6 min步行试验较治疗前稍有改善，NT-proBNP水平较治疗前虽有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 心房颤动病人使用β受体阻滞剂是可以防范心力衰竭的发展和恶化，达到减缓心房颤动病人在心力衰竭发展的速度、延缓疾病的进程。

心房颤动；心功能不全；β受体阻滞剂；6 min步行试验；N末端B型脑钠钛前体

随着老龄化的日益明显，心律失常也随之增多，而心房颤动作为临床最常见的心律失常也同步增多。由于心脏节律不规则及心室率增加，使心房无法有效收缩，同时影响心室功能，导致充血性心力衰竭。房颤与心力衰竭的二者关系密切，房颤与心功能不全(心力衰竭)互为因果关系[1]。目前，房颤并发心力衰竭的治疗仍存在不少分歧。其中β受体阻滞剂已成为改善心室重构的最常用药物之一。国内外的部分学者研究发现心房颤动病人使用β受体阻滞剂能有效控制心室率，改善房颤时的血流动力学，预防心房重构[2]。那么慢性心房颤动伴心功能不全病人使用β受体阻滞剂效果如何呢？本研究通过观察心房颤动伴心功能不全病人使用β受体阻滞剂的临床效果，评估β受体阻滞剂能否减缓心房颤动病人心力衰竭发展的进程及一定程度上改善此类病人心功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2014年12月在湛江市第二人民医院心内科住院的慢性心房颤动病人90例，根据统计学随机分组，分为治疗组、对照组，每组45例。治疗组男26例，女19例，平均年龄69.46岁；对照组男25例，女20例，平均年龄69.05岁。入选标准：①年龄60岁～75岁的男性或女性病人，并经心电图或动态心电图确诊为慢性心房颤动，房颤病史超过1年，静息心室率为70次/min～100次/min。②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ级[3]；左室射分数(LVEF)>0.50；N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)>300 pg/mL，但<1 000 pg/mL。③生化检查中肝、肾功能正常，无电解质紊乱者。④能坚持服药并定期复诊者。⑤排除甲状腺功能亢进症、急性心肌梗死、心肌病、心瓣膜病未手术者；若并发高血压或糖尿病且经系统治疗但控制不良者；支气管哮喘及长R-R>2 s者。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 治疗方法 各组均予以保持原有的内科药物治疗(包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或其他原有的降压药物、降糖药、他汀类调脂药、阿司匹林肠溶片等)，治疗组：β受体阻滞剂选择富马酸比索洛尔，从小剂量起用，并依照病人心室率变化逐渐加量，直至日间静息心室率在55次/min～70次/min，为期4周，治疗前及治疗4周后评估心功能(按6 min步行试验来评估)及检测NT-proBNP。对照组：保持原有的内科药物治疗，原有剂量不作较大的调整。

1.3 检测指标

1.3.1 NT-proBNP水平的测定 产品测试要求的标本为EDTA抗凝全血或血浆。待测血液或样本处理：冰冻血浆和冷藏的全血或血浆标本测试前需达室温并彻底混匀，测试前将试管轻轻颠倒几次将全血混匀。操作过程：质控板可对Triage仪的功能正确与否进行验证。打开包装，在检测板上标上病人标本号。将移液管的大球挤扁，将头部插入标本中，慢慢松开球部。液体流进小球部并将移液管的桶部灌满。将移液嘴放入检测板的样品口，将大球部挤扁，移液管桶部的液体将全部流进样品口，小球部的样品不会排出。将移液嘴从样品口取出，松开球部。扔掉移液管。读取结果：按打印件可打印结果，仪器退出检测板后可将检测板扔掉，不输出结果表明结果无效应重测。质量控制：每天测试病人样本的时候，运行质控测试板来检查仪器表现。仪器安装时应当运行质控测试板，也应当按照实验室质控要求来运行质控。

1.3.2 6 min步行试验 6 min步行试验是一种运动试验，方法简单易行：在平坦的地面划出一段长达30.5 m的直线距离，两端各置一椅子作为标志。病人在其间往返走动，步履缓急由病人根据自己的体能决定。在旁监测的人员每2 min报时一次，并记录病人可能发生的气促、胸痛等不适(需备好除颤仪、氧气、急救药品等抢救措施)。如病人体力难支可暂时休息或中止试验。6 min后试验结束，监护人员统计病人步行距离进行结果评估。若6 min步行距离<150 m为重度心功能不全；150 m～450 m为中度心功能不全；450 m～550 m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心力衰竭治疗的疗效。

2 结 果

2.1 心功能评估 治疗组治疗4周后6 min步行试验均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗4周后6 min步行试验均较治疗前稍有改善，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后6 min步行试验比较(±s) m

2.2 NT-proBNP水平比较 治疗组治疗4周后NT-proBNP水平较治疗前明显下降，降幅平均超过≥30%，平均为32.5%(P<0.05)。对照组治疗4周后NT-proBNP水平较治疗前虽有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后NT-proBNP水平比较(±s) pg/mL

3 讨 论

随着生活水平的提高人均寿命不断增加、老龄化日益明显，心律失常也随之增多，而心房颤动作为临床最常见的心律失常，其发生率随年龄增大逐渐增高。心房颤动是临床最常见的心律失常之一。目前我国的房颤病人超过800万。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或持久性房颤(也称为慢性房颤)。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并通过不规律下传导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制。长期房颤易诱发心力衰竭，使原本心功能正常的病人，房颤出现时及其之后也可导致病人出现心功能异常。房颤一旦出现影响心脏的血流动力学必然加重心力衰竭，导致病人出现明显的心力衰竭的症状，还可使无症状左室功能异常的病人出现明显的心力衰竭症状。房颤和心力衰竭都可被共同的常见因素所诱发，如心肌缺血、高血压和高龄等。高心室率，心房收缩功能障碍，不规则的心脏舒缩周期为心力衰竭合并房颤的临床特征。最终，心力衰竭合并房颤可引发恶性循环，导致疾病的恶化和预后不良[1]。由于心力衰竭合并房颤病人的整体预后不良，在治疗上存在明显的分歧。其中β受体阻滞剂更是争议较多，β受体阻滞剂主要是与儿茶酚胺对β受体起竞争性结合，从而阻断儿茶酚胺的激动和兴奋作用。在心血管系统作用上阻滞心脏β1受体而表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，血压略降而导致心肌氧耗量降低，延缓窦房结和房室结的传导，抑制心肌细胞的自律性，使有效不应期相对延长而消除因自律性增高和折返激动所致的室上性和室性快速性心律失常。β受体阻滞剂临床上存在着一定的负性肌力作用，但是由于其良性的降低心肌耗氧的作用，有利于延缓心室重构。β受体阻滞剂拮抗内分泌的异常激活对于心力衰竭病人而言益处可能更多，所以β受体阻滞剂是标准心力衰竭治疗的最重要基础药物之一，是治疗心力衰竭的基石性药物。那么慢性心房颤动伴心功能不全病人使用β受体阻滞剂效果如何呢？目前，心力衰竭合并房颤的病人在使用β受体阻滞剂治疗上是仍存在不少分歧。虽然β受体阻滞剂已成为改善心室重构的最常用药物之一。国内外的部分学者研究发现β受体阻滞剂可能机制是通过钠肽系统的利钠利尿作用治疗心力衰竭[2]。而心房颤动病人使用β受体阻滞剂则可能在有效控制心室率、改善房颤时的血流动力学起到一定作用，预防心房重构。本研究通过为期4周的临床观察，结果显示治疗组治疗4周后6 min步行试验均较治疗前明显改善(P<0.05)，而治疗后NT-proBNP水平较治疗前明显下降，降幅平均超过≥30%，平均为32.5%(P<0.05)。而对照组治疗4周后6 min步行试验较治疗前稍有改善， NT-proBNP水平较治疗前虽有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。本研究希望能通过分析为心房颤动病人使用β受体阻滞剂在防范心力衰竭的发生和恶化方面提供依据，以达到减缓心房颤动病人在心力衰竭发展的速度、延缓疾病的进程，在一定程度上降低住院率和病死率。结果表明在原有治疗基础上加用β受体阻滞剂可明显改善病心功能，降低NT-proBNP水平。心房颤动病人使用β受体阻滞剂是可以防范心力衰竭的发展和恶化，达到减缓心房颤动病人在心力衰竭发展的速度、延缓疾病的进程，在一定程度上降低住院率和病死率。但心房颤动伴心力衰竭病人本身病情就比较复杂、多变，受季节、饮食、情绪变化等多重因素的影响，长期(1年或更长时间)使用β受体阻滞剂的多个中心的研究中存在明显的分歧，长期使用β受体阻滞剂对心房颤动伴心力衰竭病人是否能够改善预后和减少病死率尚无明确的定论，仍需要更多实验室及临床实践中不断探讨。

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(本文编辑郭怀印)

1．广东省湛江市第二人民医院(广东湛江 524001)；2.广东医学院附属医院

古剑雄，E-mail：kfkgjx@163.com

R541.7 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．022

1672-1349(2016)04-0404-03

2015-10-08)