结节性硬化的诊断

汤陈梦甜 卢晔芬

结节性硬化的诊断

汤陈梦甜 卢晔芬

结节性硬化症（tuberous sclerosis 简称TSC）是一种比较少见的常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，常累及全身多个脏器（可以使脑、周围神经、皮肤、肾等多个器官受累），临床主要的特征为面部皮脂腺瘤、癫痫发作及智能的减退。本文回顾性的进行分析丽水市中心医院1例确诊的TSC患者，并结合相关文献，对该病的确诊依据进行进一步复习。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男性，17岁，足月顺产，其祖父有癫痫病史（具体不详），其母有面部多发皮脂腺瘤。患者11年前（2004年）反复出现不自主点头，双上肢屈曲样动作。每次发作约1～15s，常连续发生数次。诊治后规律服用卡马西平，具体用量不详。服药后症状基本控制，于2009年医嘱下停药。2个月余前患者睡眠时被室友发现呼之不应，四肢僵硬，牙关紧闭并伴有口角流血，全身出汗。持续2min左右症状缓解，意识转清。患者自觉平日有发呆愣神症状，平均发作1～2次/月。2016年1月15日至本院予查头颅MR增强结果示：颅内多发结节灶、钙化灶。查体：多处色素脱失斑，大小约1～2cm，面部皮质腺瘤，双侧对称分布。简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分30分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分30分。入院后予奥卡西平片0.45g，3次/d，抗癫痫，各种发作类型均未再发。见图1～6。

图1 患者脸部对称性分布面部皮脂腺瘤

图2 患者腹部多处色素脱失斑

图3 MRI示左侧额顶叶、右侧侧脑室额角内结节灶

图4 CT示左侧额顶叶、右侧侧脑室额角内结节灶

图6 患者母亲面部特征性口鼻三角区对称蝶形分布皮脂腺瘤

1.2 检查方法 入院后完善相关检查：腰椎穿刺术、肝胆脾胰双肾输尿管B超、头颅CT、脑电图、血生化等检查。

2 结果

脑脊液压力200mmH2O。脑脊液糖/蛋白/氯化物、抗隐球菌酸杆菌正常。脑脊液常规+细菌：潘氏试验弱阳性。头颅平扫CT：双侧侧脑室旁多发钙化灶，左侧额顶叶、右侧侧脑室额角内结节灶，考虑结节性硬化可能。胸部平扫CT：左肺下叶斜裂旁磨玻璃小结节，建议随访。肝胆脾胰双肾输尿管B超：右肾囊肿，建议穿刺硬化治疗。心脏彩超正常。脑电图：未见异常。三大常规、生化、抗核抗体、抗中性粒细胞抗体等基本正常。

3 讨论

TSC为遗传病，是由TSC1或者TSC2基因突变所引起的常染色体显性遗传疾病［1］。一般可累计全身的多个脏器，属于神经皮肤综合症的一种。TSC1及TSC2突变分别会引起结节蛋白和错构瘤蛋白功能的异常，以至影响其细胞分化调节的功能，进而导致外、中、内三个胚层细胞生长、分化异常［2］。

根据所受累部位的不同有不同的表现。典型的表现为面部皮脂腺瘤、癫痫发作、智能的减退，即所谓的“三联征”。依据国际标准TSC的确诊目前需符合2个主要的特征，或者1个主要的特征加上2个次要的特征者即可确诊；具备1个主要的特征，或者1个主要的特征加上1个次要的特征，或者 2个（或以上）次要的特征为疑似病例［3］。主要特征如下：面部血管纤维瘤或者前额斑块；色素脱失斑（≥3）；非外伤性指（趾）甲或甲周纤维瘤；鲨革样皮疹（结缔组织痣）；皮质结节；多发性视网膜错构瘤结节；单个或多发的心脏横纹肌瘤；室管膜下结节；室管膜下巨细胞星形细胞瘤；肾血管平滑肌瘤；肺淋巴管性肌瘤病。次要特征为：多发性、随机分布的牙釉质凹陷；骨囊肿（放射学已证实）；错构瘤性直肠息肉（组织学已证实）；脑白质放射状移行束（放射学已证实）；视网膜色素缺失斑；多发性肾囊肿（组织学已证实）；Confetti皮损；牙龈纤维瘤；非肾性错构瘤（组织学证实）。根据本文提示该患者查体可见面部皮脂腺瘤，身体见多处色素减退斑，影像学检查可见多发皮质结节，腹部B超可见肾囊肿，具有3个主要特征及1个次要特征，符合TSC的诊断标准。

根据临床相关研究报道，大部分的TSC患者普遍以难治性癫痫为主要临床表现［4］。该患者存在多种发作类型，且随年龄增长，发作类型有所变化。其祖父存在癫痫病史，具体情况不详。皮肤的临床表现存在不同，大多数是以鼻颊部的皮脂腺瘤为主要表现，此为该病的典型表现，其次为色素脱失斑、甲床下纤维瘤，存在≥3个皮肤色素脱失斑和甲床下纤维瘤是本病最具有特征的皮损。该患者存在多处色素脱失斑、面部皮脂腺瘤，符合上诉描述。且其母亲有面部多发皮脂腺瘤。该患者头颅CT示双侧侧脑室旁多发钙化灶，头颅MRI示左侧额顶叶、右侧侧脑室额角内结节灶，考虑结节性硬化可能。符合TSC影像学典型改变。且根据其祖父及母亲病史，考虑常染色显性遗传遗传，该患者未行基因检测。

结合本例患者辅助检查不难发现，CT发现钙化极为敏感，可以得出CT及MRI检查为TSC脑部病理损害的最为准确而且有效的辅助检查方法，MRI对检查皮质结节也非常有帮助，T2加权像上可以表现为高信号。个人认为只要提高对此病的充分认识，并且结合相关的辅助检查，即可确诊。但有癫痫表现的患者需与原发或继发性癫痫相鉴别。皮肤上有色素脱失斑的需要和下列疾病鉴别，如白癜风、色素缺失痣部分白斑病等疾病。影像学上的特征性表现需要与脑囊虫病［5］鉴别。脑结核球钙化的患者绝大多数均有肺结核的病史。甲状腺功能减低患者的CT上虽表现非常相似，但是其血生化可以提示血钙的偏低，可有低血钙所致的低钙抽搐的临床表现。

［1］ Von Ranke FM, Zanetti G, E Silva JL,et al．Tuberous sclerosis complex: state-of-the-art review with a focus on pulmonary involvement．Lung,2015,193(5):619-627．

［2］ Gai Z, Chu W, Deng W,et al．Structure of the TBC1D7-TSC1 complex reveals that TBC1D7 stabilizes dimerization of the TSC1 C-terminal coiled coil region．J Mol Cell Biol, 2016．

［3］ Dodd KM, Dunlop EA．Tuberous sclerosis-A model for tumour growth．Semin Cell Dev Biol, 2016,52:3-11．

［4］ 贾建平,陈生弟,主编．神经病学．北京:人民卫生出版社,2013．

［5］ Li YX, Xiang JY, Li J,et al． CT findings of tuberous sclerosis associated with hepatic and renal angiomyolipomas．Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao,2013,35(2):136-139．

323000 浙江省丽水市水阁卫生院（汤陈梦甜）

323000 浙江省丽水市中心医院（卢晔芬）